第3章辨太阳病脉证并治下(5)

讲解：脉结代，不一定都用炙甘草汤，但若是阴血虚，不足以养心而心动悸，则当使用炙甘草汤。前文脉沉结用抵当汤治之，而不见动悸，实证当下瘀血为法。

本方以桂枝汤去芍药为基础，外调营卫，内滋阴液，健其胃气，另加麦冬、地黄、麻仁、阿胶等滋阴药，同时加入人参健胃，以生血、生津液。方中生地用一斤，麦冬用半升，用量最大，而不以“生地麦门冬汤”名之，而甘草仅用四两（12克），却冠以“炙甘草汤”，乃由于甘能养脾健胃，为治血虚津液虚之正法。《千金》言此方又名“复脉汤”，误也，若脉绝不出，当以通脉四逆汤治之，温热养胃，救脉扶阳，断不可用阴性滋润之药。本方主要作用在于补益津血，补养胃气，不在治疗脉结代，更非治疗脉绝不出。

178??脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。

讲解：脉按之来缓，非缓急迟数之意，乃是太阳中风脉浮缓之意，即脉按之松弛而不紧，有时中有一下停顿，但很快回复正常，名为结脉，结者，如绳有结，绳子中间虽结有一扣，但整条绳子仍是完好，故病极轻，正常人亦可偶见此脉。脉来摇动而中间停止，之后脉来细小而快，其中亦有节律正常者，脉仍跳动摇摆，名曰“结阴”脉，为死脉、怪脉。脉来动而中间停歇，却不能回复节律，比较长的时间才又现动脉，名曰“代阴”脉，即如同一脉代替原有脉象之意，预后亦差。临**时一止就来为结，中止良久而再来为代，脉来快慢不均，脉形不整则为“结阴”、“代阴”脉。

太阳病小结

仲景于太阳篇所耗笔墨最多，全书112方，太阳篇中占到74方。篇名“辨太阳病脉证并治”，说明治疗的根据在于辨明脉象及症状，从而辨证施治。故于篇首即提出“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，后世称此为提纲证，即有这样的症状就可算为太阳病，一说太阳病，就应具有这些症状。其中概言之分为两种类型，一种发热汗出恶风脉缓者，名为中风。另一种或已发热或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。另有一种发热而渴不恶寒者，为温病，表里俱热，不是发热恶寒之太阳病。表证不仅仅是太阳病，亦可发为无热恶寒之少阴病，故太阳病为表阳证。太阳病常常在四、五日时传为半表半里为少阳病，也可在六、七日时传入里为阳明病，此为表里相传，若一经病未罢，而传入他经，则为并病，若起病即有二经或三经症状，同时出现，则为合病，此皆言太阳病形象与变化。

太阳病的治疗：有汗之中风证用桂枝汤，无汗之伤寒证用麻黄汤。其中随着证候千差万别，又衍化出众多的加减方：如桂枝汤证项背强甚，则加葛根；桂枝汤证里虚有寒而脉沉迟，则加芍药、生姜、人参为新加汤。可见仲景辨证是由“六经”至“方证”范围逐渐缩小，最终使方证相对，使方药恰好适合症状，故辨方证是辨证的尖端。表里并病，里实当攻，但当先解表，里虚当温，当先救里，此为定法。若太阳少阳并病，或少阳阳明并病，不可汗下，当治从少阳，亦为定法。表证不解，内有停水，小便不利，必当解表之同时通利小便，不可一味发解，亦不可单利小便，否则必生变证，如桂枝去芍药加茯苓白术汤证、小青龙汤证等。太阳病法当发汗，但有些特殊情形不可发汗，文中列出七种禁忌，其中大都是丧失血液，丧失津液，而不可发汗。

仲景一书，是以伤寒为例而言辨证论治的方法方式，研究古人书，需注重两个问题：一是方法方式，中医发展时代久远，不像西医是在一种基础科学之上，演绎而成的理论体系，中医不能辨病论治是受到了当时客观实际的限制，只是从脉证的观察与总结得出结论，经过临床检验，而形成的客观存在。古时太阳病是脉浮、头项强痛而恶寒，此时太阳病也不例外，将来亦不会变，这是一种自然规律，而对这一规律的描述是受当时客观条件所限制，故而出现了冠以经络名称的六经，对这种理论应持有着扬弃的态度去看待。太阳病，就是表阳证，六经之中又分析了阴阳、表里、虚实、寒热，实为八纲俱备，可见仲景一书亦详论八纲。就病位而言，除表里之外，尚有半表半里，阳性病，表、里、半表半里均有，阴性病亦是如此，故有三阴，三阳病。所谓表者，即人体外在的躯壳，由皮肤、肌肉、筋骨组成，病邪反映在这些部位，即是表证，故将风湿相搏而身体疼痛之病归于太阳病篇；里即指消化道，位于人体最里，病邪反映于此，则称为里证；半表半里，即指表之内，里之外，胸腹腔间之处，其中脏腑众多，病邪反映于此，则为半表半里证，疾病万变，病位不离此三种。

就病性而言，不出阴阳，人体生病，机能当有相应的改变，而这改变不外太过、不及两种，太过则兴奋、发扬，为阳性病，反之现抑制、衰沉，为阴性病。寒热更属于阴阳之内：颜面红赤、口苦咽干、脉数皆是热证、阳证；颜面苍白、下利清谷、脉沉细皆是寒证、阴证，寒热非仅仅指温度的寒热，寒热在辨证治疗中用处极大。虚实者，虚言人虚，实言邪实，如太阳病中，伤寒无汗、身疼痛、脉浮紧，为表实证，中风自汗出、脉弱，为表虚证。二者一实一虚，虚者不及，实者太过，是阴阳特性的一种具体形式。

以前讲过“寒热有常，虚实无常”，指无论在什么情况下，是寒就属阴，是热就属阳，永远不变，但虚实在与寒热交叉互见时，随寒热为阴为阳。例如虚为阴证，但虚人发生阳性病热时，而为虚热，仍属阳证，此时虚则随热实而转变；实为阳证，发于寒实证中，则为阴证，如前文所言寒实结胸，断不可用一点凉药。阴阳、寒热、虚实谓之病情，必须还要反映到病位上，只有二者结合，才能形成对证的描述，既有病位，又有病情，寒热虚实统归于阴阳，病位又分表、里、半表半里，故而出现六经之数，即表、里、半表半里各有阴、阳两种病型，而为六经病，这是一种客观规律，古人冠之以六经名称而成，实则为八纲的具体运用。

晋代皇甫谧云：“仲景论广《汤液经》”，说明仲景之《伤寒论》非自行创作，实有蓝本可考，《汤液经》即《汤液经法》，汉书中有所记载，概《汤液经》中已有六经名称？皇甫氏非但对医学有所研究，且是一位历史学家，其所处历史时代与汉代相近，不可能视序言中“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……”如无物而单言《汤液经》，故序言恐为伪文，为南北朝之后加入，致使后世学者均称《伤寒论》是在《黄帝内经》理论基础上发展而来。《黄帝内经》中言“三阳俱在表，可汗之，三阴俱在里，可下之”，与《伤寒论》所讲相去甚远。