本问卷由国际个体心理学家协会拟定，供了解和矫正问题儿童使用。

1.什么时候开始出现这种问题的？第一次出现这种问题的时候，他当时的处境（心理或其他的）是怎样的？

以下情境都非常重要：所处环境发生改变，开始上学，家中有新生儿降生，在学校中受挫，生病，父母离异，父母再婚，父母离世等。

2.在问题出现之前，他是否存在一些特殊的心理或生理缺陷？比如，在吃饭、穿衣、洗澡或睡觉的时候会害怕、粗心、拘束、笨拙、嫉妒、羡慕或者依赖他人等。他是否害怕独处或黑暗？是否清楚自己的性别角色？是否明白第一性特征、第二性特征或第三性特征？他怎样看待异性？他对自己的性别角色有多少了解？他是继子女、私生子女、养子女、孤儿吗？他是不是在恰当的阶段学会说话或走路？他在学说话和走路的过程中是否遇到困难？他在学习阅读、绘画、唱歌或游泳时，有没有明显的困难？他是否特别依恋自己的父亲、母亲、祖父母或者保姆？

我们有必要注意孩子是否对所处环境充满敌意，并寻找孩子自卑的根源；确定孩子是否具有以自我为中心、是否习惯于逃避困难等性格特征。

3.孩子经常制造许多麻烦吗？他最害怕什么？最害怕的人是谁？是否会在夜间哭喊？他尿床吗？他有没有支配弱小者或强壮者的倾向？他有没有强烈希望和父母一起睡觉？他的举止是否显得笨拙？他患过佝偻病吗？他的智力水平如何？他是否经常会遭人逗弄和嘲笑？他在发型、服饰等方面是否爱慕虚荣？他有没有咬指甲或挖鼻孔的习惯？他吃东西时是否表现得十分贪婪？

了解他是否敢于追求优越感，了解他的固执是否阻碍他行事的动力，这些对我们来说都极具启发意义。

4.孩子是否容易交到朋友？他对人和动物是否存有爱心、是否宽容，或是否骚扰和折磨他（它）们？他喜不喜欢收藏或贮存物品？他有没有吝啬和贪婪？他有没有领导和指挥他人的意愿？他有没有自我孤立的倾向？

这些问题可以让我们了解孩子的人际交往能力及其自信程度。

5.通过以下问题，我们可以了解孩子目前的状况。他在学校的表现怎么样？他喜欢学校吗？他上学会迟到吗？他在上学前是否情绪亢奋？他是仓促地赶到学校吗？他有没有经常遗失书本、作业和书包？他在做作业时或考试前是否紧张？他是否会忘记或者拒绝做作业？他有没有浪费时间？他懒惰吗？他是否无法集中注意力？他有没有扰乱课堂秩序？他怎样看待自己的老师？他对老师的态度是批评、傲慢还是冷漠？在学习上他是主动请求别人的帮助，还是被动地等待？他在体操或别的运动方面是否有强烈爱好？他认为自己的天赋如何，比别人低还是根本就没有天赋？他喜欢阅读吗？他喜欢读哪类书籍？

这些问题可以帮助我们了解孩子为学校生活所做的准备，帮助我们了解他面对“学校新情境”的结果及其面对困难时的态度。

6.深入了解孩子的家庭情况，家庭成员中是否有人酗酒？是否有人有犯罪倾向？是否有人身体衰弱？是否有人患有神经疾病、梅毒和癫痫病等？家庭的生活水平如何？是否有家庭成员过世？过世时孩子多大？孩子是孤儿吗？谁掌管家庭？家庭教育是否很严厉？家庭成员对孩子的态度如何，是满腹抱怨、非常挑剔还是过于溺爱？家庭是否对孩子造成了不良影响，导致其内心十分恐惧？家庭成员对孩子的监管情况如何？

从孩子的家庭情况和孩子对家庭的态度，我们可以判断家庭环境给孩子造成的影响。

7.了解孩子的出生次序：他是家里的长子、次子、幺子，是独生子还是独生女？他们之间是否存在竞争？他是否经常哭闹？他是否会恶意嘲笑别人？孩子有没有贬低他人的强烈倾向？

通过这些问题，我们可以了解孩子的性格以及孩子对他人的态度。

8.孩子有没有关于未来职业的想法？他对待婚姻的态度如何？家庭其他成员从事的职业是什么？父母的婚姻生活怎么样？

通过这些问题，我们可以判断出孩子对未来是否充满信心和勇气。

9.他最喜欢哪项游戏？他最喜欢的故事、历史人物和文学形象是什么？他会不会在别人游戏时搞破坏？他是否能冷静地思考问题？他是否爱做白日梦？

通过这些问题，我们可以看出他在生活中是否有扮演英雄角色的倾向。如果没有这种倾向，那就表明他缺乏勇气。

10.孩子最早的记忆是什么？他是否对一些诸如飞行、高处坠落、浑身不能动弹和赶不上火车的梦有很深的印象，或是经常会做诸如此类的梦？他是否还做一些令他焦虑的梦？

通过这些问题，我们可以了解他是否有孤立封闭的倾向，他在生活中是谨小慎微还是雄心壮志，他是否对特定的人或生活等有所偏爱。

11.孩子在哪些方面有缺乏信心的表现？他有没有觉得自己被忽视了？他对别人的夸奖是否有积极的回应？他有没有迷信的观念？他经常逃避困难吗？他是否尝试过许多事情但最终都是半途而废？他对未来有没有计划？他相信遗传的不良影响吗？他所处的环境是否会让他灰心丧气？他对生活的态度是否悲观？

通过这些问题，我们可以判断孩子是否缺乏自信，是否选择了错误的发展方向。

12.孩子是否喜欢恶作剧？他是否有做鬼脸、装傻充愣、任性、出洋相等坏习惯？

为了引起别人的关注，孩子可能会在这些方面会表现出些许的勇气。

13.孩子是否有言语缺陷？长相是否丑陋？足部是否畸形？是否有膝盖内弯或罗圈腿？身材是否矮小？是否特别胖或高？身材比例是否协调？眼睛或耳朵是否有生理异常？反应是否迟钝？是不是左撇子？夜里睡觉会不会打呼噜？长相是否特别好看？

孩子们往往会把自己的不足和缺陷过度放大，并因此丧失自信和勇气。即使是那些长相很好看的孩子在成长中也会经常出现问题，因为他们觉得自己不需要付出就能得到许多东西，这种孩子会失去很多能够锻炼自己应对生活的机会。

14.他会不会经常说自己能力不足，抱怨自己在学习、工作和生活方面“缺乏天赋”？他是否有过自杀的想法？他的失败和闯祸行为之间有没有时间上的联系？他有没有过于在意表面上的成功？他是卑躬屈膝、执拗顽固，还是桀骜不驯？

如果孩子有上述问题，说明他非常气馁。在孩子无法摆脱自身困境时，这些问题会更加明显。他之所以会失败，部分原因是他的努力没有得到回报，另外是他对与他接触的人欠缺了解。但无论如何，他总要满足自己对优越感的追求，所以他就把注意力放到了那些相对容易的事情上。

15.找出孩子获得成功的事例。

我们从这些成功事例中能得到重要的启示。因为孩子在成功中可能表现出真正的兴趣和方向，这种兴趣和方向可能与孩子目前的发展方向截然相反。

在实际操作中，不能以一种固定不变的或程式化的顺序提出上述问题，而应该灵活地通过谈话的方式自然而然地提问。通过上述这些问题，我们能够正确认识和把握儿童的个性。我们将会认识到，孩子的失败不是理所应当的，也能更加理解他的失败。这份问卷会暴露出孩子的许多问题，但我们在向孩子解释时，应该采取宽容、友善的态度，不要使用威慑、指责或攻击性的话语。