第3章辨太阳病脉证并治下(4)

讲解：太阳与少阳合病，说明兼有二经的症状，太阳病，应见发热、脉浮，当无恶寒，因若恶寒，仍当与葛根汤；少阳病可见口苦、咽干、目眩，二者同时发作，谓之“合病”，以方测证，表证当不著，否则当先解表。下利而兼腹痛、心烦者，有使用黄芩汤的机会，若兼呕，再加入小半夏汤即可。

方中芍药甘草汤治腹痛，黄芩去热解烦，大枣安中。若兼里急后重，则以白头翁汤或白头翁加大黄汤为宜。

173??伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

【黄连汤】

黄连二两，甘草（炙）三两，干姜三两，桂枝（去皮）三两，人参二两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。

讲解：太阳伤寒，“胸中有热”指热邪，“胃中有邪气”指水饮，热邪与水饮相互激动而腹中痛，冲气上逆则欲呕吐，黄连汤主之。由此可见黄连有治腹痛之功，而黄芩却无，上方黄芩汤治腹痛为芍药、甘草、大枣之功，且黄连治胸中烦热之力也较强，临**颜面潮红者多为黄连证。

本方为半夏泻心汤去黄芩而加桂枝，以镇冲气而降逆。条文中虽仅言呕吐，但临**亦可见下利，用此方亦可。与半夏泻心汤相比，本条着重在胸中有热，故去三两黄芩而将黄连一两增至三两。方后注中“温服，昼三夜二”几字恐非仲景原意，当照小柴胡汤及泻心汤后改为“再煎取三升，温服一升，日三服”。

174??伤寒日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

【桂枝附子汤】

桂枝（去皮）四两，附子（炮，去皮，破）三枚，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，甘草（炙）二两。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【去桂加白术汤】

附子（炮，去皮，破）三枚，白术四两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、白术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

讲解：风湿亦为在表之证而无汗，故冒以伤寒，日时，风湿相搏的证候才明显发作。所谓风湿，即体内素湿，一经外感，风湿相合则发病，相当于现代所言“风湿性关节炎”。风湿之身体疼痛大大超过伤寒，故云“身体疼烦”，以至于“不能自转侧”。不呕则无停饮，无少阳证；不渴则无内热，无阳明证。说明太阳病日，并未向少阳、阳明传变。脉虚，与实相对，指下按之无力为虚，主于虚证；脉涩，与滑相对，指下脉动往来不流利为涩，主于血少；脉浮为病在表。病虽在表，但实已陷于阴虚证，故在桂枝汤基础上去芍药加附子而成桂枝附子汤治之。

前面讲到，附子可在机能沉衰之时起亢奋作用，其性温热，可去寒湿，治疗风湿痹痛而证属阴时，多有应用。桂枝亦有通利关节的作用，故去阴寒之芍药而加重桂、附用量。若小便自利，丧失津液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝汤再发汗，更伤津液，故以上方去桂加白术汤主之。或云白术为利尿药，为何加入白术、茯苓，二药既可治小便不利，又可治小便频数，伍桂枝则可治小便不利，如五苓散；伍附子则可治疗老年人**失约而小便频数，如真武汤、肾气丸。方中以附子、白术，一可使小便正常，津液回复，大便则不硬，二可以去湿解痹。

桂枝附子汤，药物组成虽与桂枝去芍药加附子汤相同，但用治痹痛，附子、桂枝用量增加，故另立一方。

去桂加白术汤方后注中言到：“附子、白术并走皮内，逐水气未得除”，水气上激头脑，故“其人如冒状”。又谈到一方二法的问题：小便频数而伤津大便硬，不可加桂枝，因一方面桂枝发汗更伤津液，另一方面桂枝降冲逆，引导水液下行而为小便，更加重小便频数症状，故去桂枝；若大便不硬，小便正常，仍可加桂。附子3枚，量稍大，若是虚人及产妇服此方当减量。我临床常将此二方相合化裁：以桂枝汤原方加入附子、苍术，用治风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生等多种疾病，若半身疼痛，则加大黄6～8克。附子用量初宜少量使用，随后逐渐加量，可用至12～15克，若出现眩晕、呕吐、面红等症状，应当考虑附子用量过大，若用至20克，则会危及生命。

175??风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【甘草附子汤】

甘草（炙）二两，附子（炮，去皮，破）二枚，白术二两，桂枝（去皮）四两。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。

讲解：本条所言症状重于上条。体内有湿，又感外邪，骨节疼烦，牵引疼痛而不能屈伸，挨近则疼痛剧烈，说明这一疼痛具有**性。心下有水饮，达于肌肤则自汗出，压迫横膈则短气，水不下行则小便不利，畏恶风寒而不想减去衣物，可见其陷入阴证、虚证，湿流关节则身微肿。故于解表之桂枝、甘草中加入温经胜湿之白术、附子成甘草附子汤。

临**，常常以桂枝加术附汤，桂枝甘草加术附汤及桂枝去芍药加术附汤治疗风湿痹痛，疗效显著。

176??伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

【白虎汤】

知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米。

右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

讲解：太阳伤寒，浮主表热，滑主里热，为表里俱热，白虎汤主之。后世注家对“此以表有热里有寒”一句说法不一，如方后林亿按中提到后文“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”以论述此条表里字差，但这两条均存在问题：表热里寒者，里寒而表邪未解，似当与白通汤为是，此条“表有热里有寒”之寒，当以“邪”字作解，乃表里俱热之证。

177??伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【炙甘草汤】

甘草（炙）四两，生姜（切）三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝（去皮）二两，阿胶二两，麦门冬（去心）半升，麻仁半升，大枣（擘）十二枚。

右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。