儿童罪疚情绪与外尿道施虐和肛门施虐紧密相关，这些情绪来源于幻想攻击，在施虐高峰期[123]，儿童幻想攻击母亲的身体。在早期分析中，我们了解儿童害怕“坏”母亲，这个母亲不断要求儿童归还大便和从她那里被偷走的干净小孩，因此当生活中母亲（或者保姆）要儿童保持清洁的同时，她就变成了一个“坏”人，这个“坏”人不仅要求儿童远离大便，而且在儿童的幻想中，这个人总是想要从他的身体内武力夺走这些大便。另外一个巨大的恐惧来源是内射意象，因为儿童的破坏性想象力针对的是外部客体，他总是以为身体内部有同样野蛮的破坏性攻击。

在这个阶段，把粪便比作危险、有毒、可燃烧物甚至各种攻击武器，其结果就是儿童害怕自己的排泄物变成攻击自己身体的武器。这个排泄物等于攻击工具，以及儿童的攻击幻想进一步造成儿童害怕外部和内部客体的攻击，这些焦虑的源头全部都强大无比、手段高明，我认为训练孩子“保持清洁”是造成儿童焦虑情绪的最深层次的原因。

因此，儿童表示厌恶、遵守秩序和保持清洁，这些反应的形成来自于各种不同源头的焦虑情绪，这些源头都来自早期危险情境。从肛门期的第二个阶段开始，儿童与客体的联系已经发展，我们知道，他的怜悯反应更加显著可见。而且正如我之前所强调，他对客体的满意情绪保证点没有纳入这种严厉的罪疚情绪，也没有考虑焦虑情绪与前性器阶段发展趋势的紧密联系。这种早期“保持清洁训练”给成年人的永久印象及其影响儿童终身心里发展的方式——我们一次又一次地在成年人的精神分析中看见——它们均指向儿童早期“保持清洁”的做法，以及由此导致的罪疚情绪两者之间存在紧密联系。费伦齐（Ferenzi）在《性习惯的精神分析》（1925）中委婉表示，这两者之间有更加直接的因果关系，而且存在某个超我生理前导，他把此前导称之为“括约肌道德”（sphincter morality）。了儿童自己的安全，保护他不受外在和内在的破坏，客体修复成原样也是他身体保持完整无损的必要条件[124]。

我认为兴起于早期危险情境的焦虑与强迫特征和强迫症症状紧密相关。焦虑症牵涉到多重伤害，并且与身体内部的破坏行为有关，因此焦虑症存在于儿童身体内部，需要被改善。但是，我们对自己身体或者客体身体的内部都没有明确了解，儿童不能确信他对内部伤害和攻击的恐惧是完全有根据的，他也不能确信他用强迫行为已经成功修复了内部伤害，其结果是儿童的这种不确信与强烈的焦虑结成联盟，并且加剧了焦虑程度。还有，儿童无法获知幻想造成的破坏，这导致对知识的如饥似渴的需求。儿童努力克服自己的焦虑，而焦虑的本质总是吹毛求疵，总是过多强调现实，过于追求精确等等，这种不确定性焦虑[125]引起的怀疑不仅在造成强迫性特征中发生作用，而且激发儿童太强调确切无误，太强调秩序感，太遵守规则和仪式等等。

强迫症的另外一个重要构成部分是各种原因的焦虑——它的强度和数量，属于最早期的危险情境。这些强烈而多重的焦虑以同样强烈的冲动启动防御机制，引导儿童强迫自己保持清洁或者修补破损的东西，修复被破坏的东西，这些强迫行为与各种施虐幻想和幻想的细节相对应。

除此之外，强迫性神经官能症患者还强制别人，我认为这是多重投射的结果。首先，他试图甩掉无法忍受的强制，他只能把他的客体勉强当作他的自我或者超我，这样可以替代外界的强制。在完成这个过程中，他碰巧满足了折磨和征服客体的重大施虐愿望；其次，他把内射客体的破坏和攻击的恐惧置换到外部客体上，这个恐惧唤起他控制、管理他意象的强迫症。事实上，这是永远得不到满足的强迫症，它主要是针对外部客体发生。

我的观点是，强迫症行为具备强度和多样性，它与神经官能症的严重程度，以及与焦虑症的特征和范围不相上下（发端于最早期危险情境的焦虑症）。如果这个观点正确，我们应该处于更有利的位置去理解这两者之间存在的紧密联系：偏执狂和严重神经官能症。根据亚伯拉罕的说法，偏执狂的力比多退回到这两个肛门期的早期。在我已经发现的结果的基础上，我对此作进一步的说明：在肛门施虐期的早期，如果个体早期的焦虑情境运作猛烈，个体实际上跳过了他通常在第二阶段（肛门施虐的第二阶段）才克服的初步偏执狂状态，而且强迫症的严重程度取决于偏执**扰的严重程度（偏执狂正好发生在强迫症之前）。如果他的强迫性机制不能充分克服那些干扰，他潜伏的偏执狂特征将会正式出现，不然，他就会忍受经常发作的偏执狂症。

我们知道对强迫行为的压制唤起个体焦虑，因此强迫行为事实上起到控制焦虑的目的。如果我们认为被控制的焦虑属于最早期的焦虑情境，并且儿童的恐惧达到顶点（害怕自己的身体和他的客体以不同的方式被破坏），我们将能够更好地理解许多强迫行为的深层次意义。比如，一旦我们能够更清楚地识别焦虑的本质和罪疚的本质（隐藏在肛门期的物物交换现象下面），强迫性收藏各种物品和强迫性送掉各种物品的行为都变得更好理解。

在游戏分析中，我们找到了强迫性拿取和随后归还动作的各种解释，这些动作伴随焦虑感和罪疚情绪发生，这是对之前抢夺和破坏行为表征的反应。比如，孩子们把一个盒子里的东西转移到另外一个盒子中，并且小心翼翼地摆放和保存它们，每一个动作都表现出焦虑情绪。如果孩子年纪足够大，他还会计算盒子里东西的数量。盒子里的东西杂七杂八，里面有划燃过的几根火柴棍（上面的黑焦炭已经被孩子不厌其烦地擦干净）、折纸、铅笔、砖块、几根线头等等，它们代表的都是孩子从母亲身体里取来的东西——父亲的阴茎、孩儿、粪便、尿液和母乳等等。他可能用同样的方法对待书写，把纸撕成碎片，然后小心翼翼地把它们藏起来。

我们随后通常看见，在儿童不断增加的焦虑中，他不仅象征性地把他从母亲身体内取来的东西放回去，他还强迫自己从盒子里拿出来或者放回去。可是这些根本不能让他自己满意，他不断强迫自己以各种方式补偿。他还回去的东西和他这么做的过程都使他的施虐趋势得以继续打破他的反对趋势。

我的五岁小病人约翰是一个患神经官能症的小孩，他在他的精神分析阶段发展出计数痴狂症状（counting mania）。这个症状在他这个年纪会经常出现，所以这个症状之前并没有被注意到。在小约翰的分析中，他经常在一张纸上面仔细标注玩具小人和其他的玩具（他把这些东西都放在这张纸上），标注完以后，他把它们转移到另外一张纸上。但是他不仅想确切知道这些东西之前所在之处（这样就可以把它们放在完全一样的位置），他还把它们数来数去以确保玩具的数量，也就是说一些大便、父亲的阴茎、孩子们的数量。这些都是从母亲的体内取出，而且他都要放回原处。在他做这个事情的过程中，他说我很笨，责怪我瞎说，他说：“十不能减十三，二不能减七。”孩子担心放回去的东西数量超出自己拥有东西的数量，这种焦虑是孩子的典型表现。除了其他原因，这种焦虑还可以用儿童和成年人身高的差别，以及儿童罪疚感的程度这两个原因来解释。孩子觉得他不能把自己小小身体的东西全部拿给他的妈妈（相比之下，他妈妈的身体如此高大），这种沉甸甸的罪疚感让儿童一刻不停地因为抢夺和破坏母亲或者父母双亲而备受自责，而这种罪疚感又强化了他们永远也“还不清”的想法。在他们非常小的时候，“不知道”（not knowing）的这种想法大大加深了他们的焦虑。我将在后面回到这个话题。

儿童“还回去”（giving back）的表征常常被“上盥洗间方便”的借口打断。我另外一个小病人也是一个五岁小男孩，在他的分析问诊时间，他常常要去盥洗间方便，有时候多达四五次，当他返回的时候，他口头已经数到很大的数字，他试图说服自己这个数字（自己私人物品的数量）足够还回他曾经“偷”来的东西。从这个角度来说，肛门施虐表征的聚藏私人所有物，似乎仅仅因为其行为本身带来的愉快，这个表征具备了另外一面。同样地，成年人的精神分析也向我表明，手中掌握一定的资金以备不时之需确实是渴望安全的需要，成年人通过金钱来武装自己，应对他们母亲的攻击（他们从她那里抢走东西）——虽然说母亲已经去世多年；同时，他们希望能够有朝一日归还自己从母亲那里偷来的东西，另外，他们害怕被夺去自己身体的某些部分，这种焦虑迫使他们不断积累更多金钱，如此一来，他们就做到“家中有粮，心里不慌”（reserves to fall back on）。比如，小约翰承认我的说法：他害怕不再能够归还母亲所有的大便和孩儿们（他幻想从母亲处偷来的），这种恐惧驱使他把收集的物品破坏掉，然后又去“偷窃”更多的东西。他还跟我解释为什么他不能修复他偷来的每一件物品，他说他的大便在偷来的时候就融化不见了，那个东西完全被他排泄掉，变没有了，所以，就算他想要造出更多的大便，他怎么制造都是不够的。他不知道大便是不是“足够好”，他所说的“足够好”的字面意思是他从母亲那里偷来的东西的“分量”（因此，他在此情境下“小心选择”表征“赔偿”的形状和颜色），但是，更深层的意思是“无害”[126]，没有任何毒性[127]；另外一个方面，他经常便秘是因为他需要留存大便，这样自己就不会“空空如也”。这些许许多多互相矛盾的趋势（我仅仅略举一二）在儿童身上唤起了严重的焦虑情绪。每当他的恐惧情绪上升，他就害怕不能制造恰当的物品或者给予足够分量，甚至害怕不能修复他曾经破坏的物品。儿童的主要破坏趋势全面展开，他受应急反应趋势的驱使，他会撕破、切割和烧毁他已经做好的东西，比如：他粘贴的盒子（里边装满了代表母亲的东西），或者他在一张纸上作的画（也许是城镇构图），他破坏的欲望就会变得无法遏制。同时，儿童尿尿、大便的重大施虐行为意义变得清晰可见，撕纸、剪纸和烧纸的行为与水淹物品、木灰涂抹、铅笔涂鸦等等行为交替出现，所有这些行为都起到破坏作用。水淹、涂抹意味着浸没、淹死或者投毒，湿纸揉成团代表的是有毒投掷武器，因为水代表尿，纸代表大便。这些细节清楚表明尿尿、大便施虐是儿童罪疚感的确切原因，而且，罪疚感导致的偿还冲动在强迫性神经官能症机制中找到了解释。

焦虑上升导致退回，儿童发展退回到早期阶段的防御机制，这个事实表明属于最早期发展阶段的超我，其威力无比，施加的影响是致命的。这个早期超我施加的压力增加了儿童施虐专注，伴随的结果是儿童总是强迫自己重复初始的破坏行为，他担心事情没有弄对，这种担心导致更深层次的焦虑，在幻想中被他杀死的客体会反复来找他复仇。这些焦虑将启动属于早期的防御机制（因为无法安慰或者得不到满足的客体必须被放置一边），儿童力量弱小的自我无法与这么一个充满威胁的超我达成妥协。只有在更高级的阶段，焦虑才能发展为罪疚感并且启动强迫机制的运行。我们惊奇地发现，在精神分析期间，儿童在强大的焦虑压力之下，不仅具有很多施虐幻想，而且还把处理焦虑的能力变成自己巨大的愉悦感。

如此一来，儿童的焦虑直接上升，他需要手段应对超我和客体的威胁，他对物品的渴望显得不那么重要了，他努力想把物品还回去。但是儿童的焦虑太多而且冲突很严重，他这个愿望是无法达成了，因此我们看见这个神经官能症的孩子受累于“拿走”和“归还”两难的强迫行为（这个心理因素可以被标记出来，它是所有肠道消化功能性紊乱和身体出现问题的原因之一）。相反，由于焦虑的严重程度下降，它的反应趋势也失去了强度和强迫特质，趋势的发挥变得更稳定，其效果感觉更轻柔、更具连续性，不太会受到破坏趋势的介入干扰。但是儿童自己的修复取决于客体被修复的想法越来越强烈，他的破坏趋势显然没有变成无效操作，它们失去了力量而且变得越来越具有适应超我需求的能力。强迫性神经官能症的第二个阶段——反应形成阶段，这个阶段也包含了破坏因素，这些因素现在更多明确针对超我+自我，并且无所顾忌地追寻超我和自我认可的目标。