第22章痰饮咳嗽病脉证并治第十二(1)

论一首脉二十一条方十八首

1??问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

讲解：痰饮为一概称，细分可分四类：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。

2??问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

讲解：此条以水之处所、形状言四饮不同。病人以前丰腴，今反瘦弱，因其津液不化，无以布散，则形体瘦弱，所饮之水，不待变化为津便由胃至肠，沥沥有声，此为痰饮，黏稠者为痰，稀薄者为饮，概言之则是痰饮；饮后水未至肠间，流于胁下如悬，咳唾之时，牵引胁下疼痛，甚至胸胁皆痛，此为悬饮；饮水流行至四肢体表，水在体表应从汗解，当汗出而不得汗出，身体疼重，此为溢饮，溢者，溢于外也；水饮由下及上，波及于肺，则咳嗽上逆、短气，倚坐喘息，不得平卧，卧则水饮压迫膈肌，喘咳更剧，倚坐时水饮就下，则稍觉平稳，其身亦肿，此为支饮，支者，由下支于上也。

3??水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。

讲解：本条以五脏言饮之不同，水在心，非心脏中有水，而是在水饮病影响下出现心脏症状之意，不可死于句下。筑者，跳动也，水在心，则心下胃部坚硬跳动，胃中有水则短气，恶水而不欲饮，后人言因心属火，最畏恶水，故有此种症状，亦可。水在肺，咳吐涎沫，涎沫多则津伤，而欲饮水，即言支饮。里有水碍及中气则少气，水流四肢则身重，脾主四肢，故言水在脾。胁下为肝之部位，故悬饮胁下支满，嚏而痛，名之水在肝。水在肾，当发为脐下悸动，“心下悸”当为误。

4??夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸中有留饮，其人短气而渴。四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

讲解：心下即胃有水饮留而不去，水性寒，背当胃之后，自觉寒冷如手掌大小。饮留于胁下，则胁下痛牵引至心胸缺盆穴，咳嗽则引痛更甚，亦是言悬饮症状。水气波及于胸中，则短气而渴，此亦言支饮。脉沉者当责有水，水流四肢则四肢历节疼痛而重，此亦言溢饮。

5??膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

讲解：膈上有痰，平日不显，遇外界诱因则发胀满、喘咳、吐逆，皆为内有伏饮所现，发热恶寒、腰背疼痛、涕泪自出，此为外有表证所现。振振身瞤剧，有两解：一是喘咳所致，一是水饮所致，结合临床所见，当以前者为是。平素潜伏不显，遇诱因而发作，故名为伏饮，留饮与伏饮区别即在于平素显与不显。

6??夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

讲解：此病指大病，大病之后胃多虚弱，虽欲饮水，但须少少与饮之，不可以水灌之，饮多胃不消水，蓄积于心下则满，水饮压迫膈肌则喘，发为痰饮病。食少者，胃气弱，饮水多则留于心下，甚则影响心脏而悸，轻则阻碍呼吸而短气，仲景书中常常引用这一理论，前文业已提及。饮脉多弦，水属气分，水饮病脉之异常多见于右手，若水饮不应下而误下，则里虚生寒，寒脉亦弦，而见诸双手，此句语序倒装，可变为“脉偏弦者饮也，脉双弦者寒也，皆大下后喜虚。”惟肺饮多挟外邪而病，故其脉浮而不弦，苦喘短气乃为外邪所诱发。支饮类似肺饮，其脉不弦。

7??病痰饮者，当以温药和之。

讲解：痰饮病，皆由于胃虚，胃虚而后停饮，饮性寒，其胃虚，故当以温药和其胃，祛其寒，不可妄自攻下。

8??心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

【苓桂术甘汤】

茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两。

右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

讲解：胃虚，寒饮趁虚上犯，则胸胁部感到自下而上之逆满，水饮上冲，则头晕目眩，苓桂术甘汤主之。

方中以桂枝甘草汤治其气上冲，再加茯苓、白术使水由小便出。

9??夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。

讲解：水停心下，微者短气，故云“短气有微饮”，当利其小便，祛其微饮，苓桂术甘汤与肾气丸皆可利小便、祛微饮，但其临床运用却有不同：苓桂术甘汤证偏于邪实，肾气丸偏于正虚，且前者病在中焦，后者病偏于下。

10??病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

【甘遂半夏汤】

甘遂（大者）三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草（炙）如指大一枚（一本作无）。

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

讲解：沉为有水，伏为沉之甚者，其水更重，病人希望下利，水可排出，使人心中畅快而不以下利为苦。虽然机体良能欲借下利祛水，但体内水饮太盛，非机能所及，留饮欲去而不得去，心下继续坚满，当以甘遂半夏汤下水。

甘遂，下水力强，半夏下气利水，二药合用以治心下坚满，心腹肌肉拘挛，故以芍药甘草汤治其拘急。方中甘遂甘草相反，因用蜜煎，服之无害，临床见心下坚满，二便不利，腹挛急按之抵抗或疼痛可用本方。曾以本方治疗一肝癌腹水病例，下水极效，延长了病人的生命。但甘遂有毒，药性猛峻，既伤胃气，又损肝气，故用之当慎，或与扶正药配合应用，方保周全。

11??脉浮而细滑，伤饮。

讲解：伤于饮，为水饮病之轻浅阶段，故脉未沉反浮，内有水饮则脉中血少故脉细，有水则滑。

12??脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。

讲解：脉弦数，虽脉弦可以主寒，但为寒实，若与数相配，为有热之象，后言其“有寒饮，冬夏难治”难以说通，且以脉定证，某季难治等文辞，显非仲景手笔。

13??脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

【十枣汤】

芫花（熬）、甘遂、大戟各等分。

右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

讲解：脉沉为有水，弦者主痛，为悬饮引痛，十枣汤主之。

方中甘遂、大戟、芫花均为下水峻药，且皆有毒，必须以大枣煎汤和胃制毒，且视身体强弱适量服用，不可一日再服，以防过量伤人，服后畅快下利，而水去之后，当以糜粥养胃。

临床可用三药各二至三钱，将大枣增至一斤，煮至烂熟去皮、核，后放三药，煎煮片刻，去滓服汤，可治疗肝硬化腹水，对于胸水尤其有效。

14??病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

【大青龙汤】

麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮尖）四十个，生姜（切）三两，大枣十二枚，石膏（碎）如鸡子大。

右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

【小青龙汤】

麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草（炙）三两，细辛三两，桂枝（去皮）三两，半夏（洗）半升。

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

讲解：水饮流于四肢，应汗出而不汗出，名为溢饮，当发其汗，大青龙汤，小青龙汤皆可发汗，利水气，但前者见不汗出而烦躁，或口舌干，恶寒重，脉浮紧；后者口舌不干，不渴，而咳嗽、喘息症状偏重。临床以前者多见，故将其置于前，云其主之，后者亦主之。

15??膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

【木防己汤】

木防己三两，石膏（鸡子大）十二枚，桂枝二两，人参四两。

右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

【木防己去石膏加茯苓芒硝汤】

木防己二两，桂枝二两，人参四两，芒硝三合，茯苓四两。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

讲解：胃中停水，向上冲逆于膈，故曰“膈间支饮”，水向上压迫膈肌则满，涉及于肺则喘，胃虚水停则心下痞结坚硬，内有水饮现于面色常见黑褐，脉沉为有水，紧主水饮结实，得病数十天，吐下皆不愈，木防己汤主之。服药后，病偏虚者即愈，偏实者虽当时见效，但三日后当复发，再服木防己汤则无效，应服木防己去石膏加茯苓芒硝汤加强祛水祛实作用。