一、感知功能评定

感知功能包括感觉功能和知觉功能，所以对感知觉功能的评价应该分这两个方面。

（一）感觉功能评定

感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映。分为一般感觉和特殊感觉。

1.一般感觉

分为浅感觉、深感觉和复合感觉。

（1）浅感觉 ：包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和黏膜的感觉。

（2）深感觉：包括运动感觉、位置感觉、振动感觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。

（3）复合感觉：包括形体感觉、两点辨别感觉、定位感觉、图形感觉、重量视觉等，是皮质感觉。

2.特殊感觉

包括：视、触、听、嗅、味等，具体检查方法可同神经科检查。

（二）知觉功能评定

知觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的综合反映。常见知觉障碍有：

1.失认症评定

失认症是感觉到的物象与以往记忆的材料失去联络而变得不认识，即认识不能。它是指由于大脑局部损害所致的一种后天性认知障碍。患者面对某物，能通过其他感觉通道对它进行认识，而唯独丧失了经由某一特定的感觉通道和相应的感官认识自己所熟悉的物品、自体或视觉空间的能力。这种认识不能并非由于感觉、语言、智能、记忆等障碍所致，也不是由于患者不熟悉该物体所致，常由大脑半球特定的功能部位受损所引起。大多数失认症的表现形式是特异性的。失认症与其他大脑功能异常一样，也是有两大脑半球的不对称性。

失认症的临床表现：

（1）视觉失认症：视觉失认症是指患者不再能够通过视觉来辨认，或辨认不清楚他不久以前无任何困难就能辨认的事物，尽管患者的视力、推理能力都毫无改变。患者对熟悉的场所，他周围的事物，各种容貌甚至他的亲人，有时对颜色的鉴别都变得困难甚至不可能。

①视觉空间失认症：空间性失认症的特点是与视觉空间感知障碍有关的一种地域性解体。患者不能辨别方向。患者不懂得观察四周，不懂得用有效的注意来进行探测。患者能掌握的若干视觉迹象都是孤立的，因此不能从这些视觉迹象来重建一个地域性结构。患者常常表现为在病区走廊里迷路，进入别人的房间，甚至在他住的房间里也不能辨别方向。

②面孔失认症：面孔失认症患者常表现为看到人时不能立即认出是什么人。严重病例连自己的亲人和密友也认不出，不能区别对象是男人还是女人，在镜子里不能从几个人的面孔里辨认出自己的面孔。

③颜色失认症：颜色失认是患者得病后不再能认出他过去能很完善地识别的颜色。这一障碍很少被患者主动提出，而是通过一些特殊检查才发现此种障碍。

④内部影像加工障碍：视物变形症患者对涉及物件的大小、方向、形状、位置及物件之间的相互关系等问题发生知觉异常，知觉异常可涉及看到的全部物品或仅为物品中的某一些方面。视幻觉：视幻觉包括几何性或原始性幻觉、形象性幻觉、双重人格幻觉（又名幻觉性自见症，患者看见另一个自己）。

（2）听觉认知障碍：音乐是一种很复杂的神经心理活动。颞叶在音乐的认知及加工中具有主要作用。对旋律（曲调）及韵律的认知及演唱来说，右颞叶是必不可少的。

①失音乐症：文献中报告的各种形式的失音乐症的研究，主要是一些优势侧半球病变后出现失语症的音乐家患者。

②声音辨认障碍：声音的辨别是一个复杂的过程，由于声音模式性质的不同，因而两侧大脑半球并非同等地参与了声音的辨别过程。

（3）触觉失认症：患者的初级感觉、触觉、温度觉、痛觉及本体感觉正常，但不能通过用手触摸的方式去认识感觉到熟悉的物体。在闭眼的情况下，患者对手里所握持的物体不能辨别其形状、大小、重量、温度、质感等，甚至在皮肤上写字也不能认知。有的患者仅感到手中有物但不能定性，有的可形容物品的个别属性，但不能辨别究竟何物。触觉失认一般仅发生于与优势半球同侧的那只手，较少情况下两手同时受累。触觉失认患者如果没有命名障碍，看到物品时或听到物品固有的声音时，可辨认出该物品并呼出其名称。

（4）体象障碍：是脑损害后患者对自身空间表象的认知障碍，是一种综合的、复杂的失认症，通常是由顶叶功能受损所致，多发生在非优势侧——右顶叶病变时更为突出。

（5）常用评定方法可有：

①触觉失认检查：包括对物品的质觉、形态、实体的辨认测验。

②听觉失认检查：包括无意义声音配对、在声源匹配、音乐匹配等测验。

③视觉失认检查：包括形态辨别、辨认和挑选物品、图片辨别、涂颜色试验、相片辨认等。

④视空间失认检查：包括物品位置辨认、图形—背景测试、空间关系辨认、地形方位辨认、重叠图试验、深度和距离辨认等测验。

⑤单侧忽略评定：包括等分线段测验、划销测验、画图测验、空间表象试验、阅读试验、书写试验、ADL行为检查等。

⑥身体失认检查：身体部位识别及命名测试、手指识别及命名测试、拼图、画人像、动作模仿、左右分辨、双手操作等；而疾病失认及Gerstman综合征，主要依据临床表现及医师检查发现。

2.失用症评定

失用症即为运用障碍，是指脑损伤后大脑高级部位功能失调，表现为不存在瘫痪和深感觉障碍的情况下肢体的运用障碍，是后天习得的、随意的、有目的性的、熟练能力的运用行为障碍。患者神志清楚，对所要求完成的动作能充分地理解，却不能执行，不能完成他原先早已掌握了的、病前能完成的、有目的性的技巧动作。

临床表现：

（1）观念性失用：活动逻辑试验（沏茶活动或刷牙活动或封信封活动等）。口述动作过程、模仿检查者的动作、完成简单—复杂动作、组合动作、执行指令（不及物动作—动作转换—及物动作）。

（2）观念运动性失用：模仿运动、按口头命令动作（颜面、上肢、下肢、全身）。

（3）运动性失用：让患者完成舌部活动，上肢精细动作。

（4）结构性失用：画空心十字试验、火柴棒拼图试验：检查者用火柴拼成各种图形，让患者模仿、堆积木试验、几何图形临摹。

（5）穿衣失用：让患者给玩具娃娃穿衣。

（6）步行失用：患者迈步的动作检查。

二、认知功能评定

认知是对事物认识和知晓的过程，即知识的获得、组织和应用过程。

它是一个体现机能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。

认知功能主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。

（一）影响认知功能的因素

在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素：

1.患者的受教育程度以及语言的流利程度；

2.有无听觉和视觉的缺损，或表现为与痴呆相似的 症状，如幻觉和视觉或妄想；

3.是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激。

（二）认知功能减退的常见表现

1.注意力障碍

当进行一项工作时，不能持续注意，常是脑损伤的后遗症。比较基本的问题不能充分地注意，但对简单刺激有反应，如声音或物体；比较严重的注意问题包括不能把注意力从一件事上转移到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情上。注意力代表了基本的思维水平，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响。

2.记忆力障碍

这是脑损伤后最常见的主诉。表现为不能回忆或记住受伤后发生的事件，但对久远的事情回忆影响不大。虽然记忆力随着时间推移可逐步改善，但大多数仍有严重问题。

3.执行功能障碍

许多脑损伤病人难以选择并执行与活动有关的目标，不能组织解决问题的办法。

4.执行功能障碍

许多脑损伤病人难以选择并执行与活动有关的目标，不能组织解决问题的办法。

5.其他

包括精神活动过程整体降低。与脑损伤前相比，病人要花较长时间思考才能反应；情感淡漠，不能与他人交往；视觉处理障碍；洞察力、手眼协调、空间与距离判断困难。

（三）认知功能评定

1.注意障碍评定

（1）概念：注意不是一种独立的心理过程，它是一切心理活动的共同特性，它与意志活动周围的主动适应紧密联系，与个人的思想、情感、兴趣和既往的体验有关，注意是任何认知机能形成的基础，它是一种限制性精神活动，根据参与器官的不同，可以分为听觉注意、视觉注意等。故注意障碍总是和某些心理过程的障碍相联系着。

（2）评定目的：①观察患者在指定时间内参与活动的能力；②区别注意力不集中的原因；③指导康复训练及评定疗效。

（3）评定方法：意识障碍评定临**国际通用格拉斯哥昏迷量表进行评定，该表内容简单、评分标准确。是反映颅脑外伤损伤程度的一个可靠指标。（详见表3-11）

表3-11 格拉斯哥昏迷量

轻度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分，最低。

2.记忆障碍评定

（1）韦氏记忆测试（WMS）：项目包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验。测试目的：①判断记忆功能障碍及记忆力障碍的类型；②鉴别器质性和功能性的记忆障碍；③指导心理治疗；④判断治疗效果。（见下表韦氏记忆测量表）

（2）临床记忆测验临床记忆量表：适用于成人，测试内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆5项。测验目的：①衡量人的记忆等级水平；②鉴别不同类型的记忆障碍（如词语记忆障碍或视觉记忆障碍）；③对大脑功能一侧化提供参考数据。

（3）行为记忆量表（RBMT）：与以往临**常用的记忆量表相比有其独到之处，它设立了一些与日常生活关系密切的项目。RBMT量表中包括12个分项目：记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、即刻路径记忆、延迟路径记忆、信封、定向、日期、照片再认、即刻故事记忆、延迟故事记忆。

3.成套认知测验

神经心理测验是以心理测验的结果为脑损害的诊断提供依据。成套测验所测验的行为功能范围很广，可以代表人类的主要能力。

（1）Halstead-Reitan神经心理学成套测试（HRB）： 是在研究人脑与行为关系的基础上编制出来的，有成人（＞15岁）、儿童（9～14岁）、幼儿（5～8岁）3种测试形式。有10个分测验，分别检查优势大脑半球、失语、握力、连线、触觉操作、音乐节律、手指敲击、语言知觉、范畴和感知觉。根据5个基本的测验（范畴、触觉操作、手指敲击、音乐节律、语言知觉）的7个分数指标计算大脑的损害指数，评估大脑损害的程度。此外综合智力测验、记忆测验和人格测验结果，了解损伤是弥漫性还是局灶性，病情是稳定还是变化，以及进行定位诊断。HRB是鉴别脑—行为障碍患者的一种较可靠的心理测验工具，但是仍存在一定的局限性，如测验花时太长，结果处理和分析复杂，对上肢偏瘫的患者难以适用，因此临床使用受到限制。

（2）Loeweistein作业疗法认知评定（LOTCA）： 最先用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其他方法相比，有效果肯定、项目简单、费时少的优点，可将脑的认知功能的检查时间从约2小时缩短到30分钟，而且信度和效度检验良好。LOTCA成套检验法包括4个方面20项，4个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作；20项检查每一项得分可得4分或5分，通过评价后即可了解每个领域的认知情况，根据需要评价也可分几次进行。

（3）认知功能筛查量表：简易精神状态量表，用途广，可用于社区人群中痴呆的筛选。（详见表3-12）

（4）认知功能评定量表：可通过以下几方面进行评价主要包括意识能力、定向能力、语言能力、理解能力、结构组织能力、记忆能力、计算能力、判断能力等八个方面。

（5）注意力评定：常用注意力评定包括順背倒背、Stroop字色干扰任务测验及日常生活注意。测验方法：①数字顺序背及倒背测验是一个非常简单的测试方法，内容分为顺背和逆背。评估者按评估表中的数字，每一秒读一个数字的速度读，然后让病人重复说出来。一般成人能够顺背6～8位，倒背4～5位为正常；②Stroop字色干扰任务测验常用于评定选择注意。分三部分，第1部分是单纯颜色字的阅读；第2部分是对颜色的命名；第3部分是字与颜色的干扰测试，Stroop效应就明显地出现在第3部分；③日常注意力测验是唯一有正常参考值的注意力测验，可以评定受试者4不同类型的注意力，即选择注意、持续注意、分别注意、转移注意。该测试将日常活动作为测验项目。

表3-12 认知功能筛查量表

（6）执行功能评定：执行功能是人类推理、解决和处理问题的能力，是人类智力功能的最高水平。常用的评估方法包括画钟测验和蒙特利尔（The Montreal Cognitive Assessment，MOCA）认知评估量表。①画钟测验：在下面的空白处，请画钟表的表盘，并把数字放在正确的位置，现在徒手绘出8点20分。

评分标准：

画出闭锁的圆：

1分

将数字安置在正确的位置：　1分

包括全部12个正确的数字：　1分

将指针安置在正确的位置：　1分

该方法能够快速筛查轻度认知障碍的病人。②MOCAs：高效快速筛查老年轻度认知损害的工具。老年轻度认知损害最早出现的症状是执行功能障碍。（详见下表）本表共计30分，26分或以上为正常。若受试者受教育年限小于12年，测试结果加1分，测试时间为10分钟，得分越高认知功能越好。

表3-13 蒙特利尔认识评估量表（MOCA）

思考题

1.老年人常用执行障碍量表为什么？包括哪几个方面？

2.认知功能障碍的表现主要包括哪几方面？