某女，46岁。

这是一位看了多年的老患者。

2016年来门诊找我看的时候，是因为带小孩导致睡眠不好，半夜容易醒，见风头痛，经前头痛加重，月经先期有耳鸣、鼻塞、咽部多痰、手脚冰凉等问题。

这四年中，头两年，我给她用的是温经汤（请在医生指导下使用本篇文章涉及的药物和药方）、吴茱萸汤、甘露消毒丹、乌梅丸等加减治疗，也没有连续吃药，有症状就来看，断断续续的，头痛其实已经好了很多，尤其是用了乌梅丸后。

患者以前一吹风就会头痛，现在已经没有这个问题。

患者还有鼻塞这个问题，左侧卧的时候左侧鼻塞，右侧卧的时候右侧鼻塞，这表明阳明经有湿热，吃甘露消毒丹后，鼻塞症状也好了，咽部的痰也没有了。

但患者的睡眠问题是一直没有解决，半夜还是容易醒。当时用过乌梅丸，连梅汤之类的加减治疗，每次来都能好转，但是仍然会反复。

我的治疗方法基本上就是患者有湿的时候去湿，气血不足的时候补气血，寒热错杂的时候，用连梅汤。

2017年年底，我给她开的是归脾汤加味。

中间因为我换了地方上班，患者两年没再找我。

2020年4月中旬，患者因为头痛来找我，主诉仍是月经前头痛。

我们来看一下她这次的症状。

2020年4月15日一诊。

患者经前头痛，且经行不畅，淋漓不净，伴有入睡困难，易醒，易怒，耳鸣，畏寒，又畏热，疲劳，舌淡嫩苔薄，脉紧数。

这次一开始我并没去追溯头痛的起因，因为患者这三四年来都有看头痛，之前用药也能缓解。

患者虽然月经前头痛，但如果平时劳累，头痛也是会发作，同时伴有月经不顺畅，如会出现肚子不舒服、胀坠，淋漓不尽，平时还是有入睡困难，容易醒，容易发脾气等症状，最近还出现耳鸣了。

你说她怕冷吧，她也怕热，所以这是典型的寒热错杂、气血亏虚的表现。

为什么要看患者以前的病史呢？甚至要看患者几年的病史。

就像看文章，不能断章取义，一个人的病史，不仅包括她有哪些基础问题，体质如何，是虚为主（或者湿为主，或者其他的为主的情况），还有她曾做过哪些检查，吃过哪些药，哪些药对她有效，哪些药对她无效，这些都是开方的依据。

头痛虽是在经前发作，但不能简单地理解为需要疏肝，此时如果用柴胡疏肝类的方子，可能无效，可能症状缓解之后还是会反复。

这次我用了甘麦大枣汤、酸枣仁汤和归脾汤的合方。

浮小麦15克，炙甘草6克，红枣15克，酸枣仁10克，知母3克，川芎6克，黄芪6克，当归6克，党参6克，茯苓6克，白术6克，龙眼肉6克，木香3克，远志3克。

七剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

从她四年的病史来看，我们可以知道她的大概情况，从而判断出她的经前头痛，属于气血亏虚、肝血不足，且肝阴不足。肝血不足、肝阴不足，肝阳就会虚性亢盛，沿经络上至头顶就会导致头痛。它表面上是肝阳，但实际上是虚火，是因为阴血不足导致的虚性火旺。她的根底还是虚，还是要以补为主，少佐少量透肝热的药物即可。

按理说平时我治疗入睡困难，归脾汤已经很好用了，但是为什么又加酸枣仁汤，还有甘麦大枣汤呢？

这个经验是偶然所得的。有一位患者说她偏头痛20多年，也是月经之前的头痛，吃过很多中药也没有治好，后来偶然吃了静夜思，吃完之后，她的头痛再也没有出现过。静夜思的主要成分就是甘麦大枣汤合上酸枣仁、桑叶、牡蛎、栀子、淡豆豉。静夜思虽不是酸枣仁汤，但与酸枣仁汤治病原理是一样的，酸枣仁汤是用知母除烦，我是用桑叶、牡蛎来清肝。

一般怕冷又怕热的患者，我都要从养肝去考虑治疗。

归脾汤主要是从脾去补心肝之血。但如果有肝旺的情况，用甘麦大枣合酸枣仁汤是比较适合的。这次清肝法，主要是从她脉象上来判断的。

她的脉象是紧数。紧主寒，数主热。紧的情况下又有数，说明还是有点热，但这个热肯定是个虚火，是肝阴不足所致，用酸枣仁汤，里面的知母能够除烦热。只要没有肝火，肝阳化的内风不再往上冲头部的话，她的头就不会痛。

甘麦大枣汤中，浮小麦味甘性凉，主要是清心火，实则泻其子。木生火，心为肝之子。木之火可以通过心来泻。合上酸枣仁汤之后，心、肝两个火就去掉了，不仅能去虚火，实火也能去掉一些，这个药其实是比较平和的，也不是特别的寒凉，而且还能起到“实则泻其子”的作用。

归脾汤中有酸枣仁，所以不仅能补脾血，还能养肝血。

另外，土虚就会木摇，脾虚导致肝风内动也很常见，所以归脾汤起的主要作用是“实土定木”。

我们再来分析一下“易怒”这个常见的症状。

虚火和实火都能造成易怒，虚火主要是肝血不足，虚性火旺；实火就是肝火偏旺盛。

肝血虚造成的易怒有个特点：就是他不想说话，只想静静地待着，你不要走到我跟前来惹我，不要跟我讲话，一讲话我就很烦，就想发脾气。但是，发脾气的时间不会很长，别人走开就好，一下子就过去了，因为是虚证，很难保持持续性，所以哪怕他发脾气，也没办法持续长久的发脾气，这一般就是因为肝血虚。虚证的应该补，适合用归脾汤。如果你单用了清肝的药，如我开发的青果膏，就会加重怕冷。

肝实火旺造成的易怒特点是：即使你不惹我，我也要发脾气，一点就炸，炸的时间可以持续很长，絮絮叨叨，说不完的话，也容易迁怒到别人，是迁怒，别人惹得我，但我也不放过我身边的任何一个人，我还想砸东西，打人。实证的应该泻，适合用青果膏。

这两种情况是不一样的，一个是实证，一个是虚证。

这个患者原先睡觉入睡困难有燥热感，肯定有虚火在那里，所以酸枣仁汤是很好用的。酸枣仁汤主治由肝阴不足导致的虚火，但虚火也是火，甘麦大枣汤可清，又不会过度地清。

甘麦大枣汤和归脾汤是两种不一样的方向，但是两种不同的症状也可以同时存在在一个人身上。因为她感觉很累，疲劳一般都是有虚证，而且舌苔也是淡嫩的，加上之前的病史，可以看出两个方子对应的症状都有出现，所以我用了合方。

2020年4月24日二诊。

患者未见头痛，入睡前燥热感已无，可正常入睡。但仍易醒，仍有耳鸣，舌淡嫩苔薄，脉紧数。

处方：上方去知母加肉苁蓉6克，巴戟天3克，仙灵脾6克，肉桂3克。

七剂，水煎服。

她4月15日一诊吃完药之后，头马上就不痛，燥热感也没有了，但还是容易醒。不过易醒已经好多年了，也没有那么快能好。

为什么要讲精力呢？精力精力，没有精，就没有力，力是精神状态的表现之一。

肾精，就是最主要的精，这个精是浓缩的能量（不是单指生殖之精）。

精化气，气化神。

人有了精气神，才能处理日常事务。有了精，才能敛神，不会精神涣散而入睡困难。

肾精脾气肝魂心神，一步一步来，要让这个循环动起来。人能睡，就能有精。

所以我在二诊的时候给患者用了补肾药。

这次患者没有燥热感，肝火没有了，所以我把知母去掉了。

2020年5月1日三诊。

患者的睡眠改善，已无头痛，身转暖，精力转好，月经量稍改善，因疫情其女在美国难回而焦虑，健忘，舌淡嫩苔薄，脉紧数。

处方如上。

经过调理之后，她现在能睡着了。

在现在这样的情况下，吃完药之后能睡着，那就表示对症了。

整个过程就是这个样子，我们治疗头痛也好，失眠也好，都要去考虑它的原因是什么。

什么原因导致人失眠头痛呢？突然感到头痛，多是肝阳上亢，也有外感头痛，这类常见的头痛一般服用一两副药就能好。

但是内伤虚损的头痛是持续性的头痛。

像是长期难愈的头痛，一般都是一个亏虚的过程，你只要补上来了，头就不痛了，如果气血又消耗掉了，可能又会反复，所以很难断根。

人到中年，身体消耗比年少时更多，而且储存能力也在下降。

气血不足，不能营养头部，血不荣则痛，头部缺血缺氧就会痛。

既要让大脑保持亢奋，又不能给它充足的气血，所以就会又睡不着，又头痛，从而形成恶性循环。

当然如果把病根解决了，然后我再来给她补一补，把多余的清一清，这个头痛也许就好了。

像之前的那位久病吃毓臻静夜司茶好的，就是有一种可能，以前吃的药，只有补没有清。