第1卷(30)

肝气虚的病人的用药方式说起来颇有规律，在肝气虚极时，单用大剂量的山茱萸或是山茱萸与红参，这时的情形就如六经中的少阴，以一阴初生喻之；一侍肝气来复，予补肝敛肺汤以补其不足，复其五行相生，当单服补肝敛肺汤不适合而需要加入辛味药物时，相当于六经中的厥阴，此时肝气已具备一定规模，但尚不是最盛；根据病人的情况，逐渐增加补肝敛肺汤中加入的辛味药，慢慢减少酸苦二味，当酸苦二味的用量与辛味的用量相当时，病人的病情已到了“衰其大半”之时，此时肝气已复，已可不服用药物调理，这时相当于六经中的太阴，或是初入太阴，正是水火既济之时。

“这中间，甘味药物的量变动不大，而随着病人情况的好转，酸苦逐渐减量，辛味逐渐加量，当辛味药物增加到一定程度时，其分量要超过甘味，直到酸苦与辛味的量相当时，甘味药物可以去掉不用，那么，对甘味药物又该如何评判？用这个词来类比，我看不太适合。”

柳孜致道：“我也只是说一说而已。”

贺财道：“不过，在刚加入辛味药物时，由于肺气尚不够强，可用少许辛温来反佐，倒还真有那么点意思，不过一侍肺气稍强，便得用辛凉药物，否则辛味的分量逐渐增加，方子中辛温的分量日重，又如何能达到‘损有余’的目的？”

这辛伤肺的病理转归是一个矛盾的存在：当开始运用少量辛味药物时，辛补肺，肺气强；当辛味过多伤肺时，肺气受损，但辛味的量却没有减少；当肺气衰微时，辛味反而达到了峰值！

柳孜致撅着嘴道：“知——道——了。”心里免不了的要骂贺财多嘴了。

“用五味互藏去理解与指导用药，或者有些画蛇添足的味道；既然肝虚、心虚了，只要补足肝与心的本味，这样似乎更简明。但以五味互藏来指导用药，理法更见明晰吧。”说了半天，贺财也不免口干舌燥，见问题解释得差不多了，便喝口水，再点上支烟。

前面说到结石的成因时，贺财用做豆腐的工艺来比喻，当时还觉过得去，现在看来，略有不足之处。贺财当时说道，肝气虚了，不能运化由脾而来的精微，其中的粗粝部分如何、精微部分如何的，现在用五味互藏看来，所谓的粗粝部分，其实就是脾土的甘味，肝气虚了，制化甘味的能力弱了，分泌出的胆汁中，就多了甘味的成分，甘能缓急，甘味运化不力，导致胆汁排泄出现问题，从而导致结石生成，这样来解释应更合理吧。这念头一闪而过，柳孜致道：“我还有一个问题，判断什么时候该用补肝敛肺汤什么时候该用加味补肝敛肺汤？就只有凭病人的口感与经验？”

贺财道：“还可以看病人的精神面貌，张景岳对此阐述得比较清楚。”

《景岳全书·卷之十五性集·杂证谟·火证·论火证》道：“——凡五脏之火，肺热则鼻干，甚则鼻涕出。肝热则目眵浓。心热则言笑多。脾热则善饥善渴。肾热则小水热痛……凡察火证，必须察其虚实。虽其元气本虚，然必虚中挟实者，乃为易治。何以见之？如或大便干结，或善饥多食，或神气精明，或声音强壮，而脉见有力，此皆虚中有实也，俱可随症清解之。若或内外俱热，而反见溏泄，或饮食少进，或声微气短，诸虚皆见，而反不利温补者。此其胃气已败，生意已穷，非吉兆也。”

“若病人有食少便溏、少气懒言、形困身倦、肌肉动之类的虚象，宜单用山茱萸或山茱萸加人参以急补肝气，其后服用补肝敛肺汤；若只是单纯的手足心热、骨蒸潮热之类的症状，病人行动举止犹如常人，便适宜加入辛味药物以调和之。”贺财喷了一口烟雾，又道：“这个尺度应该好把握，所难为的就是辛味药物的用量问题，说起来，在这个肝硬化腹水的病人上面，我的用药有些冒进了。”

40．消渴·论消渴（1）

跟着贺财学习了一段时间，柳孜致感觉收获颇丰。唯一有些不满的是，每当来了病人，都是贺财先去看，然后开方，自己只能在一旁望着，在心里辨证一下，再考虑用药问题，然后再与贺财的方子对比。如果能自己先看先开方，然后再由贺财来修改，最后再解释如此用药的道理的话，那是最好了。不过，门诊的生意还算不错，真要如此做的话，不一定忙得过来。另外，病人多半是来找贺财的，如果真让自己看，病人还不一定愿意。

5月6日10时，来了一个糖尿病病人。

这位病人是一位男性，46岁，工商干部。糖尿病病史十余年。自述于十多年前时，无明显诱因，突然出现多饮、多食、多尿的症状，人也突然消瘦，当时并未引起重视，以至于出现酮症酸中毒而住院，当时的情况还比较严重。经住院，用过胰岛素及其他降糖药物，病情得以控制。曾到末名中医院住了一次院，服用过一段时间的中药，疗效不明显。其后数年来，患者多服用西药降糖，而血糖也能控制在正常范围。这一次发病时间为三天，血糖化验为10.6mmol/L。

患者说道：“实在是没办法，上面来检查工作，我负责招待，只喝了一杯葡萄酒，我在喝酒的时候就知道要发病的，果然就发病了。没办法啊，说了有病不能喝酒还是不行。”贺财笑道：“为了革命事业，有时候也要乐于奉献啊。”病人摇头苦笑道：“是啊，为了革命事业，也要奉献一次。”看其神情，恐怕奉献过不只一次了。贺财笑了笑，回头对柳孜致道：“小柳，你先来开个方子看看。”

柳孜致点着自己鼻子，道：“我？”病人忙道：“贺医生，我是听说你的中药不错才来试一下的，如果你让她看的话，我看就算了。”贺财笑着解释道：“你的病我不是也在看？我只是让她开一下方子，如果不行的话，不是还有我在旁边嘛，没办法，别人可是交了拜师费的，您就体谅体谅吧。”病人道：“那你可要把好关，如果出了什么问题我可要你负责。”

贺财的神色也有些不好看了，道：“我先给你打个招呼，你的病我不能包好，我让徒弟给你开方也不是说明我不负责，我可以明确地说，服用中药后大问题不会有，但血糖也许会有波动——也许是增高，也许是下降，这我不能担保，如果你还是抱着这个想法的话，我建议您到医院去看。”

病人道：“你这什么态度？看病有你这么看的吗？”

贺财道：“我态度怎么了？你说出了问题要我负责，血糖增高也是出问题啊，我有多大的能耐多大的胆，敢给你担保不出问题？”

柳孜致不好意思地道：“师傅，我看算了，还是你看吧。”

贺财道：“这不是你看与我看的问题，就是我看也不能担保不出问题。”

那病人犹豫了一下，道：“看来我们之间存在着误会，我也不是说要你包好，只要你说没有大问题就成。至于血糖能不能降下来，我不强求你，如果那么好降的话，我这病在十多年前就好了。”

贺财道：“您还是坚持要到这里看了？我可是不打保票的。”那病人有些着色了，道：“你这人到底有完没完？我是来看病的，可不是来吵架的。”贺财道：“我也不是要吵架，有些问题我必须向你解释清楚。”柳孜致忙道：“这位大哥，我师傅的话也是个理，可能态度上不太方圆，让您误会了，算了，您消消气，我来给您看病。如果在气头上，脉象可是拿不准的哦。”

有个女子，并且是年轻漂亮的女子来好语劝解，哪怕这病人真的生气了，恐怕也很难对柳孜致的笑容拉下脸来。那病人挥了挥手，道：“算了，不跟你一般见识，看病看病。”

柳孜致平时说话本就不太声高，这时见病人情绪不是太稳，说起话来更是陪着小心。这样一来，一个有心退让了，而一个则小心侍候着，这病就看得很顺利。而柳孜致在轻言细语间，也拿到了该拿到的资料。

病人的现在症状为：多食、多饮、多尿的三消症状不是太明显，至少比十年前发病时要轻微得多，三消中只有小便的次数要多一些，晚上起夜2～3次，大便果冻状，解得不甚爽利；身疲乏力，头晕善忘，偶发心悸，夜寐不安、多梦。面色晦暗，舌苔薄白，脉微数。

大便不甚爽利、果冻状，湿热证中常见；但病人面色晦暗、舌苔薄白、病史多年、晚上夜解2～3次，如是以往的思路，要考虑久病及肾的问题，在用药上要考虑扶助肾阳，按《金匮要略》所说的：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”用金匮肾气丸便可。

现在明了了制方之法的奥秘，想问题就不会这么单纯了。

本次血糖升高的诱发因素是饮酒，那么治疗上是否要考虑先补肝？还是运用贺财之前开过的补肾健脾汤？曾在某本书上见过用蛤蚧治消渴，其运用者为前贤许叔微，其治疗思路与贺财的指导思想倒有些不谋而合，那么，就选用补肾健脾汤吧。况且，蛤蚧味咸性平，能大补肺肾之气，对这个病人正合适。思量半天，柳孜致处方如下：蛤蚧（另包）3克，牡蛎、鳖甲、玄参各30克，山茱萸20克，白芍10克，苦参6克，黄连6克。

张景岳说道：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”方子里用上玄参就是本着这个意思。玄参味苦甘咸，性寒，功能：清热、解毒、养阴。由其味不纯，不是上上之选，可是在咸味药物中并无单纯养阴液的药物，这情形便与酸味药物差不多。至于用苦参，一是苦参归心经，另一原因则是，柳孜致觉得以参命名的药物对人体或多或少有些补益作用吧。

这个方子的组方原则是：咸＋酸＋苦，是标准的脏虚补方。贺财在肝虚的病人用药时曾说道：“病人如有形困体倦、少气懒言、大便溏薄时，应以补益为主”，这情形应正合适，待今后肾气回复了，可以加入甘味的生地黄、麦冬、红参、石斛之类的以攻邪吧。

思虑再三，柳孜致将方子递给贺财。贺财其实已在旁边看得清楚，接过方子后连连点头道：“不错、不错。”然后对病人道：“你这个病，就是我看的话，也是开这几味药物。我的意思是，如果您对我还有几分信任的话，我们就按这个方子抓药，如果觉得我们儿戏了的话，您可以再去别处就诊。”

那男子着恼起来：“什么意思？我都说了就你这里看，你还老纠缠着没完？”

贺财自忖语气与态度都还过得去，但病人却就生气了，这气未免有些莫名其妙。柳孜致忙道：“这位大哥莫生气，我师傅没有什么别的意思，就是想问你这药还抓不抓？”

那病人道：“抓，怎么不抓。”说完还不罢休，对贺财道：“看你也一把年纪了，连话也不会说，什么‘几分信任’啊的，我不信你还会到你这里来看病？真是的！得多跟这位姑娘学点怎么做人。”

贺财懒得与他纠缠，道：“大哥说的是，我以后会注意的。”柳孜致在一边生恐两人再起争端，忙对贺财使了个眼色，道：“这位大哥，你先坐一会，我们给你抓药。”

一番忙活后，终于将病人打发走了。

这样的老糖尿病病人，在饮食调护上实在没有太多的交代，病人病了十多年，能吃什么不能吃什么已很清楚，哪些东西能吃哪些东西不能吃甚至比医生还了解。在病人走之前，柳孜致只交代了句：“你的饮食还像以前那样注意就可以了。”

接着又看了两个病人，诊所又恢复了清静。柳孜致将门口的招牌一把翻了过来，将写有“学术讨论、非急勿扰”的那面翻了出来，然后对贺财道：“师傅，想和你切磋切磋。”

贺财正坐在电脑椅上，闻言后先抬头喷了口烟气，然后用拿着烟的那支手指着柳孜致道：“翅膀硬了？不错啊，想文比还是武比？”

类似的玩笑经常在师徒之间发生，两人也已习以为常。柳孜致问了一句“文比如何、武比又如何？”反将贺财弄得有些下不了台。讨教医学问题又不是打架，怎么可能有文比、武比之分？或者是有的，比如文比就是口头讨论，武比则是临**开练，实在要分的话，就是文比了。

笑闹之后，柳孜致忙抓紧时间道：“肝虚的病人我们讨论过很多，对补肝敛肺汤，你也做过多次阐述，我已基本清楚了。按说‘消渴’这个病的大概机制与肝虚差不多，但我还是想和你讨论一下，顺便自己整理一下思路。”

贺财点头，道：“可以，不过你先说一说你的思路。”

柳孜致道：“消渴，以多饮、多食、多尿，身体消瘦为特征……”

消渴，西医叫做糖尿病，以多饮、多食、多尿，身体消瘦为特征，临**常见一些无症状但血糖超出正常范围的患者，对于这类病人，也按消渴论治。所以有人说，现在的糖尿病是否与古代的糖尿病一样？古代的糖尿病表现出来的临床症状很明显，而现代则有很多隐性的“消渴”病人，我们还将之归于消渴，这是否合适？

“对这个问题，得从消渴的病因病机分析。”

《灵枢·五变》道：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”所以后人将消渴又叫做脾瘅，瘅，是虚弱的意思，那么消渴又叫做脾虚了。

《素问·奇病论篇》道：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”这句话对消渴的病因做出了明示，消渴其实是过食甘所以致人体五味失调，从而出现三消症状。