**护理是对因神经性原因所致的**功能失调而实施的重要护理，是以保护肾脏和**功能，预防泌尿系统并发症为主要目的。

**护理技术包括各种**管理方法、**功能训练及电刺激等。

一、**管理方法

**管理方法包括间歇导尿术、经尿道留置导尿术、耻骨上**造瘘等。经尿道留置导尿术见《基础护理学》。这里主要讲间歇导尿术，耻骨上**造瘘。

（一）间歇导尿术

1.定义

间歇导尿术指不将导尿管留置于**内，仅在需要时插入**，排空后即拔除的技术。分为无菌性间歇导尿和清洁间歇导尿。

无菌性间歇导尿是用无菌技术实施的导尿。方法同经尿道留置导尿术。

2.清洁间歇导尿

是在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入**，规律排空尿液的方法称为清洁间歇导尿。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，**部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。

3.男性病人间歇导尿步骤

（1）用物准备

①专用间歇导尿管（成人通常用No.10-12）；②洗手液；③洗必泰消毒液（或中性肥皂及清水）；④纱布；⑤开水；⑥量杯或有刻度尿壶；⑦污物袋。

（2）操作步骤

①准备环境，保护私隐，调整充足之光线。②用流水及洗手液清洁双手并抺干。③适当体位，通常为半坐卧或坐卧，除下裤子，将两腿分开将量杯放于**。④打开导尿管胶套，往胶套内加满温开水，贴在床边。⑤ 再用一块纱布蘸满洗必泰清洁尿道口及其周围之皮肤（或用中性肥皂及清水将阴茎清洗干净）。⑥ 以左手持阴茎露出尿道口，用右手拿起导尿管用拇指及食指将导尿管轻轻插入尿道内。见有尿液流出时，再插入少许。男病人插入长度7.5～10 厘米。⑦以左手固定并压住导尿管，预防导尿管滑脱及尿液流出，取盛尿的量杯或有刻度尿壶置尿管口下，使尿液流出。⑧当尿液流停止时，可用手轻按**，确定是否仍有尿液流出。⑨如无尿液再流出时，将导尿管完全拉出。⑩ 记录自排尿量和残余尿量。

4.女性病人间歇导尿步骤

（1）用物准备：直立式的镜子，其余同男性病人。

①准备环境，保护私隐，调整充足之光线。②用流水及洗手液清洁双手并抺干。③适当体位采屈膝坐卧，如无法屈膝，则将双脚摆成菱形。除下裤子，将盛尿容器及镜子放在**的前方，如镜子会挡到视线，则可左右适当的调整。④打开导尿管胶套，往胶套内加满温开水，贴在床边。⑤ 再用一块纱布蘸满洗必泰清洁尿道口及其周围之皮肤（或用中性肥皂及清水将**清洗干净）。⑥以左手撑开阴唇，露出尿道口。用右手拿起导尿管，看着前方的镜子，对准尿道口轻轻地将导尿管插入尿道5～7厘米（必要时配合手腕向上微屈技巧，使尿管易对准尿道口）。其余步骤同男性病人。

饮水计划

由于病人的饮水量或进食量会直接影响其排排尿液的次数及容量，甚至影响肾功能等，所以正确的饮水计划至关重要。

1.**训练期间饮水量应限制在1500～2000毫升之间，并平均分配于早上6时到晚上8时之间进行，每次不超过 400毫升，入睡前3小时尽量避免饮水。可将饮水计划表放置于床边，以便于病人及家属沟通。

2.在限水的同时应特别注意病人有无出现脱水或意识不清的现象，脱水会使尿液浓缩，加重对**黏膜的刺激，导致尿频或尿急等现象。

3.交代病人尽量避免饮用茶、咖啡、酒精等利尿性饮料，同时尽量避免摄入刺激性、酸辣食物等。

4.病人口服抑制****的药物时会有口干的副作用，交代病人不要因此而大量进水，只需间断少量饮水湿润口腔即可。

5.进食或进饮后，请即时准确地记录分量，每天的进出量须保持平衡，如未能达到目标，需根据情况做出适当的调节。

拓展知识

饮水及排尿日记记录表

（二）耻骨上**造瘘

1.概念

因尿道梗阻，在耻骨上**作造瘘术，使尿液引流到体外，用以暂时性或永久性尿流改道。

2.适应证

神经源性**功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。

3.术后护理要点

（1）每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15厘米。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10厘米。

（2）观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌敷料覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌敷料外，位置低于造瘘口。

（3）保持**造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。

（4）根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次，更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25厘米。

（5）每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。

（6）每日清洗**部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。

（7）适量增加饮水量，保证饮水＞2000毫升。随时观察尿液的颜色、性质、气味。

（8）造瘘管不宜持续放尿，一般2～3小时放尿一次，以维持**的容量。

二、**功能训练

**功能训练是根据学习理论和条件反射原理，通过病人的主观意识活动或功能锻炼来改善**的储尿和排尿功能。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。

（一）行为技巧

1.习惯训练

习惯训练是基于排尿规律安排病人如厕的时间的方法。每天规定特定的排尿时间，如餐前30分钟，晨起或睡前等。鼓励病人如厕排尿，对年老体弱或无法如厕者，为其提供便器。白天每3小时一次，夜间2次，也可结合病人具体情况调整，以帮助病人建立规律性排尿习惯。

2.排尿意识训练

适用于留置导尿的病人，每次放尿前5分钟，病人卧于**，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿，强调病人利用全部感觉，开始时可由护士指导，当病人掌握正确方法后，可由病人自己训练，护士每天督促、询问训练情况。

（二）反射性排尿训练

在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上去或大腿上三分之一内侧，牵拉**或挤压**（阴茎、**）或用手刺激肛门诱发**反射性收缩，产生排尿。

（三）代偿性排尿训练

1.Crede按压法：用拳头于脐下3厘米深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱病人增加腹压帮助排尿。

2.Valsalva屏气法：病人取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排除尿液。

适应证：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。

禁忌证：括约肌反射亢进；逼尿肌括约肌失调；**出口梗阻；**-输尿管反流；颅内高压；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。

（四）肛门牵张训练

肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空**。

（五）盆底肌训练

指病人有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、**、直肠和子宫的盆地肌肉力量，以增强控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁病人。慎用于心律失常或心功能不全患者、**出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。

训练方法：

（1）病人在不收缩下肢、腹部、臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（**及肛门括约肌），每次收缩5～10秒，重复10～20次/组，每日3组。

（2）在指导病人呼吸训练时，嘱病人吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5～10秒，呼气时放松。

（3）病人可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助病人维持收缩肛门的动作（约5～10秒），如让病人想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿（想象方法）。

拓展知识

“桥式运动”就是选择性髋伸展运动，是早期**体位变换训练的重要内容之一，因姿势像“桥”而得名。具体方法是病人取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力使臀部始离床面。助者可用下述方法帮助病人完成该动作：用一只手掌放于患侧膝关节的稍上方，在向下按压膝部的同时向足前方牵拉大腿；另一只手帮助臀部抬起。随着病人的进步，助者可在逐渐减少帮助的同时，要求病人学会自己控制活动，不能让患侧膝关节伸展或向侧方倾倒。桥式运动能帮助病人增加躯干的运动，一旦病人能熟练地完成，就可以随意地抬起臀部而使其处于舒适的位置，进而减少褥疮的发生，增加够关节的控制能力，为以后的坐和站打下基础，防止以后步行时伸髋困难而引起的行走不便。急性期也可用此姿势放置使盆和更换衣服。

（4）病人坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、**、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。

（5）病人可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿、重复多次使盆底肌得到锻炼。

（六）注意事项

（1）训练前必须做好评估，以判断是否可以进行训练。

（2）训练前告知病人或其陪护训练的目的，提高病人配合的积极性。

（3）训练要以病人不疲劳为宜。

（4）训练时要密切观察病人的反应及变化，有问题要停止训练。

（5）训练过程中要定时做好动态评估和相关记录。

三、电刺激

护士可在治疗师协助下为病人进行电刺激。目前常用的电刺激有盆底肌电刺激、骶神经根电刺激等 。

知识拓展

清洁间歇自家导尿术的由来及历史

1972年，美国的Lapides教授首次提倡采用清洁间歇自家导尿术（Clean Intermittent Self-catheterization，CIC）治疗脊髓损伤等神经源性**病人，从此神经**尿道功能障碍的治疗有了根本的改变。清洁间歇自家导尿术的出现最初是为治疗一位多发硬化的女性病人。该病人既有逼尿肌反射亢进所致的急迫性尿失禁，同时存在逼尿肌排空障碍。Lapides教授采用抗胆碱能药物抑制了病人的逼尿肌反射，同时采用无菌间歇导尿。该病人不但尿控良好，也无明显感染。后来随访发现病人并未一直采用无菌导尿管，而是反复使用清洗干净的导尿管，随访结果并无明显的感染发生。该现象引起了Lapides教授的极大重视。经长期的临床研究，Lapides教授提出了CIC不易造成感染的可能机制：① **本身有抵抗细菌的能力；② 定时导尿，缓解**过度充盈和降低**压力，**壁的血运得以恢复，抗感染能力明显提高；③ 定时导尿可防止细菌繁殖到侵害**壁的程度。

CIC的普及有两个重要的临床意义，一是对那些排空障碍的病人来说解决了尿液安全排出的问题，有效地保护了肾功能，这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一；二是只有清洁间断导尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，这样病人才可能自己真正掌握和随时随地进行导尿，才能自己护理自己，才能为回归社会创造条件。