一、概念及作用

刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院起诉时提交的文书。

二、文书制作的法律依据

《刑事诉讼法》第二百零四条规定了三种属于刑事自诉案件的情况：（1）告诉才处理的案件；（2）被害人有证据证明的轻微刑事案件；（3）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。出现这类情况后，案件的被害人及其法定代理人直接向人民法院提交的刑事自诉状是人民法院受理刑事自诉案件、追究被告人刑事责任的主要依据。

三、范本及内容结构

（一）范本

刑事自诉状

自诉人（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

被告人（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）

案由：（被告人被控告的罪名）

诉讼请求：

（具体的诉讼请求）

事实与理由：

（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据）

证据和证据来源，证人姓名和住址

（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）

此致

×××人民法院

自诉人 ×××

代书人 ×××

××××年××月××日

附：本诉状副本×份。

（二）内容结构

1.首部

主要写明自诉案件当事人的基本情况，包括自诉人与被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业、工作单位、住址等。如被告人的出生年月日不详者可写其年龄。如果自诉人已经委托了诉讼代理人，还应写明诉讼代理人的有关情况。

诉讼请求，具体写明被告人侵犯自诉人合法权益的行为性质以及在法律上所构成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事责任的具体请求。

2.正文

（1）事实与理由，着重阐述被告人犯罪行为的具体内容，包括犯罪行为发生的时间、地点、犯罪手段、情节和危害后果等，以及可以证明被告人犯罪事实的证据，并援引刑法有关规定对被告人的犯罪性质和应当承担的刑事责任加以论证，说明自诉人提起自诉的合法性。

（2）证据部分，对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。

3.尾部

主要依次写明受诉人民法院的全称、起诉人姓名、起诉时间及附项内容。

四、范文鉴赏

刑事自诉状

自诉人苏甲，女，1977年2月13日出生，汉族，天津市××县人，天津市××县××乡××村农民，住天津市××县××乡××村四组。

被告人刘甲，男，1974年3月28日出生，汉族，天津市××县人。天津市××县××厂工人，住本厂宿舍。

案由和诉讼请求：被告人犯虐待罪，请求依法惩处。

事实与理由：

自诉人与被告人于2000年结婚，婚后感情尚好，生育一男一女。2006年被告人与女徒工夏甲通奸。自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺激，患了精神分裂症（有医院证明）。被告人为了达到与自诉人离婚而与女徒工夏甲结婚的目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。2007年被告人假借为自诉人治病，在夜间使用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。由于自诉人紧咬牙关，被告人的阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果（李甲可证明）。

2008年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。因自诉人大声喊叫，并用右手将剪刀尖攥住，邻居武甲进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。但自诉人右手被被告人扎伤四处，缝合六针，至今还留有伤疤（邻居武甲、王甲均可证明）。2008年3月被告人即不负担子女生活费。7月某日突然进家把自诉人捆住送××精神病疗养院，期间将家中粮食全部拉走，自诉人出院后，无奈地带着孩子回到娘家。被告人刘甲为了达到与自诉人离婚的目的，从2006年开始，对自诉人在精神上进行折磨，在肉体上进行摧残，在经济上克扣开支，情节恶劣，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1.证人武甲，女，35岁，本村农民。证实自诉人右手被被告人扎伤四处，缝合六针的事实。

2.证人李甲，男，42岁，本村赤脚医生。证实自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等事实。

3.证人王甲，女，33岁，本村农民。证实自诉人右手被被告人扎伤四处，缝合六针的事实。

4.天津市××××医院病情证明书一份。证明自诉人患有精神分裂症。

此致

天津市××县人民法院

具状人____苏甲

代书人 ××律师事务所律师××

二〇〇九年五月十日

五、习作点评

刑事自诉状

自诉人蔡大毛，男，55【1】岁，汉族，北京人【2】，初中文化程度【3】，××市××区退休工人，住××市××区学院路20号。【4】

被告人蔡二牛（系自诉人之子），男，24岁，汉族，北京市人【5】，无业，住××市××区学院路20号。【6】

案由和诉讼请求：被告人蔡二牛犯虐待罪，请求法院依法追究其刑事责任。

事实与理由：

1998年，被告人不满16岁就与社会上的流氓混在一起，曾因侮辱妇女，被市公安局拘留6个月，释放后，仍不务正业，经常领一些不三不四的人到家酗酒赌博。尽管自诉人及家人多次劝告，其仍不以为意【7】，不仅不听母亲教育【8】，反而多次殴打母亲【9】。有一次竟把母亲的胳膊打成骨折，半年左右才愈合。其还多次辱骂、殴打两个妹妹。2005年3月开始，被告人以找对象准备结婚为由，欲将全家赶出家门，从而将家里三间房屋据为己有。从那以后，被告人视全家人为心腹大患，几乎天天打骂抚育其的【10】自诉人夫妇及两个一奶同胞【11】妹妹。被告人的母亲【12】被迫于2006年3月离家，寄住到自己的侄女家，其两个妹妹只好到同学、同事家寄住，有时甚至在屋外的院子里过夜。至此，被告人仍不断逼迫自诉人离家腾房，遭到自诉人拒绝后，竟毫无人性地将自诉人推倒，拉着自诉人的双脚，拖拉了十几米，并多次用不堪入耳的污言秽语辱骂家人。

上述事实，充分证明了被告人的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十条之规定，已构成了虐待罪，且态度恶劣，情节较重，必须追究其刑事责任。为保护自诉人及其家人的合法权益，打击社会不正之风【13】，特向贵院提起诉讼，请求依法判处。

证人姓名和住址，其他证据名称来源：

1.证人李少华提供的书面证明一份，证明被告人虐待家人，情节恶劣，情况属实。李少华住北京市房山区三里河镇小阳沟村55号。

2.自诉人之妻，两个女儿愿意到厅【14】证明被告人虐待家人情况属实。

3.北京市房山区三里河镇开具【15】的诊断书一份，证明自诉人身上伤痕为擦伤所致。

此致【16】

北京市房山区人民法院

自诉人 蔡大毛

2006年8月7日【17】

【18】

附：本自诉状副本一份。

修改意见：

【1】应写出生年月日！下同。

【2】应改为北京市人。

【3】删除“程度”。

【4】增加“智慧大厦A座1302室”。

【5】应增加“，初中文化”。

【6】增加：“智慧大厦A座1302室”。

【7】不思悔改

【8】其母劝告

【9】其母。以下同！

【10】删除！

【11】删除！

【12】其母

【13】改为“净化社会风气”。

【14】庭。

【15】医院于2006年3月出具。

【16】要空两格。

【17】年月日要用汉字数字填写，不要用阿拉伯数字。

【18】要顶格写。