案例呈现

李××，男，69 岁，教授。2天前晚上洗澡后突感畏寒、发热，测体温38℃，无流涕、鼻塞，无咳嗽，亦无其他不适，到医院确诊为“感冒”，给予青霉素静脉点滴和感冒中成药口服治疗，无明显好转，仍发热，最高体温达39℃，伴全身关节酸痛，食欲下降，尿少、尿黄，治疗3天后，患者突然出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。为此进一步住院治疗，住院后经医生全面检查，发现老人除感冒症状突然加重外，同时诊断有高血压病13年，前列腺增生，腰椎退行性变、慢性支气管炎。

知识准备

老年人由于生理功能的减退，机体的抗病能力和对疾病的反应性也会出现不同程度的降低，因此老年人的疾病谱与中青年不同，即使患同一种疾病，老年人和中青年的临床表现也不尽相同。

一、临床症状及体征不典型

老年人由于神经系统和免疫系统发生退行性改变，代偿能力差，感觉、体温、呼吸、咳嗽、呕吐等神经中枢的反应性降低，使一些老年疾病的临床症状极不典型。如急性心肌梗死时老年人可无典型的心前区疼痛，可仅表现为心律失常、心力衰竭，甚至只有一般性的衰弱或意识障碍，或表现为上腹不适、恶心等消化道症状，或表现为肩痛、牙痛等，无痛性急性心肌梗死也显然较年轻人多，特别是伴有糖尿病者有更多的无痛心肌梗死，故容易延误诊断而丧失最佳的治疗时机。老年人肺炎的临床症状和体征均不明显，其临床表现多种多样，甚至缺乏呼吸道症状，更缺乏典型的肺炎症状，因此有人称其为“无呼吸道症状的肺炎”，常无发热或寒战，可表现为食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛等消化系统的症状，也可能一开始就出现表情淡漠、嗜睡、躁动不安甚至昏迷等神经精神系统的症状，还可能出现心慌、气短、心率失常、休克等心血管病的症状；另外尿频、尿失禁、尿潴留、脱水等症状亦常见。因此诊治老年患者时，必须全面的检查，仔细的观察，以免漏诊误诊，延误治疗的最佳时机。

二、多病共存

老年人的器官组织结构和功能先后发生变化，故往往有多种疾病同时存在。老年人患多种疾病可能是青中年疾病的延续和逐渐累加，也可能是老年期的新发病。多病共存的表现形式可以是同一器官的多种病变，以心脏为例，冠状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、传导系统或瓣膜的退行性病变可同时存在；也可以是多系统疾病同时存在，如不少老年人患高血压病、冠心病，还同时患糖尿病、慢性支气管炎或伴肾功能减退等。20世纪90年代北京医院统计80～89岁的住院患者平均患9.7种疾病，90岁以上患者平均患11.1种疾病，没有一例患者仅患一种疾病，提示老年人患病的种类随年龄增加而增加。老年人的多病性在感染、创伤或出血诱发之下，很容易发生多脏器功能衰竭，给治疗带来一定困难，在治疗老年疾病时必须全面了解和掌握患者的全部病史，抓住主要矛盾，权衡利弊缓急，多专业医师参与诊断，制订个体化、多学科的综合治疗方案，多学科团队参与康复和护理。

三、病情重，变化快

老年人对疾病的反应差，临床表现不典型，当出现明显的症状或体征时，往往病情严重或迅速趋于恶化。由于组织器官的储备能力和代偿能力差，在急性病或慢性病急性发作时，容易出现各种危象和脏器功能衰竭等。如老年人的消化性溃疡，平时无明显胃肠道症状，直至发生消化道大出血时才就诊，发现时已并发出血性休克和肾衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心率失常甚至猝死。因此诊治老年患者时应对诊断及治疗问题进行全面考虑，高度重视并严密监护，千万不能掉以轻心。

四、易发生意识障碍

老年人不论患何种疾病，都易发生意识障碍，这与老年人患有脑血管硬化，脑供血不足，加之各器官功能减退有关。当老年人发生感染、发热、脱水、心率失常等，容易出现嗜睡、谵妄、神志不清、甚至昏迷等症状，一旦原发疾病得到控制，意识障碍也会消失。意识障碍的出现给诊断和治疗带来很多困难，此外在分析老年人意识障碍时，必须排除医源性因素，如服用安眠药、抗抑郁药物所致，要及时进行鉴别，明确诊断，以免延误治疗。

五、并发症多

老年患者尤其是高龄老人患病后常可发生多种并发症，这是老年病的最大特点。

1.水、电解质和酸碱平衡紊乱。老年人的脏器呈萎缩状态，细胞外液明显减少，细胞内液绝对量减少，而且在体液中所占比重亦明显降低。同时老年人的内环境稳定性差，代偿能力减退，稍有诱因就可导致水电解质紊乱。另外，老年人口渴中枢的敏感性降低，因此饮水量不多，即使体内缺水也无口渴感，容易发生脱水，水分的丧失必定伴有电解质的紊乱，同时常有酸碱平衡失调，其发生率高且进展迅速。由于老年人口渴感觉不灵敏，在照顾他们时更应注意舌的干燥与否、皮肤弹性以及有无少尿或体重减轻。老年人的肾处理钾的能力减低，如有腹泻或呕吐容易产生低血钾，如因便秘使用泻药或需利尿而使用利尿剂时，必须小心防治失钾；而肾功能减退伴有感染时，又容易发生高血钾。

2.多脏器功能衰竭。由于老年人的脏器储备功能低下，免疫力减退，适应能力减弱，机体的自稳性差，在没有意外打击的情况下，尚可保持平衡，进行正常活动；但在疾病或应激状态下如感染、创伤、出血时，很容易发生功能不全或衰竭现象，其中以心、肺、肾和脑的功能较易受影响。感染诱因中以跌倒、大面积烫伤、手术为主要因素；出血诱因以上消化道大出血为多见。老年人一旦发生多脏器功能衰竭，其病死率除与年龄有关外，还与受累器官的数目多少相关，受累3个器官的老年患者的病死率为57.1%，受累4个及4个以上者几乎百分之百死亡。

3.感染。由于老年人的免疫功能减退，在慢性疾病的基础上容易并发呼吸道、胆道及泌尿系统的感染。感染的高危因素包括高龄、瘫痪、肿瘤、长期卧床，应用化疗药及抗生素者更易发生多种病原体感染，包括真菌感染。感染既是老年人常见的并发症又是其重要的死因，故要高度重视老年人并发感染的防治，以防发展为败血症及多脏器功能衰竭。

4.血栓和栓塞。老年人常因各种疾病或手术长期卧床，易发生深静脉栓塞和肺栓塞，严重者可致猝死。这与老年人的肌肉萎缩、血流缓慢及老年人血液黏稠度增高有关。故应注意卧床老年人的主动及被动的肢体活动及翻身。

六、病程长，康复慢

老年人全身反应迟缓，发病较隐匿，症状不典型。往往经过一个较长的演变过程，症状和体征才会出现。且容易并发感染，水电解质紊乱及多脏器功能衰竭等并发症。故老年人发生急性病变后，受损组织的修复及器官功能的恢复过程较年轻人缓慢。例如：当老年人发生急性心肌梗死后，由于心血管基础情况较差，心梗后功能恢复常不理想，泵衰竭较多见，中远期预后较差。恢复期卧床时间大多较长，卧床本身可能带来一系列问题，如情绪不佳、消化不良、食欲减退、排便困难、排痰不畅及肺炎、褥疮、静脉血栓形成和肺栓塞，甚至成为猝死的诱因等。正因为病程长，康复慢，并发症多，老年人及其家属容易对疾病康复失去信心，产生悲观消极情绪，因此医务人员要耐心，对预期目标切勿操之过急，以免短期内达不到明显效果而动摇；同时应鼓励患者和家属树立信心，做好有关宣传教育和说服解释，使患者和家属积极参与配合治疗。

七、药物不良反应多

老年人因肝、肾功能减退导致药物代谢与排泄降低，药物在体内代谢速度缓慢，使药物在机体内的半衰期延长，长期使用易引起蓄积中毒；同时，老年人对药物的耐受性和敏感性与中青年不同，加之多药合用等原因，老年人用药容易发生不良反应，甚至危及生命。年龄越大，应用药物种类越多，药物不良反应的发生率越高。所以老年人用药剂量宜小，如洋地黄只需青壮年的1/2或2/3量；对肝、肾功能有影响的药物需慎用，可用可不用的药物最好不用，以免造成不良后果。老年人一旦发生药物不良反应，其程度往往较成年人严重。药物不良反应常发生在体型瘦小，患有心衰、肝肾功能损害和糖尿病等疾病的老年人。药物不良反应多见于应用中枢神经系统药物、心血管系统药物、降糖药、非甾体类抗炎药、糖皮质激素及抗生素等药物。不同的药物引起的不良反应各不相同，但临**以神经精神症、消化道症状、低血压等表现最为多见。

八、对治疗的反应不同

一方面伴随增龄，机体内环境的稳定性降低，表现为代谢水平下降，耐受能力降低和个体间的差异扩大，药物易在体内积蓄、治疗量与中毒量更加接近，应用于一个老年患者毫无反应的剂量，对另一个老年患者可能会发生猝死的副作用，故更应强调治疗剂量的个体化；另一方面，同样的一种治疗药物，在年轻人与老年人之间反应不同，疗效不同，副反应也不同。

课堂互动

根据案例呈现进行讨论：1.如果你是这位老人的子女，你该怎样认识和评价老人的疾病？2.如果老人痊愈出院，回到养老机构，作为养老院的工作人员，你该如何照顾这位老人？

拓展阅读

缩唇呼吸有助改善肺功能

以缩唇呼气代替慢性阻塞性肺气肿患者呼气呻吟，可通过增加气道阻力来避免外周小气道提前塌陷闭合，有利于肺泡内气体排出，有助于下一次吸气时吸入更多的新鲜空气，在增加气量和增加肺泡换气的同时，使二氧化碳排出增多，缓解病情改善肺功能。由于患者患病时间较长、体质较差，在进行缩唇呼吸操锻炼的时候，需掌握要领，坚持正确规范训练。

患者取端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨”状。吸气时让气体从鼻孔进入，这样吸入肺部的空气经鼻腔黏膜的吸附、过滤、湿润、加温可以减少对咽喉、气道的刺激，并有防止感染的作用。每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为1∶2。按照以上方法每天练习3～4次，每次15～30分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。

因为吹口哨状呼气能使呼吸道保持通畅，防止过多气体潴留在肺内，从而提高呼吸效率。如果缩唇呼气时能配合轻度弯腰收腹的动作，这样更有利于膈肌抬高，呼出更多的气体。

图5-2-1

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