第3章辨太阳病脉证并治下(3)

讲解：心下痞，兼有阳虚则恶寒，汗出，非是表证，故以泻心汤治痞，加附子补虚温阳。附子为亢进机能之药，何处机能陈衰皆可用之，如小便失禁，心衰等，均可用附子兴奋机能，使之恢复原状。

156??本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

讲解：本条言心下痞由水饮而成者。下之后成心下痞，服泻心汤而痞不除，说明非泻心汤证，因小便不利，陈水不去，结于心下而为痞，新水不入，组织缺水则渴而口燥烦，正是五苓散证。

本条说明心下痞不是一味使用泻心汤就可治疗，临**应仔细辨证，其他疾病亦是如此。

157??伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

【生姜泻心汤】

生姜（切）四两，甘草（炙）三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏（洗）半升，黄连一两，大枣（擘）十二枚。

右八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

讲解：伤寒当发汗，汗出表证已解，但病人素有胃病，平日不显，于表邪去除后胃部症状表现出来：胃中不和，心下痞鞭，水谷不化而嗳气中夹有食物气味，胁下即心下部有水气，水走肠间而肠鸣，雷鸣言其声音响亮，并有下利，生姜泻心汤主之。

本方为半夏泻心汤减干姜用量而增加一味生姜以健胃止其嗳逆，临**见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜，病方可除。但应注意，服本方后可能出现瞑眩状态而吐利加重，因本方生姜、半夏、干姜均温中祛饮，祛水力强，水饮自胃肠间出入，而作上吐下泻，为欲愈之兆。

158??伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

【甘草泻心汤】

甘草（炙）四两，黄芩三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚，黄连一两，干姜三两。

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

讲解：此条不仅言甘草泻心汤方证，更是对上文心下痞成因的解说。无论伤寒、中风依法全应以汗解之，不可下。若下之则为逆，邪热内陷，则为协热利，下利日数十行，由于下利太频，水谷不得消化，里虚而腹中雷鸣，心下痞硬而满，下后胃气不和则干呕心烦不得安。医者见心下痞硬，谓内仍有实邪，继续泻下，但越泻下其痞越重，因此病非是热结里实，乃是胃气虚弱，邪热客气入内，内生水饮亦逆于上，所以出现心下痞硬，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤特别针对“心烦不得安”这一神经症状，增加甘草的用量，缓其急迫。本方在《金匮要略·狐惑病》篇中用治“惑”病，即相当于口腔溃疡这类疾患，口舌干燥可以加大甘草用量，或加用生石膏，烦热特甚则加入生地黄，而去热时多用生甘草代替炙甘草。

159??伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复不止者，当利其小便。

【赤石脂禹余粮汤】

赤石脂（碎）一斤，太一禹余粮（碎）一斤。

右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

讲解：本为太阳伤寒，误下后下利不止，胃虚则心下痞硬，服泻心汤而病已，即病愈，此时再服泻药，复又下利不止，则非泻心汤可治。医者与服理中汤，下利更甚，因一再猛攻，大肠滑脱，而非中焦虚寒之理中汤证，应与赤石脂禹余粮汤固涩止利，若仍下利不止，为水谷不别，应利小便，随证选方。本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者，有两种情况，一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹余粮汤治之，另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以实大便。

赤石脂禹余粮汤即赤石脂、禹余粮二药组成，二药均有很强固涩力，用于纯虚无实之久利滑脱证，若痢疾内有邪气，切不可以用此二药，以留邪在里。

160??伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

讲解：本条承接第67条苓桂术甘汤证而来，但第67条为发汗之前，本条为发汗之后，故第67条脉沉紧，本条脉甚微。先看第67条：伤寒误吐误下后，里虚水饮上犯则心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，治应在发汗的同时而治水，与苓桂术甘汤。若单发汗则动经，身为振振摇。本条言不应发汗而发汗，吐下虚其里，发汗虚其外，里外俱虚，表证未罢故虚烦。脉甚微，主亡失津液，日后，胃虚极水饮客之，而心下痞硬，水饮牵引而胁下亦痛。冲气及水饮上逆，冲于咽喉，影响脑系，眩晕头沉。本条所有症状均重于第67条所述，经脉跳动不宁，则多为肌肉痿软不用。可见水饮危害相当严重，治之不当，预后不良。

本证若未陷入纯阴证，则可使用苓桂术甘汤，如果陷于阴证，则可使用真武汤。

161??伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

【旋覆代赭汤】

旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草（炙）三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

讲解：太阳伤寒，法当发汗，发汗后依据病情或吐或下，病已解，但遗留下因吐下伤胃所致的心下痞硬、噫气不除症状，旋覆代赭汤主之。

旋覆代赭汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤大有相似之处，都有大枣、生姜、半夏、甘草、人参健胃止逆，另加下气去结之旋覆花，收敛健胃之代赭石。后世言代赭石重镇，多用亦伤胃气，故用量不宜过大。

本方应用以“噫气不除，大便不利反干”之证，若兼有胃痛反酸，可加乌贼骨治之，若大便偏稀，可换用茯苓饮。

162??下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

讲解：下之后表不解，一般应服桂枝汤，但若是表不解而作喘，里有热而汗出，则不可更服桂枝汤及桂枝加厚朴杏子汤，故以麻黄汤去桂枝之辛温而治喘，加石膏清里热而止汗，且石膏兼有下气定喘之功。阳明病为大热，则麻杏石甘汤不可用之，但此时并没有蒸蒸发热，未到承气汤证程度，故云“无大热”。

本方临床可治肺炎等病，但因其为发汗解表之剂而不可长用。非但汗出而喘可用此方，无汗而喘者只需加大麻黄用量亦可用之。

我的儿子四岁时，发热出疹，误服安宫牛黄丸后，疹回热稍降，但旋即无汗而喘，胸闷短气，颜面胀红，大有转为肺炎之势，与服麻杏石甘汤加大麻黄用量，即转危为安。

163??太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

【桂枝人参汤】

桂枝（别切）四两，甘草（炙）四两，白术三两，人参三两，干姜三两。

右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

讲解：太阳病外证未除，应服桂枝汤而反数下之，使邪热协同泻药入里而为协热利，下利不止伤其胃气，胃虚则为心下痞，而表亦未解，故云“表里不解”，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤，即理中汤加入桂枝而成。方中以理中汤补虚安胃，以桂枝甘草汤解外。此处即可看出人参可以通过补胃虚而达到治疗心下痞的目的。

164??伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

讲解：伤寒，应发汗解表，若误下后，表仍未解，应用桂枝汤，医者见其病未愈，而再以麻黄汤类发其汗，表必不解。一方面因泻下虚里而为心下痞，另一方面由于误治仍恶寒而表不解。表不解而有心下痞，应当先解外而后攻痞，故云“不可攻痞”，表证已解才可攻痞，此为定法。故以桂枝汤解表安中养液，大黄黄连泻心汤攻痞。

165??伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

讲解：本条“心中”应改为“心下”，论中“心中”多指心脏，“心下”指胃。形似伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解，发生心下痞硬，此痞硬非人参证之痞，为实证痞硬，心下坚满，乃大柴胡汤证“心下急”的重证，同时呕吐、下利，此与急性痢疾发作时十分类似，与大柴胡汤。若口舌干燥，可与大柴胡加石膏汤。本病若恶寒，则确有太阳表证未解。表虚者宜桂枝汤，表实者宜葛根汤。

痢疾初起无补法，当以通为贵，除可与大柴胡加石膏汤，亦有应用小柴胡加石膏汤之机。

166??病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

【瓜蒂散】

瓜蒂（熬黄）一分，赤小豆一分。

右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

讲解：病如桂枝证，但既不头痛，也不项背强，即言出现桂枝汤之气上冲证，脉浮主病在上，此皆与桂枝汤证相似，但病实在胸中，痞硬言其憋闷感很强，加之气上冲咽喉，以至于呼吸都很困难。本病由下向上，欲吐而不得吐，故当有“温温欲吐”之症状。此为胸有寒也，寒指水饮，当因势吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂苦寒，涌吐、去水，亦治浮肿。赤小豆去湿，与苦寒药同用，则兼有养正之功。二药捣筛为散，和匀，将解烦之豆豉煮成稀粥状，去滓，以豆豉汁调瓜蒂散，温时顿服，若不吐，则少少加量瓜蒂散，得快吐而止。因吐剂伤正，故亡血家、虚家慎用。

后世注家即根据此处方后注而言豆豉有涌吐作用，故栀子豉汤服后可吐，实误也，方后注中言“不吐者，少少加”，即指涌吐者在于瓜蒂散，不在豆豉。

167??病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

讲解：病人平素胁下就有痞块，乃“病发于阴，而反下之，因作痞也”之“痞”，而非大黄黄连泻心汤之气痞，痞块发于胁下，即肝、脾、胰腺之所在，素有痞，说明非因近日泻下而致，当为肝、脾、胰腺等部之癌肿。痞块向下连于脐旁，少腹疼痛，甚则累及前阴，此为藏结，死。论中但论结胸治法，而未有论治藏结者，说明此病难治而预后不良。

168??伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

讲解：太阳伤寒，误吐、误下皆属误治，吐下虚其里，热邪趁势结于里，里热盛，必蒸于外，而表里俱热。热则时时恶风，盛极而热伤津液，则口渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，白虎加人参汤主之。

本方在白虎汤解热除烦的基础上，再加补益胃气之人参，胃气不虚，则津液化生有源，此与后世见渴辄加麦冬、生地黄之法相去甚远，合观《伤寒论》、《金匮要略》二书，凡白虎汤仅言其口舌干燥，一见渴，必加人参，可以于临床中参考。

169??伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

讲解：太阳伤寒，无汗，“无大热”指表无大热，实则里热已盛，故口燥渴、心烦。胃中热，当胃之处即背部则稍稍恶寒，若胃中有停水，则“背寒冷如掌大”，二者如何鉴别？有热口燥渴，有寒口中和，可资鉴别。白虎加人参汤主之。

170??伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

讲解：前两条提到“时时恶风”，“背微恶寒”，后世注家多以此为表不解之征，言“石膏辛寒，可以解表”，此大误，本条特别解释这一观点。伤寒，发热、无汗、脉浮，为表不解，不可与白虎汤，故前两条中不含“表不解”的情况，恶风、恶寒者，均是由于内外温度差异而造成的感觉，实为缘于热盛。热盛伤津，渴欲饮水，无表证，则白虎加人参汤主之。

171??太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

讲解：太阳病未罢传入少阳，发为并病，心下硬，即是痞硬，乃人参证、小柴胡汤证，脖子两侧为颈，脖子后面为项，颈强为少阳证，项强为太阳证，目眩为少阳证，太、少症状俱见，故云“太阳少阳并病”，可刺大椎、肺俞、肝俞，以去胸腹之间邪热。二阳皆忌下，切勿一见心下硬，不论寒热虚实，一概下之。

172??太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

【黄芩汤】

黄芩三两，芍药二两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

右四味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【黄芩加半夏生姜汤】

黄芩三两，芍药三两，甘草（炙）三两，大枣（擘）十二枚，半夏（洗）半升，生姜(切）一两（一方三两）。

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。