第1卷(35)

贺财道：“补肝敛肺汤中所用的酸苦甘三味，以酸味量重为君，大补亏损最重的肝木，苦味补益相对轻些的心火，而甘味，除了补益脾土以外，还有生肺气的作用。由这里可以看出，补肝敛肺汤至少照顾了五脏中的四脏，另外，疗效中也体现出第五脏在治疗中的受益，肾脏也有向愈的趋势。但我们还是要看到，肾脏本就是虚损的。”

柳孜致恍然大悟。

是的，在目前的病理状况下，是五脏皆虚，而尤以肝木为甚。在汤药治疗一段时间之后，就算这补肝敛肺汤中的药物剂量搭配得很精当很合理，苦味药物也不去克伐肾气，但在服用一段时间之后，人体五脏中五行的格局还会表现出一些异常来。比如，酸苦甘都得到了部分的补益，肺气也得到了部分的恢复，但肾呢？

在开始治疗之前的五行格局是肝木最虚，心火次之，其次或是肺金，然后脾土肾水；当治疗一段时间之后，应该还是肝木最亏，心火次之，脾土与肺金的情况都要改善很多，唯独只有肾水。肾水虽然也有向愈的表现，但其补益只是五行相生而来的，自然赶不上直接补之以味的心火脾土二脏，时间长了，便表现出受克伐的征象，从而表现出腰痛腰酸等症。这时候用上酸＋咸的组方，一方面用酸味继续补益亏损最重的肝木，起到“虚则补其母”的作用，一方面用咸味补益一直未受照顾的肾水。所谓一方多用，一石二鸟，指的就是眼前这情形吧。

45．阴阳·藏象（1）

如此说来，另有一种可能就是，甘味药物搭配过量也会引起腰痛吧？土克水……不过，甘味药物的分量最少，一般来说，不会导致这样的结果，故而贺财不另做说明了。

如果是甘味药物过量引起的，那么该如何组方呢？

苦味过量的情形是用直接补益肾水，用五行中水克火的组方方式来将过量的隐患排除；那么甘味过量，只要补益肝木，用木克土的酸甘组方，或是酸＋苦＋甘的组方，只将药物调到适当的分量便可。如是甘味克伐了肾水，那么同样得以肝木为重，辅以咸味，处以益肝汤。

至于肺金，因为是绝对有余而导致的相对不足，则不需要特意设立补之以味的方药。跟了贺财这么久了，如果连这都还弄不明白，那还不如找块豆腐撞死得了。

问题在于……

柳孜致道：“我父亲的病，你开始的方子只有二味药：乌梅、红参。在肝气亏虚为主的肝脾俱虚的情况下，你还用酸＋甘组方，你就不怕酸甘相克导致变证吗？”

贺财微笑道：“就跟存钱一样，这个问题，你已经存了很久了吧？”不待柳孜致回答，贺财又道：“酸甘相克也不是绝对的，特别是在补益的情况下，出现异常情况的比较少，最多是不能发挥治疗作用。就像西医，常用的静脉输液的溶媒有两种，一种是葡萄糖，一种是生理盐水，而加入的药物也有酸性的，就很少见有异常反应的。另外还有糖盐水，糖盐水其实就是生理盐水与葡萄糖的混合液。在中医看来，生理盐水味咸，葡萄糖味甘淡，甘与咸是相克的，可是糖盐水在临**也常用。”

不过西医的**配伍与中药的煎剂毕竟不同，或者两者有相通的地方，但西医的**还是以溶媒为主，区别还是很大的。

至于五行中的酸甘相克，那也是肯定的，不过这也得视情况而定。比如在脏气亏损严重时，最紧要的治疗原则是补益脏气，其他的都是次要的。

《内经》道：“夫五味入胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”在脏气亏虚严重的情况下，乌梅的酸在服进去后首先起作用的是补益肝的本味，红参的甘味则补脾气，在脾气有余时才能生肺气克伐肝气。这就好比在干涸的沙土上注入清泉，这清泉不会先行外溢，只有当沙土被滋润后才会外溢流淌，所以，酸甘会各行其道而不相克。

这道理浅显易懂，柳孜致听后岂有不明之理？不过，柳孜致在家闭关了那么一段时间，又哪会只有一个问题？手上记录完毕了便又接着道：“师傅，说到这里，我有一个问题想跟你探讨一下。”

贺财眼神示意着，让柳孜致说下去。

柳孜致道：“我们所说的辛伤肝的证治多指的是过食辛热所导致的肝阴亏虚吧。”贺财点头。辛伤肝的伴证多多，但究其根要，却是以肝阴亏虚为最。柳孜致接着道：“对于阴虚证，在学校学习时印象比较深刻的是：苦能坚阴。比较常见的运用是六味地黄丸＋知母、黄柏的知柏地黄丸。”

顿了一顿，柳孜致又道：“辛伤肝的治疗用补肝敛肺汤中的酸＋苦＋甘的组合也能滋补肝阴，这中间，苦味是通过火克金的苦寒去辛热之法，以逐渐祛除病因，从而达到滋补肝阴的目的。从这个角度来看，苦也能坚阴吧。”

贺财缓缓点头，目光中有那么一点点的期待，以及一点点的欣赏。

柳孜致道：“在读《景岳全书》时了解到，张介宾认为阴虚不可以寒胜，治疗宜用甘平之剂，其理由是苦寒类的知母、黄柏能克伐肾水，如果在治疗阴虚的病证时肆用苦寒，会导致阴虚未得补益，反而出现肾水先败的征象。”

“辛伤肝的病人在服用补肝敛肺汤一段时间之后，会出现腰酸痛之类的症状。这是因为苦寒克伐了肾水，或是肾水未得适时补益而受克伐——这应该是‘阴虚不可以寒胜’的一个佐证吧？那么，我想问的是，为什么前人对于阴虚一证的治疗有着这么大的歧义呢？”

“为什么会有这么大的歧义？这个问题，我想你应该也有一些认识的。那么，就先谈一谈你的看法吧。”贺财淡淡地说道。

关于“苦能坚阴”，出自《中药学总论·中药的性能·四气五味》，在苦味的描述中，认为苦有泄和燥的作用，比如通泻的大黄、降泄的杏仁、清泄的栀子以及燥湿的黄芩、黄连等，另外就是苦能坚阴了。现代中医关于“苦能坚阴”的解释，认为“苦能坚”的提法源于《内经》的《素问·脏气法时论》：“肾欲坚，急食苦以坚之。”后世举知母、黄柏等苦味药用治肾阴亏虚、相火亢盛的痿证为例，认为苦能坚阴，并以“泻火存阴”之理解释之。而泻火与存阴乃属因果关系，故“存阴”是间接作用，“泻火”才是直接作用。因而苦能坚阴实与苦能清泄直接相关。

而“阴虚不可以寒胜”出自《景岳全书·卷之三道集·传忠录下·命门余义》：“命门有阴虚，以邪火之偏胜也。邪火之偏胜，缘真水之不足也。故其为病，则或为烦渴，或为骨蒸，或为咳血吐血，或为淋浊溃泄。此虽明是火证，而本非邪热实热之比。盖实热之火其来暴，而必有感触之故；虚热之火其来徐，而必有积损之因，此虚火实火之大有不同也。凡治火者，实热之火可以寒胜，可以水折，所谓热者寒之也；虚热之火不可以寒胜，所谓劳者温之也。何也？盖虚火因其无水，只当补水以配火，则阴阳得平而病自可愈。若欲去火以复水，则既亏之水未必可复，而并火去之，岂不阴阳两败乎。且苦寒之物，绝无升腾之生气，而欲其补虚，无是理也。故予之治此，必以甘平之剂，专补真阴，此虽未必即愈，自可无害，然后察其可乘，或暂一清解，或渐加温润，必使生气渐来，庶乎脾可健则热可退，肺潮润则嗽渐宁，方是渐复之佳兆，多有得生者。若但知知、柏为补阴，则愈败其肾，而致泄泻食减，必速其殆矣。”

这两个观点究竟孰是孰非，经过贺财的一番阐述之后应该很明了了：苦是能坚阴，但对于苦能坚阴的机制，前人只停留在表层的认识上；张介宾认为苦寒药物用于阴虚一证后会出现“肾水衰败”的不良反应，这也没有错，只是没有深究其本源，便断然认为阴虚一证不可妄用苦寒。现在看来，这两个观点便如盲人摸象，所偏执者不过是一个事物的两个方面。

既然柳孜致已经清楚了，又为何要揣着明白装糊涂呢？这就要怪贺财了。当初贺财因为问题苦恼，对柳孜致善意的提醒大发脾气，而柳孜致因为对“辛甘化阳、酸甘化阴”的机制解说不透彻而被指责为人云亦云。其后的一段时间，柳孜致几次想就阴阳的问题向贺财请教一下，不过只要一想起贺财当初发脾气的神色，心下就有些虚了，想问的问题就不了了之。柳孜致本也是个要强的人，对自己琢磨不透的问题并没放弃，一方面自行研究，另一方面则虚拟了几种提问的方式。今天师徒二人恰巧谈到苦克伐肾水的问题，柳孜致灵机一动，便将话题往自己想要问的方向引来。

“……这个问题，归根结底还是阴阳的问题。因为对最基础的理论认识不清，从而导致各执一词的结果。”

贺财道：“嗯，阴阳的问题，能大略地说一说吗？”

柳孜致道：“就像师傅以前说的，我们现在的中医理论对于阴阳的认识多是将阴阳放入脏腑中去，比如脾阴脾阳、肾阴肾阳，心阴心阳、肝阴肝阳，或是将五脏中的心脾肾划为阳脏，肝肺划为阴脏。但是，我们应该看到这种划分的局限性。中医理论的基础是建立在阴阳学说、五行学说上的，在脏腑中，由于生克关系的存在，脏腑间就存在着生克乘侮。用阴阳学说的基本概念来看，这样的乘侮关系就存在着阴阳。比如：肝木与脾土，其中肝木克脾土，那么肝与脾之间，肝为阳脏，脾为阴脏。但我们不能因此就说肝为阳脏。因为在肝木与肺金之间，肝木是受克伐的对象，那么在肝与肺之间，肝为阴脏肺为阳脏。在病理情况下，这样的生克出现倒置，比如脾土反侮肝木的脾强肝弱证，脾与肝之间的阴阳就出现了变化。这也是阴阳学说的相对性。”

“不独如此。如果把五行学说引入阴阳学说，那么阴阳学说的几个基本特性就很容易理解了：由五行学说的肝木能克脾土，脾土能反侮肝木，那么肝木与脾土之间是对立的；五脏中的任何一脏如果出现虚损衰弱，都会通过五行生克关系而引起其他脏腑的衰弱，从这一角度来看，肝木与脾土是互根互用的；肝木能生心火，心火生脾土，由这样的相生关系，肝木与脾土两脏之间的阴脏与阳脏之间能互相转化；同理，由这样的生克关系，我们也能找到其消长关系。临床之际，医者的任务便是将患者体内倒置的阴阳关系理顺，使之恢复正常人体时的阴阳对比态势。”

“至于苦能坚阴与阴虚不可以用寒胜这两个观点，则是阴阳五行学说在临床治疗上的体现。前人由于对阴阳认识的局限，不能从整体上去把握阴阳与脏腑的规律，从而导致了认识上的偏差。所以，这两个观点都是错误的，因为他们不能体现中医的整体性与灵活性。或者说，他们都是正确的，但只阐述了阴虚这个证治的一个方面。”

“唔，不错。”贺财若有所思地点了点头。“还有么？”

被发现了？柳孜致有些心虚地摇了摇头。

46．阴阳·藏象（2）

“‘苦能坚阴’与‘阴虚不可以寒胜’，这两条说的都是关于阴虚的治疗，但其观点却截然相反。就我们所了解的一贯煎、六味地黄丸之类的方剂来看，补阴的方剂就是用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、麦冬、石斛之类的补阴药加以组方，其组方时所要注意的是，运用归经学说来筛选药物以适应不同的脏腑需求。按说这样的用药思路很清晰而易于把握，应该不会有什么争议，但前贤在临证时却有完全相左的观点。这就说明，对于阴阳学说——中医理论的基石，我们还有一些问题没有理清楚。类似的比较有争议的还有‘辛甘化阳、酸甘化阴’、‘补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗（《景岳全书·新方八阵》）’与六味地黄丸加车前子（若兼小腹胀满，或阴囊肿胀，属阴虚湿热壅滞者，用六味地黄丸加车前子、牛膝。兼脾肺气虚不能通调水道者，亦用前药。见《古今图书集成医部全录》）。”贺财略一沉吟，便直接进入正题。“这几个问题临**争议颇大，其焦点是苦寒药是否适用于阴虚证、补阴究竟是否该用利水药以及酸甘、辛甘为何能化阴化阳的。”

“在解决这几个问题之前，我们首先得明白什么是阴阳。”贺财笑笑，道：“温故而知新，我们先看看阴阳学说，找一找是否有什么被我们遗漏了的东西。”说完，在百度上输入“阴阳学说”这个词条，然后找了一个阐述比较详细的网页打开。

“阴阳是中国古代哲学的一对范畴。阴阳的最初含义是很朴素的，表示阳光的向背，向日为阳，背日为阴，后来引申为气候的寒暖，方位的上下、左右、内外，运动状态的躁动和宁静等。中国古代的哲学家们进而体会到自然界中的一切现象都存在着相互对立而又相互作用的关系，就用阴阳这个概念来解释自然界两种对立和相互消长的物质势力，并认为阴阳的对立和消长是事物本身所固有的，进而认为阴阳的对立和消长是宇宙的基本规律。”

教科书上的东西在电脑上基本都能找到。贺财的这种有事找电脑的行径柳孜致已是见惯不惊了，而原本担心自己的一点小心眼被发觉之后可能会面临的善意的取笑或是其他之类的言辞一样也没有。当下放松了情绪，将精力集中，跟着进入正题。