第22章痰饮咳嗽病脉证并治第十二(2)

木防己汤中大量应用人参治其胃虚，桂枝平冲降气，木防己祛水，大量使用可通利二便，石膏不仅用于祛热，于此方中更发挥稀薄痰结之作用以治痞坚、喘满。

16??心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

【泽泻汤】

泽泻五两，白术二两。

右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

讲解：冒者，头沉如戴重物，眩者头晕目眩，心下支饮常见此症状，泽泻汤主之。方中泽泻甘寒入胃，祛胃水，白术苦温健胃祛水。入胃祛水止冒眩之药主要有三种：一是泽泻，祛水力强，但其性偏寒；二是白术，温性祛水；三是茯苓，治眩冒力量较弱，但长于治疗心悸。

17??支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

【厚朴大黄汤】

厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

讲解：支饮里实，气不下行，与水饮同时向上冲逆，厚朴大黄汤主之。本方为小承气汤加重用量而成，厚朴、枳实不仅行气，还可行水、行食滞，大便闭结不通，而加大黄，临床大黄最重可用至10克。

18??支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。

讲解：支饮逆满太甚，水饮充斥压迫于肺，而呼吸困难，葶苈大枣泻肺汤主之。方中葶苈子用治肺水，其位在上，甘遂、大戟、芫花虽亦治肺，但其位稍偏于下。

19??呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。

【小半夏汤】

半夏一升，生姜半斤。

右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

讲解：胃中停水则人呕吐，支饮向上冲逆，呕吐更甚，吐伤津液，其人口渴，口渴当胃中水去，故为欲解。现反不渴，为心下有支饮，随吐随聚，小半夏汤主之。

方中生姜散寒祛饮，半夏降逆祛饮，以治支饮上逆之证。

20??腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

【己椒苈黄丸】

防己、椒目、葶苈（熬）、大黄各一两。

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

讲解：本病相当于前文所讲狭义痰饮，饮下之水均走于肠间，不能化生津液，不充形体则人瘦，不润上焦则口舌干燥，水蓄肠间则腹满，己椒苈黄丸主之。

方中防己、椒目、葶苈子皆可利尿逐水，大黄既利大便，又利小便，可使水饮由二便排出。临床实证腹水多有应用本方机会，四药均用10克煎服，或将大黄稍酌减量，水去津还，口中有津液即是见效。渴加芒硝之说不足取。

21??卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

【小半夏加茯苓汤】

半夏一升，生姜半斤，茯苓三两（一法四两）。

右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

讲解：膈间有水，即胃中支饮，向上冲逆则骤然呕吐，而为水痞，与小半夏汤证相似，但复见眩、悸症状，当加茯苓利水而止悸眩。

22??假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【五苓散】

泽泻一两一分，猪苓（去皮）三分，茯苓三分，白术三分，桂枝（去皮）二分。

右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

讲解：此条亦论狭义痰饮，痰饮走于肠间，则脐下悸，津液不布则人瘦，水饮可引起癫而眩冒、吐涎沫，五苓散主之。

五苓散集猪苓、茯苓、白术、泽泻四种利水药，既可治悸，又可治眩，还可治渴，另加桂枝降其冲逆，以止其上攻眩冒、吐涎沫。本篇讨论了诸多水饮可产生的病症，故有“怪病多问水”一辞，临床当注意审察。

附方

【《外台》茯苓饮】

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行里进之。

讲解：心胸中有痰饮停蓄，呕吐出水后，心胸间水去则空虚，但复又有水上逆而气满，胃中有水则不能食，以茯苓饮健胃，祛水进食。

本方即是四君子汤去甘草而加入橘枳姜汤，临床可用治胃虚停食停饮之胃部不适症状，方中橘皮用量较少，临床见不欲饮食、呃逆嗳气者，可酌加用量，若呕吐较重，可与小半夏汤合方。

23??咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）。

讲解：饮脉多弦，因水饮而咳者，既可为悬饮，又可为支饮，或者二者兼有之。十枣汤主之。

24??夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。

讲解：本条承上条而言，支饮频繁咳嗽不止，悬饮心中痛，此又为二者相兼之病，当时不死，其病迁延至一百天，甚至一年，仍当服十枣汤祛饮。

25??久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

讲解：多年久咳，其人正虚，脉当弱，若脉实大而数，说明邪盛，正不胜邪，当死。临床非咳嗽如此，凡久病正虚者，都有这样的规律。脉虚可治之人，若胸中本有支饮，其人苦冒眩，当根据治疗水饮之法治之。

26??咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。

讲解：久有支饮潜伏，遇风寒外感诱发，而出现咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之。

27??青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

【桂苓五味甘草汤】

茯苓四两，桂枝（去皮）四两，甘草（炙）三两，五味子半升。

右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

讲解：服下青龙汤后，咳逆倚息不得卧症状好转，口燥为服小青龙汤后，水饮消散的效验，但饮未全去，故仍多唾。寸脉沉为里有水，尺脉微主血少津虚，血虚不达四末则手足厥逆，手足麻痹不仁，胃水稍去，其热浮现，致使翕然发热，面红如醉酒状。虽服青龙汤胃中之水有所消散，但支饮特点即是由下自上冲逆，补其消散之水，则自觉气从小腹上冲胸咽，如欲作奔豚，水气上冲稍有停息，则复向下流于阴股间，但时有冲逆，冲则水不下，故小便难，时时眩冒，总体来看此时治疗重点应在止其上冲，故与茯苓桂枝五味甘草汤。

本方以桂枝甘草汤为底方，治疗气冲心悸，另加茯苓利水治其眩冒，五味子治其本病咳嗽。

28??冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

【苓甘五味姜辛汤】

茯苓四两，甘草三两，干姜三两，细辛三两，五味半升。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：服桂苓五味甘草汤后，气冲得降，但反而咳嗽、胸满症状突显，故去桂枝，加入干姜、细辛辛温发散，配合五味子温中散饮以治咳满，名为苓甘五味姜辛汤，临床此方常用。

29??咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

【苓甘五味姜辛夏汤】

茯苓四两，甘草三两，细辛二两，干姜二两，五味子，半夏各半升。

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：服上方后，咳嗽、胸满即愈，但细辛、干姜为热药，服后出现口渴，但仅渴片刻，之后支饮复上，口渴即止，为水饮未去之象。此处冲逆复发非气上冲，乃是因内有支饮向上冲逆所致，故去桂枝。支饮上冲，法当眩冒而呕，应加半夏降逆祛饮，名曰“苓甘五味姜辛夏汤”。

30??水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】

茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁（去皮尖）半升。

右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：服上方水饮去则呕吐止，若其人身体水肿，当加麻黄利水消肿，但因为其人血虚手足麻痹，不可再以麻黄夺其津液，若再用麻黄，血虚夺津，便由手足麻痹发展为四肢厥逆，故以杏仁代替麻黄，虽利水而不大发汗。名曰“苓甘五味姜辛夏仁汤”。

31??若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

【苓甘五味加姜辛半夏仁黄汤】

茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。

右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：若面热如同醉酒，乃是胃热上冲其面，胃热在本病一系列症状中为最轻，于治疗水饮方剂中稍加大黄利之即可，名曰“苓甘五味加姜辛半夏仁黄汤”。

32??先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。

讲解：前文小半夏汤条言“呕家本渴”，本条“先渴而呕”，因其渴而饮水，水入不化，停积胃中，久则呕出，此属饮家，当服小半夏汤，若方加茯苓，症必见悸。