第1卷(31)

现代医学将消渴叫做糖尿病，是因为病人排出的尿液中有大量的葡萄糖，化验血糖尿糖为阳性，故名之。而《外台秘要·消中消渴消肾》引《古今录验》道：“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也……每发即小便至甜。”

西医对于糖尿病的病因的认知是，由于胰岛素绝对或相对缺乏，或胰岛素抵抗。因此，在胰岛B细胞产生胰岛素、血液循环系统运送胰岛素以及靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用这三个步骤中任何一个发生问题，均可引起糖尿病。而糖尿病的病理表现则为糖代谢异常，表现为血糖、尿糖增高。

41．消渴·论消渴（2）

对于糖代谢异常，西医的治疗手段就是降糖、再降糖。

现代中医的治疗思路也有跟着西医走的嫌疑，在治疗用药上，比较倾向于现代药理研究，配方时喜欢选用有降糖功效的中药，如人参、黄芪、白术、茯苓、山药等；另外还认为，这些药物能健补脾气，从而改善临床症状，达到降糖的目的。所谓：“培之以黄芪，燥之以白术，补气健脾何患不除。”认为这样就可以一箭双雕，比之西医的单纯降糖要显得高明得多。

在选方上，见得比较多的是白虎汤。其理论依据是，临**病人多表现为多食善饥，这多食善饥的证型归结于阴虚，导致阴虚的原因则是过食肥甘而生胃热。《临证指南医案·三消》道：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热**而已。”而白虎汤最善清阳明胃热，故选用之。白虎汤用药为：石膏、知母、甘草、粳米。

白虎汤是一首很有意思的方子，其组方方式按苦甘辛的相生排序；而其用量可知其石膏为君，甘草、粳米量轻次之，知母用量最少，其用量排列为辛甘苦的逆相生组方，取意辛苦相激而以甘味居中调和的方法。这样的配方之所以能清胃热，主要是石膏能辛散心火，同时达到“实则泻其子”的目的。在实际运用时，更加上一些甘凉滋阴的同时能降糖的药物。

而《中医内科学》将消渴分为上、中、下三消。在选方上，上消用消渴方，中消用玉女煎，下消用六味地黄丸。消渴方药用黄连、天花粉、生地黄、藕汁、牛乳等，组方为苦甘配伍法；玉女煎药用石膏、生地黄、麦冬、知母、牛膝等，组方为苦甘辛配伍法；六味地黄丸则为酸苦甘的配伍法。

这几种配方选药的方式多以苦＋甘＋辛为法，或是加上酸味。由于苦先归心、甘先归脾、辛先归肺，在这几种味中，不论以何味为君，所能清除的也只有心、脾、肺热。其中消渴方只以苦甘组方，若是不加上辛味的石膏之类药物，尚可以兼顾肾热，相对来说，这个方子要比其他几个方子要来得高明一点。

不过，这些方子都犯了一个视而不见的错误。那就是，糖尿病患者尽管多饮多食，但大量的饮食进入人体后，不能为人体取用，而由尿液中排出。需要补充的是，人们的饮食结构多为大米、蔬菜肉食加上作料与盐，其中分量最多的是大米，大米味甘。

进食了大量的甘味食物之后，这甘味不能被取用而排出，有三种情况可以出现：一是甘味的绝对不足，脾气虚弱到无力运化精微；一是脾约，脾气正常，但却为某种因素导致功能受约束；另外就是，甘味过多引起的脾气虚弱，随饮食进入的甘味精微物质再不能被人体取用。

就上面所选用的方子来分析，如是甘味不足导致的脾气绝对亏虚，那么，以白虎汤为代表的方子中都含有大量的甘味药物，在实际的加减运用中，更要加入黄芪、人参之类甘味药物以辅助降糖。像这样的方子，或者还是石膏的分量最重，但甘味药物的总量已超过辛味，其组方无疑已变成以甘味为重为君、而以苦辛相辅助的脾约方了。像这样的方子，如果是甘味的绝对不足的话，这么多甘味药物用上去，脾虚能够得到补益，如是脾约的话，这样的疏导法也能让脾功能恢复健运。

但事实证明，这样的组方只能收一时之效，短时间的降糖疗效不错，但过不多久，病人的血糖又会升高。像这样的疗效肯定是难以让人满意的，比之西医的降糖药，其高明处也未见有多少。对于这样组方能够降糖，究其机制，还是以脾约立法，苦＋甘＋辛的组方能够让中满之甘味流动之故，但以甘来治疗过剩的甘，就好比一个已经装满了水的杯子，不论你再给杯子注入多少水都不会让杯子的水再增加一样，只能徒呼奈何。

再看看第三种可能，甘味过多引起的脾功能不用的情况。

由辛伤肝的病理转归看来，甘能补益脾胃，但过食甘后，甘令人中满生热，从而反伤脾土。临床见多食善饥，多饮；脾移热于肺，肺引水自救，见渴喜凉饮；脾土阴虚生热，克伐肾水之阴液，肾失固摄而见小便频数。脾土盛而克伐肝木，可见情绪失常等症；肺肾阴虚阳盛，克伐心阴，而见心烦心悸之类的证候。通常的，将手足心热、五心烦热归于肝肾阴虚，肝肾阴液既虚，病人便表现出虚热之候。当病情发展到后期，病人诸脏俱虚时，三消的证候便不明显了，反而表现出一派阳虚的证候。

前人对消渴的病机提示为过食甘以致脾虚，那么在临证时还选用甘味药物来治疗，这不是很明显的明知故犯吗？或者是说，现代中医已经不明五行五味的关系，不明制方之法的一个明证？当代名医施今墨的治疗糖尿病心得，以苍术、玄参、山药、黄芪的对药组合而为众医家所津津乐道，用制方之法看来，也犯了相同的错误。另一名医关幼波为临床疗效所困惑，另谋新法，以芍药甘草的酸甘相伍为法，现在看来，依旧是不明五行五味之理。

在治疗上，对于糖尿病初起，诸脏气不甚虚时，可用甘＋咸酸的组方，用调和的办法，将人体内过剩的甘味除去，药用生地黄、石斛之类的甘凉滋补阴液的药物，加上龟甲、鳖甲、牡蛎之类的咸味药物，再加上山茱萸、乌梅之类的酸味药物。当病人有少气乏力之类的虚象外露时，说明肾气已伤，还是得以正统的咸＋酸＋苦的组方来得稳当，先稳固肾气，再图治本。待病人又表现出很明显的三消症状时，再加用甘凉药物以清除过剩的甘味。

对很明显的上、中、下三消病人，在用药的选择上可用上五味互藏的理论，酌选归于不同脏腑的药物。

在咸味药物中，犀角（代），味苦咸，归心、肝、胃经，功能凉血止血、泻火解毒；芒硝，味苦咸性寒，归胃、大肠经，功能泻下、软坚、清热；磁石，味辛咸，性寒，归肝、心、肾经，功能潜阳安神、聪耳明目、纳气平喘；羚羊角，味咸寒，归肝经，功能平肝潜阳、清肝明目；牡蛎，味咸微寒，归肝、肾经，功能平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩；白薇，味苦咸，性寒，归肝胃经，功能清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮；海螵蛸，味咸涩，性平，归肝、肾经，功能收敛止血、固精止带、制酸止痛、收湿敛疮；珍珠母，味咸性寒，归肝心经，功能：平肝潜阳、清肝明目；地龙，味咸寒，归肝脾经，功能清热息风、平喘、通络、利尿；蛤蚧，味咸性平，归肺、肾经，功能补肺气、助肾阳、定喘嗽、益精血；鹿角胶，味甘咸性温，归肾、肝经，功能补肝肾、益精血；龟甲，味甘咸性寒，归肝、肾、心经，功能滋阴潜阳、益肾健肾、补心养血；鳖甲，味咸性微寒，归肝、肾经，功能滋阴潜阳，软坚散结，退热除蒸等。

如果说过食辛的病人只在证候上有所体现的话，过食甘的病人，尿里含有大量的糖分，尿糖血糖均有很明显地升高，这类提示均很明显，可是不论中医西医，在治疗上都明显地犯了视而不见的错误，只是嘱咐病人不要吃糖以及含糖高的食品、少进辛辣等，在治疗上则少有考虑其味过剩的问题。

精满则溢，甘味过多则见尿甜，这本来很明显的，中医本来是完全可以避免这一错误的！由这里看来，制方之法对于临证是多么的重要，就算对其病理转归不很清楚的话，只要掌握了制方之法，再结合张景岳的汤药探病法，就不会受困于药物的功用，大胆创立新方，时日一久，也能掌握正确的治疗方法。

至于无症状的糖尿病是否属于消渴，这问题就不辩自明了。

或许是贺财对自己所开方子的肯定，或许是柳孜致本就自信，将自己所整理出来的东西一字不漏地说了出来，并无任何怯场的表现。贺财目露赞许的神色，问道：“还有吗？”柳孜致摇了摇头。贺财道：“糖尿病从肾论治，前人即有过探索，《仁斋直指·消渴》道：‘肾水不竭，安有所消渴哉？’（宋·杨士瀛）不过，由于未能明了肾水为何枯竭的机制，在治疗上未能得以突破，其理便不被人重视了。”

“这还是不明制方之法的过错了。”柳孜致站起身来对着贺财深深地鞠了一躬道：“师傅，说起来我要感谢您，真的，您让我明白了很多东西。”

贺财道：“怎么这么扭捏了？平时看你也是个很大方很豁达的一个人啊。”

柳孜致道：“这一躬绝对是出自内心的，绝对真诚的。您是个好师傅，对我毫无保留。”

贺财道：“是吗？那就好。”

柳孜致看着贺财的笑容，怎么都觉得有些不好，说得不好听的话，贺财那是奸笑，不过一时还不明底细，只得道：“是的，至少我目前是这么认为的。”

贺财道：“那就好。”

柳孜致道：“师傅，糖尿病的病人见尿糖，由这提示，我们可以用于诊断，以及明了用药后的治疗进展。那么，对于尿酸过多的病人，我们是否能判定其体内酸有余？”

贺财道：“对这个问题，我也想过，但没经过验证，就不能肯定答复。中医毕竟与西医分属于不同的理论体系，某些东西拿来参考便可，不能直接等同吧。对于过食辛的病人，我们就算让病人去化验尿，化验的结果我们该怎样去理解？西医可只有酸性碱性与中性，可没有辛这一性这一味。”

柳孜致道：“我倒觉得以后可以注意收集与整理一下，看看是否对临床有帮助。”

贺财道：“如果能这样量化中医的诊断当然好……你今后注意一下看看，有什么心得的话，可要告诉我哦。”

柳孜致翘起小巧的鼻子，道：“当然了，我是那种保守的人吗？”

贺财道：“那就好。”话一说完，又自去上网，一副你自便的样子。柳孜致见贺财那样子，有些不甘心道：“就完了？”贺财奇怪地道：“当然完了啊，你说的我都听了，而且觉得你说得很好，还要什么评价？”

柳孜致道：“我想清楚一点的知道甘伤脾之后的证候，像辛伤肝那样的。”

贺财老实地说：“说真的，我也不太清楚，只明白糖尿病是个很明显的甘伤脾的证，其他的，要靠今后去收集了。”柳孜致有些失望地道：“哦。”贺财补充一句道：“五脏中某一脏虚损时多牵连他脏，临床出现的证候往往类似，但又有所分别，比如肺热则鼻热，脾热则消食，从这些细节上，我们可以去把握。”

柳孜致想了想，道：“这个道理我清楚，在糖尿病病人身上就很明显，可是，在辛伤肝的病人身上，同时有鼻热与消食的症状，在病机不明的情况下，该如何去判断其何者为主要矛盾、何者为次要矛盾呢？”从不同的脏腑去论治，其疗效是有很大区别的，比如一个辛伤肝的病人发展到后期，出现五脏俱虚的阳虚证候，这时候如果还以温阳为法，滥用辛热，其疗效就可想而知了。

贺财两手一摊，道：“不知道。如果病机不明的话，我确实不知道究竟该先从哪一脏腑入手。”

柳孜致道：“就好比那例颈部溃疡的癌症病人，假如没有经过那么长时间的辛热药物治疗，而是直接到你这里求诊，你该如何论治？”

“如果这样的话。”贺财沉思道：“中医外科的书我少看，没什么心得。不过‘有诸内必形诸外’，辨证时还是先归于脏腑。比如糖尿病发展到后期，病人会出现皮损、眼疾之类的，同样的，过食辛也会出现皮肤病吧。在治疗上，如果不明病机的话，就像你刚才说的，汤药探病啊。你开始给病人开的方子是你所认为最正确最真实的最能切合病情的，但病人服用后出现异常反应，对这，不要轻易判断是排病反应，而去试一试转换别的脏腑再辨证，看看能否通达。”

柳孜致道：“在不明病机的情况下，就不能对疾病做出准确的判断吗？我是说，如果脉法精熟的话，再加上望、闻、问的诊断手法，应该能比较准确地断定疾病吧？”

贺财道：“比较准确，也只是比较准确而已，要对每个病都做到十成的把握，这应该不可能。明代的张景岳厉害吧？就冲他给自己所写的书命的名字就知道他有多自负，《类经》，其喻意于中医理论起源的《内经》，可是，在面对临床种种疾病时，也不能做到手到擒来，只好出了个汤药探病法的招，以应对那些自己诊断不明确的疾病。传说中的悬丝诊脉法毕竟是传说，我想，就算某个医生真的身怀悬丝诊脉的绝技，在临**要做到尽善尽美，估计也是不能。”

柳孜致道：“那当然，中医不是有舍脉从证、舍证从脉的记载，单凭脉法，是难以做到的。”

贺财摇摇头道：“就算望、闻、问、切的技术都修炼到了极致，也难以做到每发必中。”

柳孜致问道：“为什么？”

贺财道：“先给你举个例子。”