第1卷(15)

主治：少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。

方解现在已不是所要关注的重点了。理解此方的要点是：“少阳为气机之枢”，故曰半表半里，少阳为病，易导致气机不舒。故而出现少阳经的寒热往来，还有干呕呃逆，胸胁胀痛等症状。

此方与小柴胡汤都可治疗少阳病，教科书说道：小柴胡汤兼能扶正，而蒿芩清胆汤以逐邪为主。

柳孜致却想到，两方制方之法都为苦＋甘＋辛的方式，这是否表明，邪在腑与腑之间时，都可通过五行相生之法而透邪外出？是否可将之推及六腑（小肠、大肠、胆、胃、**、三焦），只要有不和便可斟酌用之，只要在运用时注重各脏腑特色而选用专药？

然后是痛泻要方。

痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂。此方由白术、白芍、陈皮、防风组成。

主治肠鸣腹痛，大便泄泻，泻后仍痛，舌苔薄白。所治为土虚木乘的肝脾不和证。

其中，白术味甘，陈皮、防风味辛，白芍味酸，药味取的是甘酸＋辛的组方方式。

方剂书中将四逆散也归属于和解剂，说其能和解肝脾。

如将四逆散也归属于和解肝脾的方子的话，那么两方之间的区别就在于，痛泻要方的要点在于肝强脾弱，肝侮脾而出现肠鸣泄泻的症状。而四逆散治疗肝脾不和，则伴随神志症状，除了“或腹中痛，或泻利下重”外，还有“或骇，或悸，或小便不利”，前人汪昂注释道：“用辛苦寒之药以和解之，则阳气敷布四末也。”意思是甘草为调和诸药的佐使类药，起作用的是枳实、柴胡、白芍。这样的理解方式是时方派的特色，按说太过粗放，但这也算中医的特色之一吧，柳孜致确也看到一些关于此方运用的经验介绍，如真那般有效，则真是个异数了。

如这样的理解方式正确的话，那么四逆汤调和的肝脾不和，其中肝脾孰强孰弱就可看出：柴胡、白芍、枳实分量一样，其中柴胡白芍酸苦相生，而取辛味的枳实来克之，公式便为：酸苦＋辛，同时病人还有神志症状伴随，自然此方治疗的是肝弱脾强的肝脾不和了。

看一看两方的组方要点就不难得出相克两脏不和时的治疗公式：受克的一方为弱势一方，用药时取其子脏药相助之，母子相伍加上势强克制的一方。

若用歌诀归纳的话就是：母子一方声威壮，原是势弱需要帮。

哈哈，这倒很符合现实生活了，春秋时期不是也常见那些势力弱小的国家结盟以抵制势力强雄的大国嘛。

如用这个公式去看方的话，那么乌梅丸就值得玩味了。贺财说，乌梅丸首先是酸＋苦＋甘的组方，然后加上大量辛味药物，那么补肝的酸＋苦＋甘的为一组，辛味药物为一组，这却不是调和肝肺两脏不和的方？

如此一来，在其他脏出现不和时，如脾肾不和肾弱脾强，处方原则为咸酸＋甘，其中咸酸均能制甘；而脾弱肾强时则为苦甘＋咸，苦甘均可制咸，故而能克强扶弱。这在肾病水肿时大可一试吧。其他情形也可仿此类推。

推导到这里，柳孜致不由有些自喜：原来我也不错。

不过相应的问题也来了。

张仲景在《金匮要略》中提出脏强的攻法：“欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤”，尤怡的《金匮要略心典》对此注解为：“如渴者，水与热结在水，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除；若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去；若无所得，则无形之邪岂攻法所能去哉。”而唐宗海的《金匮要略浅注补正》则道：“《内经》曰：‘五脏各有所合’，此云病在脏者，当随其所合之脏而攻治耳……渴系肾脏之病，而猪苓汤利**，肾和**故也。”

如是按上面这两种理解办法去理解，那么柳孜致的推导便没有问题，但若是按贺财的五味配五行的理解法，相生为补相克为攻的话，那么，自己所推导的和解法到底是和解还是攻邪之法呢？

观仲景的和解剂小柴胡汤，其组方为：少阳专药柴胡黄芩＋人参甘草大枣＋半夏生姜，公式为：苦＋甘＋辛，其和解的含义与后世的就绝对不同！

难怪那天贺财说了，现在的中医对制方也不明，对攻补也不清，只可惜自己性子急躁了点，听了制方的原则就要回家试验，并没有继续那个话题，否则现在就不会如此困窘了。

如是按方剂书所归类的办法，和解剂中还有半夏泻心汤。

半夏泻心汤方中用了：半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣。后人在研究这个方子时，只注意到这个方子中半夏干姜辛热，黄芩、黄连苦寒，是所谓的寒热并用的除痞法，却没看到这个方子的组方公式为：辛＋苦＋甘。方剂书说此方治疗肠胃不和而出现的痞结，而此方在《伤寒论》中出现于太阳病中。看方意，以味苦黄连与味辛半夏相伍，取的是火克金，再以甘草居中调和，如按脏腑辨证法理解，这是肠强胃弱脾弱肺强之不和证了，这里的和解到底又是按相生还是相克理解？

真是让人困惑啊。

看一看方书上对于和解的解释：凡是采用调和的方法，以解除少阳半表半里之邪、肝脾功能失调、上下寒热互结者，统称和解剂。

这样的解释，没有涉及攻补二字。查阅一下资料，《重订广温热论·第二卷·验方妙用·和解法》上对于和解法说得倒是多，其含义已将和解二字引申开来：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法”。如表里双解，约法有三：一为解肌清里，如白虎加桂枝汤；一为发汗利溺，如六神通解散；一为发表攻里，如删繁香豉汤。温凉并用的如刘完素主用防风通圣散。苦辛分消的如加减半夏泻心汤、加减小柴胡汤。补泻兼施的如参苏饮、人参白虎汤等。

这样引申法，柳孜致无从评价其优劣，但其中含糊之处却很明显。如解肌清里的白虎加桂枝汤，白虎汤制方的方式为苦＋甘＋辛，本不列入和解剂中，但加了一味辛味的桂枝却就变成和解剂。防风通圣散号称表里双解、上中下同清，其组方辛酸甘苦咸并用，难以看出其规律，却是典型的时方组方方式，用石膏、黄芩、滑石、生甘草以清里热，用防风、川芎、薄荷叶、麻黄、连翘以解表热，大黄、芒硝以清里实（这样拼凑起来的一个方子居然很实用），但这样也算和解剂。

虽然从字面上与功用上来看，半夏泻心汤调和了肠胃，使不下之浊气下之，让当上之清阳上之，确实是和解了，但如都这么理解和引申的话，中医里的很多概念就变得含糊不清了。

看来，现在的中医对于和解的理解还是有着很大的问题啊。

22．庖丁之刀

柳孜致花了半个多月的时间来整理方剂书与内科学上所提到的、常用的方子，如此这般的，边拆解边遥想，或分析其弊端，或想及临床运用的可能，等柳孜致终于松口气时，时间已到三月，抬头四顾，已是春色初现。

柳孜致这时也是心情大好。经过这一段时间的闭关，柳孜致自信已将贺财的制方理论吃透，这时应该与初入临床时的情形不同，虽然还有些许不清楚的地方，但至少不会像开初那样了无头绪。

其实，柳孜致内心深处还是颇为自负的。

“始臣之解牛之时，所见无非牛者。三年之后，未尝见全牛也”，看方子的境界就如庖丁看牛境界的提升，如果可能的话，柳孜致更希望自己临床能达到游刃有余的境界，“彼节者有间，而刀刃者无厚；以无厚入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣”，恢恢乎其于游刃必有余地，多么让人期待啊。

这一日，柳孜致上午班。

上班，很平常的字眼，也是很平常的行为，大家都是匆忙早起，然后匆忙进入往日的节奏。卫生战线或许与其他战线不同，进了医院就与进了考场的学生一样，每日都得应对病人的考核。但就算是考核，考得多了也就习以为常，再不会有丝毫紧张——病人的病，能医得好便自然就好了，若是不治之症，即便紧张也是无用。或许因为这个原因，穿着白大褂的医生护士们都是很平静地开始了一天的工作，打扫卫生、打开水，然后就是看病、打针、发药，一切都这么有条不紊。没有人会注意到柳孜致那平静的表情下有着一颗不平静的心。

养兵千日，用在一时。这段时间拆了那么多方，为的还不是临床。如果说这段时间的准备工作是在磨刀，那今天就看看这刀到底是行还是不行。

如柳孜致所愿，九时整，门诊收进一个新病人，一种内科最常见的病——高血压病。

这病人的面容给人以矛盾的感觉：年近六十，却红光满面，说他年轻吧，却又两鬓斑白。入院时血压180/100mmHg，主诉是头痛，疼痛部位是后脑部，晚上睡觉不太好，多梦。说话声高气粗，看其与子女相处时脾气尚温和。问其二便，大便通畅，小便黄，查看舌脉，舌尖红，少苔；脉弦。问其饮食嗜好，其子曰：“无他，唯酒也”。

中医是按主症取病名的。这个病人说头痛，那病就是头痛了。若是注意力被其血压吸引，辨为眩晕，好像差别很大，但多半也是辨为肝阳上亢型，那么所选用的方子与头痛一样，都是天麻钩藤饮了，如此一看，倒似乎没有多大差别。

柳孜致将内科书翻了一下，便将注意力放在自己在研究制方时所设想的方案去。

不论是头痛还是眩晕，这个病都属于肝阳上亢，病位都在肝了。现在的问题是，这一证型究竟是虚还是实。

父亲的病是酒精性肝硬化，贺财在治疗时，认为他那病是由酒精引起的肝虚，所以用了补肝敛肺汤。这个病也是由酒精引起，却是一个高血压病人，并且这个病人声高气粗，满面红光，没有父亲患病时的虚弱情形。如此一对比，看来，这个肝阳上亢如内科书上所说，是实证了。

能够清楚地判定虚实，那么接下来就好办了。

按近一段时间的总结，某一脏病时，其组方方式大略有这么几种：比如肝病，在不虚时，可仿麻子仁丸的制方法，用咸＋酸＋苦，其中酸味为君，以解除肝约；或是泻其子，取苦寒以泻肝，甘凉以佐之，如龙胆泻肝汤；或是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以甘为君，四君子便可用，辅以疏肝的香附郁金之类，却是甘＋辛的组合；或是取和解法以攻之，组方选味以甘辛＋酸，如痛泻要方。至于肝虚，则用酸＋苦＋甘的配方方式，这是补脏虚的要诀。柳孜致看了那么多方，却是没有发现其他补脏虚的法门。

柳孜致花了点时间去权衡这几种方法之间的利弊，最后决定选用和解法的组方方式。原因很简单，这几种方法中，肝约之法，张锡纯的镇肝熄风汤大略就是这样组方，龙胆泻肝汤也见人用，而健脾类的治法，半夏白术天麻汤就是如此组方，但这几种方法的疗效都不让柳孜致满意。

确定了组方方法，接下来是选药了。选药其实很简单，前面说过的几个治疗高血压常用的方子中间包含的药物多是前人智慧凝聚后积淀下来的精华，组方时，只要按其性味，酌其功用，合意者用之。

比如酸味药，柳孜致便选用的白芍。白芍，中药书言其酸、苦、甘，微平，功能养血调经、柔肝止痛、敛阴止汗，常见用于调和肝脾的方子，如四逆散，而张锡纯的镇肝熄风汤的方歌中首先就是白芍，“镇肝熄风芍天冬”，由这类方子可看出，白芍的功用偏于泻肝一面，这或许也是贺财在补肝时选用乌梅、山茱萸而不用白芍的原因吧。

甘味的药物就简单点，确定要用甘凉以平酒性的辛热，那么甘凉药物也就直接从上面筛选，取用天冬、石斛；而辛味的药物，辛凉的学过的好像不多，就石膏与**。石膏与**也见于降压方，并没多少奇异之处。

贺财的方子多是很简单，只寥寥几味药，柳孜致便从其风格，就只选了这么几种药物，其中为了突出甘为君的主题，又加了甘草——甘草还能调和诸药嘛。

于是，方子便成了。

柳孜致大略地判定了一下，觉得这个方子服用下去，就算不能发挥很大作用，但至少不会带给病人什么副作用，便几笔挥就了处方，然后自己到药房调剂了，再送至煎药室去。煎药室一般在十点之后就不再熬药了，柳孜致亲力亲为，将中间可能延误时间的过程都省去，总算赶在煎药室的时限之前完成。

然后柳孜致又到病房去看了一下病人。这个病人的输液用了黄芪与丹参注射液，还用了些硫酸镁，这些都属于心血管病人常用药，没什么大碍，但柳孜致去看看，一来能给病人以心理安慰，另外自己也能有个底，看看服用中药后，病人的情况和现在的差异。

将这一切弄完，柳孜致这才舒了一口气。

赶巧同班的护士又是翠花姐。翠花姐这时已将治疗弄完，正对着医嘱，见柳孜致坐了下来，便玩笑道：“今天的医嘱开的时间长啊。”柳孜致道：“也不长，就是中药花了点时间。”翠花道：“就是，我看你弄了好久。”柳孜致应道：“是啊。”翠花道：“高血压病就是那样，你就算弄出花来也难有好效果。”柳孜致答道：“就是，不过总希望能有点意外就好。”