第3章辨太阳病脉证并治下(2)

讲解：太阳病传入少阳而太阳未解，发为太阳少阳并病：头项强痛为太阳证；或眩冒，时如结胸，心下痞硬为少阳兼证，但或眩冒，有时如结胸，均示少阳证不甚明显。可以针刺颈椎，胸椎相接之处以泄其热，肺俞位于第三胸椎旁一寸五分，肝俞位于第七胸椎旁一寸五分，以对证治疗。因其有少阳证，故慎不可发汗，发汗则易转为少阳阳明并病，见谵语、脉弦，当刺期门，期门穴位于乳下第二肋端，可去胸中邪热。

143??妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

讲解：妇女患中风证，发热恶寒，恰好月经**，表邪乘子宫空虚而入，称为热入血室。热邪陷入血室，在表之热除，而脉迟、身凉，胸胁下满、如结胸状为少阳证，谵语为蓄血影响脑系之象，当刺期门。“随其实”，意为病变虽在下焦血室，但病证反映却在上部胸胁下满，刺期门可解此处邪热。

144??妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

讲解：妇人，中风证，七八日后，虽无发热恶寒，但出现“续得寒热，发作有时”即往来寒热，定时发作，月经中断，血与热结，亦是热入血室。临**多以小柴胡汤合入桃核承气汤或桂枝茯苓丸为是，亦有用大柴胡汤配合桃核承气汤或桂枝茯苓丸之机，当审其证是否可下而定，单用小柴胡汤的机会不多。

145??妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

讲解：外感伤寒初作，而恰巧月经**，有两种转归：一是血与热结出现症状，如第143条，必须治之；一是热随血去，表邪可解必自愈。本条即是第二种转归，仅仅入夜谵语，别无他病，可不予治疗，勿施吐、下，则无犯胃气，勿汗则无犯上二焦，可自愈。

146??伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

【柴胡桂枝汤】

桂枝（去皮）、黄芩各一两半，芍药一两半，人参一两半，甘草（炙）一两，半夏（洗）二合半，大枣（擘）六枚，生姜（切）一两半，柴胡四两。

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。

讲解：本条言太阳少阳并病之证治。伤寒六七日为由太阳向阳明、少阳传变之时，发热恶寒，支节烦疼为表证未解。心下支节，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支节即“胸胁苦满”的另一种说法。微呕亦为少阳柴胡证，故治之以柴胡桂枝汤。

本方为小柴胡汤与桂枝汤用量减半而合方，用治太阳少阳并病。少阳证虽禁汗、吐、下，但若表证未解，不妨表证、半表半里证同时用药，在小柴胡汤基础上，加用解表药。如加薄荷、桑叶、**或合用葛根汤，疗效很好。小儿发热多见此证。

147??伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

【柴胡桂枝干姜汤】

柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两。

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

讲解：伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利，里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。

本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方，因胃不虚而不用人参、大枣，因不呕而不用半夏、生姜，口渴故用栝蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。栝蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全栝蒌，去热解渴则用栝蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。本方临床应用注意两点：①大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；②本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。

148??伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

讲解：本条即为解释上条“微结”一词。阳微，指津液微少，阳微结者，是指由于津液内竭而致大便硬结的为证言，本条可分以下三段解：

“头汗出，微恶寒”，太阳的表证还在；“心下满、口不欲食、大便硬”，阳明内结已显。津虚血少，则脉细；不充于四末则手足冷，可见此之阳明内结，纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，所以必有表（指头汗出、微恶寒言），复有里也（指心下满、口不欲食、大便硬言），虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。

假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也，也即半表半里证，故肯定不是脏结。

脉虽沉紧（细），亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也；津液内竭的阳微结，汗下俱非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎而即解矣。

按：脉虽沉紧，当是脉虽沉细，以前文有脉细，而无脉紧，必是传抄之误，宜改之。心下满、口不欲食、大便硬为里实，但同时又微恶寒、手足冷、脉沉细，最易误为纯阴内结的寒实证，只头汗出一证属阳不属阴，以是则微恶寒亦可证为表未解，乃肯定为必有表复有里的阳微结，阳微结者，即阳气（津液）内竭的大便硬结证，详见阳明病篇，互参自明。脉沉细，为少阴脉。微恶寒、手足冷，亦易误为少阴病，但阴证不得有热，头汗出为热亢于上，故知非少阴。辨证要全面观察、反复细推，才可无误，本条即最好一例，宜细玩。

本条主要讲：由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为“微结”者，乃是半表半里证，不过“可与小柴胡汤”，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知。

149??伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

【半夏泻心汤】

半夏（洗）半升，黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

讲解：伤寒五六日，多为去表内传之时，以传少阳更多。呕而发热，小柴胡汤可解热止呕，但必须结合其他脉证而定是否为少阳证，单见喜呕一症便言为柴胡证是不全面的。里有水饮之呕治以小半夏汤；呕而头痛治以吴茱萸汤；呕而发热之热证，当考虑少阳证，应与小柴胡汤。医者误下之，若未因误下生变而为逆，仍现柴胡证，可再与柴胡汤。服小柴胡汤后，发生蒸蒸发热战栗、汗出之瞑眩状态，而后病解。下之后，心下（胃）胀满硬痛，为热结于里，乃大陷胸汤证；若仅觉胀满而不痛，为痞证，柴胡证见胸胁满，此见心下满，宜用半夏泻心汤。此处言明大陷胸汤证之心下满而硬痛，半夏泻心汤证之但满而不痛，柴胡汤证之胸胁满，为三方证之鉴别要点。

方中人参为健胃之药，胃健则气血津液化生有源，于本书中专主于胃虚而心下痞硬。因胃虚而客邪凑于胃，故用芩、连去其邪热，半夏合干姜为《金匮要略》的半夏干姜散，用于化饮止呕，甘草、大枣甘甜助人参健胃安中，全方共奏健胃化饮，祛痰消痞之效。半夏泻心汤证，证见较多，如下利、肠鸣等，此处仅言其中之“呕、心下满”。临床常用治胃肠功能紊乱。

150??太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

讲解：太阳与少阳并病，二者均不可下，医者反与服下药，二阳热邪趁胃虚内陷，在上而为结胸，心下硬且必痛，在下而下利不止。上有所结而水浆不下，心烦不安，而成攻补两难之危笃重证。

151??脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞；按之自濡，但气痞耳。

讲解：脉浮紧，为邪在表，太阳伤寒之脉，法当发汗，若误下，“紧”指“邪”，邪反趁下后之虚而陷于里，发为心下痞满。“痞”为卦名，“地天泰，天地痞”，即地在上，天在下，则地气上升，天气下降，万物生长安泰；天在上，地在下，其气不可交流，则痞塞不通。医家借此而有“痞块”及“闭塞”二意，此处按之自濡，即按之柔软无抵抗，故称其为“气痞”，取闭塞之意，气者，言其无形者，非言痞块中有气体。

152??太阳中风，下利、呕逆、表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

【十枣汤】

芫花(熬)、甘遂、大戟、大枣十枚。

右三味等分，分别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服，若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

讲解：太阳中风，下利、呕逆，暗指葛根汤及葛根加半夏汤，葛根汤方中为以桂枝汤为基础，故此处言中风。服葛根加半夏汤后，下利、呕逆、恶寒随表邪汗出而解，内有悬饮，布于胸胁，见干呕、短气、头痛、心下痞硬满、引胁下痛，故云“表解里未和”。

本条语句错杂，应如下排列为佳：太阳中风，下利、呕逆，（服葛根加半夏汤，）其人漐漐汗出、发作有时、汗出不恶寒、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者，此表解里未和也，表解者，乃可攻之，十枣汤主之。

方中芫花、大戟、甘遂均为有毒之下水药，用量须轻，方后言三药研末等分，强壮之人服一钱，瘦弱之人服半钱，煮散，服后下利特甚，以粥调养。方中大枣妙不可言，古人用峻猛药时，多以甘味之药调和、健胃，大枣在甘味药中除可固护脾胃，又有通利小便之功，但用量宜大，一钱或半钱药末即加十枚肥大枣，若散剂增加，大枣也要相应地增加。临床用于实证胸水、腹水，具体煎煮法如下：取大枣半斤至一斤，放入锅中加水煮开，小火继续炖，至大枣皮核分离时，将其撇出，锅中仅留枣肉与枣汤，放入三药各6～9克，再煮，如一般煎法煎好后，去掉药渣，药液少量频服，得下利则止后服。

153??太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

讲解：太阳病发汗后，更加发热恶寒，此指桂枝汤证误用麻黄汤、大青龙汤这类重剂发汗，大汗流漓，病必不除，大夫一见汗之不除，辄用下法，表邪内陷而作心下痞。发汗虚其表，下之虚其里，故云“表里俱虚”，脉内营气及脉外卫气俱伤，故云“阴阳气并竭”。正气大虚而邪气独存，名之“无阳则阴独”。加之烧针，其热反助邪气，大汗再虚其正气，邪益盛而正益虚，正气难支，不足养心，心失所养而胸烦。面色青黄，即言面色暗淡无泽，组织失去濡养而肤瞤，为难治，故不出方。若面色微微发黄，手足温，即胃气仍在，可达四末，津液尚未完全枯竭，还可医治。

154??心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【大黄黄连泻心汤】

大黄二两，黄连一两。

右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。

讲解：心下痞，按之柔软，其脉仅关上见浮，浮为热，亦主邪结不实，胃亦不虚，故不痞硬。以大黄黄连泻心汤苦寒泄热。

本方用法值得注意，大黄6克，黄连3克，以两小碗滚开的开水渍泡，过一会儿去滓，每服一碗，柯韵伯言此方大下，验之临床此方不致大泻，而有泄热之功，若加黄芩成三黄泻心汤，用治鼻衄、吐血疗效极佳。

155??心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【附子泻心汤】

大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）。

右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。