治疗者：吴怡娜

督 导：张日昇

本个案的治疗者吴怡娜为笔者的硕士研究生。本案例是从她的学位论文《自闭症儿童的家庭教养方式与箱庭治疗》中整理来的。来访者TT、TT的母亲和治疗者在一间治疗室里共同度过了整整一年的治疗时间。这三个人成为这一治疗过程中一个都不能少的因素，各自发挥着无可替代的作用。自闭症只是孤独了一个孩子的心，却是一家人真真切切的痛和爱的交织。尤其是对无法正常入托入学的重度自闭症儿童来说，对他们的教养往往会改变一个跟他们关系最密切的人的命运。有相当一部分家长作为自闭症儿童的主要教养者，常常会远离社会，放弃工作，与孩子各处奔走寻求治疗，更有为此而创立自闭症治疗机构的。TT就是这样跟随母亲来到笔者所在大学的治疗中心的。正是在了解和研究了这样的教养特点之后，治疗方案将TT的主要教养人，即TT的母亲，纳入治疗的过程。这样的尝试不仅让重度自闭的TT受益，也让作为主要教养人的母亲受益，让全家人受益。不得不说，这是箱庭疗法作为儿童心理治疗方法的又一魅力所在。

一、个案介绍

TT，女，5岁4个月，2岁半时被确诊为重度自闭症，因症状严重而无法适应幼儿园生活，一直由母亲承担其主要教养任务。第一次在箱庭治疗室见到TT时，她完全不能与人交流，既没有主动语言，也不会应答，喉咙里常常发出类似小动物的嚎叫；可以记忆一点点音乐旋律，偶尔可以含糊地唱出一两个歌词，语音语调严重异常；对他人没有情感表达，即便对母亲也是一样，不会表现出依赖或亲近，回避目光交流；注意范围狭窄，持续性差，转移频繁；多动，一刻都不停歇，登高，不知道危险；极端情绪明显，需求的满足稍有延迟就会爆发极端情绪，伴有自伤行为，如咬自己的手、拉扯自己的头发；触觉敏感，防御过度，不能忍受衣服上沾水后一点点的湿度，也无法忍受皮肤沾上东西的感觉，这常常引发极端情绪爆发，吼叫厮打，持续时间长，难以安慰；刻板行为明显，喜欢一动不动地看钟表指针的转动，看沙子不停从指缝间流下；挑食，只吃固定颜色的几种食物，对食物的气味很敏感。

TT的妈妈作为她的主要教养者，在治疗者的指导下参与了整个箱庭治疗过程。来访时，TT的妈妈29岁，生育TT之前有一次流产史，初中文化程度。生育前主要从事油漆销售工作，生育后辞职。TT被诊断后，TT的妈妈一直在家看孩子，即便只是从安全角度考虑，TT也一刻都不能离开人的照看。曾经因为几分钟没在妈妈的视线范围之内，TT就冲出院子，在马路上疯跑，被路过的摩托车撞伤，导致右臂骨折。只要不是在室内门窗紧闭，妈妈永远都会攥着TT的手，一刻都不放松。在为TT寻找可能接受她的幼儿园时，TT的妈妈从老师那里听说箱庭疗法，考虑到空间、时间和经济条件均允许，主动联系治疗者所在的研究中心，之前没有接受过其他针对自闭症的治疗方法。这位年轻的妈妈在面对重度自闭的TT不停出现的各种状况时的冷静让治疗者有些意外。在第一次的会谈中，她这样描述自己的内心感受：绝望，一家人像生活在一个无底的黑洞之中，不知道将来怎么办。

二、治疗过程

TT的箱庭治疗历时一年，共完成了60次，维持着一周一到两次的治疗频率，会根据TT的身体状况、当期的表现予以调整。治疗阶段的划分是在治疗完成之后，治疗者为方便分析研究整个治疗过程而设定的。事实上，在治疗实施期间，完全没有必要考虑这个问题。

阶段的划分主要根据TT在不同治疗阶段中的情感反应。妈妈作为一个重要的治疗因素，在治疗者的指导下参与箱庭过程。一方面，是TT在箱庭治疗中情感发展的需要；另一方面，治疗者认为，要把一些重要的、与教养原则相一致的治疗原则，通过不同的方式传递给妈妈，好让TT在结束治疗之后能够维持相同的教养准则，以巩固治疗的效果。各阶段的划分反映了TT对治疗情境中的情感因素的不同反应，是随着箱庭游戏治疗进程的推进而发生变化的。

治疗者在这里详细记录初期的箱庭治疗，为读者在初期治疗应关注的重点提供参考，因为这是与自闭症儿童确立治疗关系，以期达到后续治疗效果最为重要的阶段，以后各阶段则着重于描述该阶段的特点和TT的变化。

（一）阶段一：情感漠视阶段（某年7月7日—8月9日）

图3-13 TT摆放的桌面

在本阶段包含了最初的9次箱庭游戏治疗过程（第9次治疗未列出）。以下举例说明这一阶段的箱庭游戏的治疗特点、TT的治疗行为表现等主要内容。

1.第1次治疗（7月12日）

由于是第一次治疗，对TT来说，她面对的是新的环境。治疗者在治疗开始时还不了解在这一新的环境下TT的行为表现，所以让妈妈在治疗室静静地陪伴，其目的有两个：其一，帮助应对TT在新环境可能出现的突发事件；其二，方便治疗师随时了解TT行为的意义。

TT在进入治疗情境之后就注意到了玩具架上陈列的大量玩具，并将注意力持续放在玩具上，但这种关注与一般儿童玩玩具的过程有很大差异：TT快速地注意到玩具架上的某一个玩具，拿在手里看，放回或拿来放在治疗室内的某个平面上（一个空沙箱、治疗用沙箱、两张桌子）。拿什么玩具、放在哪里看起来完全是随机的，没有目的性。不停地拿、不停地放，对玩具的功能性（这些玩具代表什么、可以用来干什么）没有任何反应，但对某些玩具的另一些特征有反应，如图3-13中白色椭圆区域里的玩具，TT把它们放在一起，似乎注意到了这些玩具的非功能性特征，如娃娃是一样的，房子的高度是相似的（纸片玩具都很大）。在半小时里，TT接触的玩具比照片中记录的要多很多，以至于治疗者很难用笔逐一记录。

如果TT希望得到在玩具架较高位置的玩具，她会用双眼直勾勾地盯着玩具，随手抓住什么东西，踩在椅子的扶手上，不顾一切地攀爬玩具架，丝毫注意不到危险，也不会对达到目的的手段做出选择，只要拿到就好。即使治疗者处于治疗环境的核心区域，TT只有在希望达到某种目的时才能觉察治疗者的存在，会抓住治疗者的手够取高处的玩具，踩在治疗者的腿上往上爬，除此之外没有任何互动，就如同治疗者跟周围的环境一样，没有什么区别。整个过程当中没有语言，很少意识到治疗者的存在，对母亲的存在也漠不关心。治疗者在游戏过程中有这样的感觉：治疗者本人不能被TT作为环境当中的一个与其他事物不同的对象区别开来，或者说人在这个环境中的存在对她来说没有特殊的意义，她意识不到这是人或人意味着什么。这一特点反映了患重度自闭症的TT社会情感缺失的程度。

尽管治疗用的沙箱在空间距离上离TT最近，放玩具也最为方便，但TT极少将玩具放在沙子上，即使偶尔放一两个也不用手接触沙子，她似乎不喜欢沙子，沙箱看起来又不像她熟悉的桌子，所以她宁可跑远路放在其他的桌子上，也不会放在沙箱里。

TT在注意力分配和稳定性方面也都存在障碍，每次只能关注一个很小的点，会迅速地从这个点转移到下一个点，之前注意的东西似乎不会在记忆中留下任何痕迹。TT的肢体动作缺乏连贯性，她在治疗室中一会儿冲向这里，一会儿又冲向那里。没有言语但不安静，会发出很多怪异的语音语调和一些能够辨识的流行音乐的曲调，感觉像自娱自乐。

2.第2次治疗（7月14日）

由于已经基本了解了治疗情境中TT的行为表现，这一次治疗者同TT单独相处，目的是使TT学习逐步从环境因素中分辨出治疗者，并尝试建立治疗关系。这一任务始终贯穿在第一阶段的治疗中。TT完全没有意识到妈妈不在身边。与治疗者单独相处时，其行为方式与第1次没有明显区别。

为了让TT注意到沙箱，治疗者在游戏开始前移走了在沙箱旁边的桌子，但这没有起作用，她会大老远地跑到另外一张桌子前面放上玩具。沙箱只是众多玩具中的一种，没有被当作玩具的载体。这一次，她偶尔会跑到沙箱面前用一根手指轻轻地画一条线，又迅速地把手指抽出来，在衣服上蹭来蹭去。TT仍然选择一次一次将玩具放在远处的桌上。很多时候，TT玩玩具不是因为它是娃娃，而是因为它们“一样”或“相似”。

这一次治疗者对引导TT识别沙箱做了尝试：在TT面对治疗者的时候，将她原先放在桌子上的玩具拿到沙箱里来。这似乎有一点点作用，TT也拿了一两件玩具放在沙箱里，但很快就忘记了。治疗者对沙子的操作引起了TT的兴趣。治疗者将沙子捧起来，让沙子从指缝间流下，TT让流动的沙子滑过自己的小手，体会沙子划过皮肤的感觉，没有阻抗。

图3-14记录了游戏结束时的场景。沙箱中的玩具多数是治疗者为引导TT的游戏进程而从桌子上放在沙箱里的，桌上留下了TT选择的“一样的”玩具。似乎是出于喜爱，TT会把鼻子凑过去闻它们，在几厘米远的地方一边看着一边摩挲着并露出愉快的表情。

3.第3次治疗（7月19日）

TT从玩具架上拿下来的玩具少了，每个玩具可以多玩一会了，说明注意有所集中，持续性有所增加。此时看起来，拿玩具是为了“玩”，而不是像先前那样为了“拿”。多数时间里，若没有哼调调，TT口里发出的声音也是可以接受的，可以被描述为在正常范围以内，怪异的“喉头音”（自命名，听起来像动物的吼叫）明显地减少，但治疗者并不能肯定TT在语言方面发生了质的变化。

4.第4次治疗（7月26日）

今天从开始游戏到离开房间，TT让治疗者知道她是专门来做箱庭游戏的，而不是像先前那样是为了从玩具架上拿玩具的，或是来把房间里的每样东西看一遍。在60分钟的治疗中，有40分钟她几乎是完全蹲在沙箱前用玩具或用手来玩沙子的，这在以前的治疗中是没有出现过的。

5.第5次治疗（7月29日）

治疗者能够用玩沙子的方法，将TT分散的注意力较为容易地重新回到沙箱。TT整个人较先前沉静，情绪平稳，不像过去那样“兴奋得像一只丛林中的雏兽”，到处乱撞，所有的行为都没有主题和明确的目的，让人看起来不知道她想干什么，下一步会干什么。

6.第6次治疗（7月31日）

今天看来，她几乎很少从沙箱里将注意力转移出来，即使偶尔的分散也会主动地回归，人显得沉寂很多，动作变得舒缓。

7.第7次和第8次治疗

治疗中也存在反复。在第7次和第8次的治疗中，TT由于进入箱庭治疗室之前无故大发脾气，显然在治疗中得到了暂时的缓解，但还是影响到了治疗的进行。

在这一治疗阶段，TT的行为状态有了很大的变化：TT与治疗者的关系有所发展，能够在环境中注意到治疗者和沙箱似乎具有与其他物体不一样的意义和作用。

语音语调发生的变化是治疗者没有想到的，尽管还极少出现有意义的词语，但TT的异常吼叫大为减少，发声接近人的语音语调。治疗者分析认为，这可能是因为箱庭治疗为TT淤阻的心理能量进行了疏导，由情绪好转引起的。之前怪异的发声可能是对找不到出口的能量和被压抑的情绪的发泄。当情绪被疏导，这种“喉头音”自然减少，趋向正常。

图3-14 TT游戏结束时的场景

妈妈在第一次箱庭游戏之后，一直没有出现在治疗环境中。在本阶段后期的三次治疗过程中，TT出现了寻找母亲的行为。这种寻找显得急躁冲动，不能立刻找到母亲就会发脾气、哭闹，哭闹时身体僵硬，难以劝说安慰，找到母亲后这种情绪仍会持续好一段时间，难以安抚。

（二）阶段二：情感的接纳与抗拒阶段（某年9月3日—次年1月13日）

本阶段包含了第10次到第38次的箱庭游戏治疗过程。经过上一阶段的治疗，TT能在治疗者的陪伴下独自游戏，跟治疗者建立了比较稳定的关系。到后期，TT出现了寻找母亲的行为，她好像忽然间意识到“妈妈没在身边”这件事。这让治疗者想到，让母亲以某种方式参与治疗过程可能有助于自闭症儿童的情感发展。因此，在治疗的第二阶段，前20次基本上母亲会出现在治疗情境当中，但并不参与游戏治疗的过程，只是静静地坐在箱庭室内，这样的方式被TT接纳。TT会在游戏过程中转向母亲，主动发起跟妈妈的互动。治疗者逐渐观察到依恋行为的出现，如在母亲怀里撒娇、接受母亲的亲吻并亲吻母亲等。之后，她会回到游戏中来。

根据治疗者的观察，这种关系较为稳固之后，治疗者尝试在治疗时让妈妈不出现在治疗室中，而是治疗者与TT单独相处，但受到了TT的强烈阻抗。激烈的情绪反应一度影响到治疗的进行。在治疗者看来，TT这种对情感分离的阻抗是其情感发展的表现。正是因为已经和母亲建立起一定程度的情感联系，她才会反对“妈妈不在”这样的情况发生，并且这种情况开始在生活中出现。本阶段中，箱庭制作过程和作品也表现出新的发展特征。

第一，对事物功能的认识和事物关系的理解开始出现在箱庭游戏过程当中。对事物功能的认识是指理解什么东西可以用来做什么。对事物关系的认识是指在游戏过程中除了以相似性为玩具组合的标准，还出现了对玩具关系的新理解。例如，在第11次箱庭游戏中，在一对青蛙的旁边她花了很大力气将花种在上面；在第17次游戏中，两个踢足球的孩子的姿势看起来是很不同的，但TT将他们放在一起，TT似乎理解了他们都是在做同样的运动。这样的行为让治疗者认识到，TT开始认识自己行为的意义，她的游戏行为开始具有意义性。

第二，日常生活的情境开始在箱庭游戏中有所表现。例如，在第16次治疗中，治疗者将房子、汽车、树木和花朵等放在一起，创设出生活的场景，尽管没有办法用语言表达，反应的方式仍很刻板，但将这些玩具放在一起已经完全突破了相似性的标准，显得生动、有情节；在第36次治疗中，TT已经可以将花朵熟练地种在沙子中。一次TT在游戏结束之前突然返回玩具架，将“生日快乐” 的标识插在泥土中，治疗者一时没有明白TT的意思。那个时候正是春天刚来的季节。母亲说，她们在来的路上看到了很多花都开了，而昨天她刚过完生日。

第三，在本阶段中，沙和水的使用对TT触觉防御过度产生了良好的效果。

第四，本阶段的另外一项重要任务是对TT在箱庭治疗过程当中出现的刻板行为进行治疗。

最后两点会结合治疗全程的情况，在治疗过程分析中进行详细说明。

（三）阶段三：调整适应阶段（次年2月24日—5月21日）

本阶段包含了第39次到第45次的箱庭治疗过程。在这一阶段，TT各方面能力的发展相对平稳。如果说阶段二是一个巨大的飞跃期，那么阶段三就像是一个治疗成果的稳定期或巩固期。语言能力继续发展，新的词语、短语、句子出现。几乎每次来，妈妈都会说出一两个TT新学的词语，这让一家人非常高兴。相比以前，TT更容易模仿别人说话，即便只是重复性语言，让她开口已经不像以前那么困难了，很多时候，只要给她做出示范就好。她在克服刻板行为和感知觉防御过度现象方面持续发展。

TT的进步仍不足以让她完成一个结构性的箱庭作品，在多数治疗中还是箱庭游戏和地板游戏的结合，不同的是使用沙子和沙箱已经显得得心应手。TT的动作具有了意义的连贯性，也就是说，没有了以前“一会儿冲向这里，一会儿冲向那里”的感觉。她的动作接近了普通孩子的“游戏的样子”。

治疗者重新设定了妈妈在治疗情境中的出现方式，以解决第二阶段TT无法接受“妈妈不在”的问题，即敞开治疗室的门，妈妈在治疗室外，TT可以随时出入，这样既可以方便找到妈妈，又可以随时回到游戏。这样做的不同在于，TT在游戏过程中妈妈本人没有作为视觉线索而存在。这种设置让TT有机会学习“与妈妈保持一段距离仍然是安全的”的情感体验。最直接的效果是，TT在这段治疗之后可以和爸爸在家里开开心心地玩并愉快地迎接妈妈回家，而这在以前是完全不可能的。另外，除去情感因素，妈妈不同的出现方式也在一定程度上改变了治疗的物理环境。TT逐渐学习适应这种变化，慢慢克服在家里不能移动家具、不允许妈妈出门背不同的包等刻板行为。

第三阶段的后期，TT对治疗的情感环境和物理环境的变化已经适应得很好了。她常常玩一会儿似乎就想到了妈妈，径直跑出去，看到妈妈就在门外，会安心地回来接着玩。有时候也会拉着治疗者一起出去找妈妈。在这个阶段，TT出现了跟治疗师的目光对视，在她的脸上会看到大孩子般的社会性微笑。当她看着你的眼睛说再见的时候，那一刻治疗者的心情可以用甜蜜来形容。

（四）阶段四：积极互动阶段（次年5月24日—7月23日）

本阶段包含了第46次到第60次的箱庭治疗过程。在这一阶段，治疗者请妈妈回到治疗情境，让母亲和女儿一同参与游戏治疗。这一阶段以TT的主动游戏为主，允许妈妈在治疗情境中对TT的某些行为做出回应，允许妈妈处理治疗对象的突发事件，如跑到室外、脱衣服、攀爬等。妈妈在治疗中可以采用自己认为适宜的方法，并在必要时得到治疗者的指导。通过前两个阶段，妈妈已经在治疗者与TT的互动过程中学习到了很多的教养经验。在这个阶段，参与治疗是对这些经验进行实践和检验的过程。治疗者希望在治疗结束后，这些经验在TT的家庭教养过程中使TT继续受益。

另外，由于在这一阶段，妈妈受到治疗者更多的关注，所以妈妈有机会解决过去由教养和生活压力所带来的心理问题。妈妈在陪伴TT游戏的过程中，对内部心理状态的主动表达得到了治疗者的及时关注，治疗者也提供了必要的支持。

三、治疗过程分析

TT由于自闭程度严重，始终无法做出结构性的作品，我们不能像分析其他人的箱庭作品那样了解她内心的变化，只能通过不断地关注箱庭治疗的过程和TT自身的行为进步来了解箱庭的效果。这其实从某种程度上验证了“箱庭注重的是过程而非结果”的理论。下面我们对决定治疗效果的重要因素进行分析与讨论。

（一）治疗关系的建立

社会交往与情感障碍是自闭症儿童的典型症状。如何对情感障碍进行矫正，目前还没有有效的方法。在对TT的箱庭治疗中，治疗者作为介入游戏情境的情感因素，通过治疗关系的建立提供了这方面的经验。

一般情况下，重度自闭症儿童除了与家庭中的教养者和训练中的老师接触外，很难有机会深入与他人交往。在行为训练等教育治疗中，老师作为出现的陌生人，尽管有机会同自闭症儿童进行长期交往，但其关注的主要方面是教学任务的完成与自闭症儿童的行为控制。这一点与箱庭游戏治疗中的治疗者是有本质区别的。箱庭游戏治疗者注重治疗过程中情感场的建立，关注在治疗过程中的情感表达与交流。

治疗者与自闭症儿童之间这种治疗关系的建立又与一般的家庭成员之间的情感交往方式存在区别。一方面，这种情感关系只出现在相对固定不变的治疗室这一物理空间之中；另一方面，这种情感是稳定的，不会因为其他因素而发生改变，具有一致性。这种外部情境的一致性和感情表达的一致性的结合，使得自闭症儿童对情感的识别相对来说较为容易。用条件反射的原理来解释就是，自闭症儿童在治疗中所处的相对固定的物理情境有可能成为情感因素的条件刺激，使儿童形成条件反射，从而为情感的识别提供线索，进而逐步建立治疗关系。治疗关系的建立促进了儿童的情感发展。TT在与治疗者确立了良好的治疗关系之后，出现了对母亲的情感反应。

（二）母亲在治疗中的作用

TT的箱庭治疗过程历时一年多。母亲在治疗师的帮助下于不同阶段参与治疗。总结起来，母亲的参与方式主要有以下几种。

方式一：母亲处于治疗环境之外，TT不能在治疗空间当中看到母亲。

方式二：母亲处于治疗环境之内，但远离治疗实施区，TT可以不用中断游戏就能够找到母亲，但母亲不卷入治疗任务。TT可以在意识到或需要的时候发起针对母亲的主动行为，母亲可以有适度的应答性反应，但在治疗过程中不主动发起行为。

方式三：母亲处于治疗环境之外，但与治疗环境相通。TT要想寻找到母亲必须中断游戏离开治疗环境。她可以自己选择什么时候走出治疗室去找妈妈，什么时候回来接着游戏。

方式四：母亲处于游戏治疗环境内，接近治疗实施区，可随时参与儿童的游戏过程，也可主动发起游戏进程，处理治疗过程中的突发事件。TT、治疗者和母亲随时在需要的时候发生互动。

治疗者让母亲以不同的方式参与治疗过程，实际上是想把这一治疗过程中的情感因素作为治疗的操作因素加以利用。这当然是在治疗关系已经确立的前提下才能进行的。母亲与孩子的情感联系是天然的，因此，在针对情感障碍的治疗中，治疗者很自然地想到并利用了这一因素。在治疗的第一阶段，只有第一次需要妈妈的帮助来了解TT的情况时，妈妈出现在治疗室，其余时间妈妈都在室外。这一阶段，治疗者与TT的单独相处很好地确立了他们之间的治疗关系。这种关系的确立唤醒了TT与妈妈的情感联系，所以在第一阶段后期，TT从完全意识不到妈妈“这个人”到开始在治疗室内寻找妈妈。在治疗的第二阶段，治疗者采用第二种方式，帮助TT稳固与妈妈的这种情感联系。当治疗者发现这种联系有可能走向另一极端（一旦发现妈妈不在就大哭大闹）之后，就将妈妈的出现方式调整为第三种。这种方式通过将“妈妈”相对治疗情境边缘化，在同一时间改变了治疗的物理情境，也改变了心理情境，TT能够逐渐适应这种变化，与她跟治疗者建立起了稳定的情感联系有很大关系。通过这一阶段，TT在治疗者的陪伴下，学习“妈妈不在”的情感体验。到了整个治疗的后期，妈妈以第四种方式出现在治疗中时，已经在前期陪伴TT治疗时积累了一定的经验。她从治疗者的身上学习如何与重度自闭的TT互动，如何科学地处理TT可能出现的各种行为。用这段妈妈主动参与治疗的时间实践这些经验，帮助妈妈树立治疗结束后对TT的教养信心。不断积累的经验和TT的进步让妈妈看到了生活的希望，她说现在全家人比以前快乐多了。

（三）沙与水的作用

在治疗过程中，沙与水的应用对TT触觉防御过度现象的缓解起到了很好的治疗作用。我们可以从以下对比中发现这种变化。

在第2次箱庭游戏治疗中，她只用手指浅浅地画出痕迹，回避用手掌接触沙。由于使用了水，增加了沙子的湿度，沙子沾在手上，TT觉得很不舒服，所以她用工具玩沙。如果治疗者轻轻地将水倒入沙箱，TT会抓起干沙，将湿了的部分掩盖。在第32次治疗中，TT能够在自己将沙箱几乎全部注满水的情况下，徒手在湿沙水中玩耍。这一阶段，在日常生活中衣服一沾水就要脱掉的情况也有所缓解。在第42次治疗中，TT将双手插入沙箱底部，不停地将沙子搅拌、揉搓，没有任何不良反应。

（四）用玩具表达

用玩具表达是指TT在游戏中用玩具来表达自己的所思所想。这一点在阶段二的描述中已经进行了详细的论述。这种表达方式开辟了自闭症儿童同外界沟通的新渠道。TT用箱庭告诉治疗者“春天来了，我过了生日”的时候并没有说一个字，但让治疗者知道了她内心的喜悦。特别是那些由于自闭症状影响到正常语言交流的孩子，箱庭就像给自闭症孩子的内心打开了一扇窗，使他们有机会将最真实的自己呈现在世人面前。

没有结构性的作品，我们可以通过自闭症儿童的游戏过程，了解他们的内心和治疗的效果。如果能够做出结构性的作品，作品本身又会给我们提供大量的信息。最为关键的是，这个过程没有完成某种教学任务的压力，治疗师始终给予的是“爱、温暖、接纳、包容”的情感氛围。治疗师给予的这种氛围和自闭症儿童箱庭式的表达，会神奇地在他们的情感世界发生“化学反应”，从而带动一系列的连锁反应。

（五）治疗过程中刻板行为的控制

笔者曾被一位接触箱庭疗法不久的治疗师问到这样的问题：箱庭疗法讲求“无为而化”，强调对来访者的“陪伴”，并且不主动参与游戏的过程，那如果一个自闭症的孩子在一小时的治疗中一直在盯着一个圆圆的玩具风扇看，治疗师该怎么办？对TT的治疗也多次遇到这样的问题。

TT在一段时间里经常喜欢使用的固定玩具，看着沙从里面不停地漏下去，可以持续很长时间。为了缓解这一现象，治疗者采用了两种不同的方法。第一，人为打断游戏过程。在TT持续注意的过程中不断介入，打断她的注意过程。这种介入不是制止，而是通过治疗者的参与，逐步将TT的注意力引向别处。在这个过程中，TT或躲避，或抗拒，有可能引发激烈的情绪反应，但在持续了一段时间之后这种方法收到了效果，类似的刻板行为发生的次数少了，即使出现，持续的时间也变短了。第二，改变游戏环境。针对TT长时间使用固定玩具、做固定动作的现象，治疗者采用了增加同类玩具数量和形式的方法予以干预。治疗者找到治疗室中所有可以被用来做容器的玩具放在TT的游戏区域当中，之后还带了生活中的同类但看起来差异较大的物品作为玩具，进一步打破这种固着。例如，治疗者给TT准备各种各样的容器，好让她不只用一种方式盛沙子和倒沙子。这种方式人为地将刻板行为发生的情境丰富化，TT倒沙子的方式也变得多种多样。刻板行为的减少会在情境变丰富之后，随着治疗的持续而得到解决。

TT还有其他刻板行为。例如，由于治疗室位置相对固定，固定的往返路线使得TT一定在必经的食品出售点买了自己喜欢的食物才到治疗室或随妈妈回家。再如，TT不允许妈妈换衣服和背包，等等。这些现象都通过对行为和环境的控制得到了改善。

有时候，不断地纠正刻板行为的过程中就像是一场两个人的持久战。TT目不转睛地盯着沙子从自己紧握的小拳头里缓缓流下，流完了，抓起一把接着看。为了改变这种情况，治疗者伸手接住TT手里流下的沙，接完了，再慢慢让沙子从治疗者手里流下来。起初，只要治疗者的手出现在她的视线范围内，她就会手推、肩抵、喊叫，以打退治疗者的干扰。慢慢地TT学习治疗者的样子，照着做。再后来，她就可以和治疗者一起玩流沙子的游戏了，配合得非常默契。用这种方式，在刻板行为不断出现的过程中进行合作式干预，非但没有破坏箱庭游戏自由与受保护的空间，反而在一定程度上促进了治疗师与自闭症儿童的情感联系，控制刻板行为的同时也巩固了治疗关系。

四、总 结

经过一年的箱庭游戏治疗，在TT、妈妈和治疗者的共同努力下，TT在各方面有了很大的进步。她与父母的情感联系得到增强，有了较为正常的依恋关系，能够对他们的情感表达有所识别和回应。妈妈用语言描述了TT在生活中情感上的变化之后，总结道“TT现在跟我们可亲了”。TT在言语技能上得到了很大的发展，尽管语音语调还没有达到普通孩子的水平，但可以用简单的句子表达自己的需求。箱庭治疗期间，在妈妈的辅导下，她还学会了十以内的加减法，学会了画画和使用剪刀，这在以前是不可想象的，挑食的毛病也有了很大的缓解。自闭症评定量表测查的对应项分数也有明显下降。治疗结束时，TT已经接近入学的年龄，正常入学对她来说仍然是很大的挑战，但能够看到她的这些变化家里人非常高兴。在整个治疗过程中，妈妈和其他家庭成员的心境也发生了积极的变化，家庭氛围得到改善。

对于重度自闭症儿童的箱庭治疗者来说，治疗是漫长而艰苦的过程，相对其他类型的治疗需要加倍的耐心和毅力。在箱庭游戏治疗中，TT的哪些症状会在什么时候出现变化有时是不可预料的。因此，在治疗过程中放下期待是非常重要。对治疗者来说，陪伴重度自闭孩子的箱庭治疗也是一次艰苦而卓有成效的自我成长。