第3章辨太阳病脉证并治下(1)

(第128条～第178条)128??问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

讲解：本条以设问形式解释结胸证。结胸，实为水与热结于心下而上及胸膛之病。藏结,为邪结于藏器本身。结胸证，心下按之痛，若剧者，不按亦痛，邪结于胸膈，隔阳于上而寸脉浮。胸中大气不得交于下，病在里，故关脉沉。

129??何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。

讲解：藏结症状类似结胸，同样是疼痛拒按，但藏结多阴证而无阳证。饮食如故，即知非水热结于胃中。时时下利，为阴寒下利。因中有阻隔，故寸脉亦浮，关脉不仅沉，且小细紧，小细者言其中气虚，紧者言其寒，为邪结内脏之病，多难治，根据临床观察，应类似肝癌等病。藏结多寒，舌苔滑为湿象，结者散之，欲图攻邪，但其中夹杂湿、虚，则不可攻，为难治。

130??藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

讲解：藏结无阳证，多阴证。不往来寒热（一云：“寒而不热”），应活看为只寒而不热，没有发热恶寒、往来寒热的症状。病为阴证故人安静，邪结于内而不躁扰，故云“反”静，舌上苔滑，为湿象，不可攻之。

131??病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

【大陷胸丸】

大黄半斤，葶苈子（熬）半斤，芒硝半斤，杏仁（去皮尖，熬黑）半升。

右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

讲解：病发于阳，即太阳病，应汗解，若误下之，虚其里，邪热乘虚而入，而成结胸。病发于阴，阴证宜温不宜下，若误下之，而作痞，此痞非“心下痞”之痞，为痞块之意，即藏结，因论中藏结难治，故不言治法，下文皆言结胸。结胸形成的原因即在于太阳表证未罢而下之过早，若太阳病已传阳明，则下之为宜，过早者即相对于此而言。

结胸者，项强如柔痉状，《金匮要略·痉湿暍病》篇言及刚痉、柔痉，痉，即津液丧失，组织枯燥，肌肉不和而发**，甚则抽搐背弓反张。伤寒无汗者为刚痉，葛根汤主之；自汗出者为柔痉，桂枝汤加栝蒌根（栝蒌桂枝汤）主之。结胸范围扩大及于颈项，亦觉紧张**，下之则和，宜大陷胸丸。此处只是强而已，心下虽痛但远未及大陷胸汤证，病势较缓，故小其制为丸治之。

本方大黄、芒硝攻其热结，葶苈子、杏仁攻其水邪，甘遂有毒，驱水力强。先捣筛大黄、葶苈子，后纳芒硝、杏仁，和散，取如弹丸大小一枚，甘遂末用一钱匕，匕为勺意，是古人盛药的一个器皿，一勺为古时一钱，古时一两合现一钱，一钱合现一分，量很少，再加甘味白蜜一缓疼痛，二缓药力。以水煮散，顿服，一宿而下，如果不下，可以更服，以下为度。大黄，芒硝二药，功能攻下去热，配桃仁、水蛭、虻虫则可下血，配合黄连、黄芩可下热解烦，配合甘遂、葶苈子则可下水。

132??结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

讲解：结胸病，脉浮为有表证，脉大为虚，邪结不实，此不可下，下之则死，可见结胸病下之也不宜过早。

133??结胸证悉具，烦躁者亦死。

讲解：结胸症状具备，应当机立断，急下乃治，若延误致烦躁不宁，病人亦死，此两条言结胸病情险恶，既不可下之过早，又不可下之过迟，必须把握好医治的时机。

134??太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊??，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

【大陷胸汤】

大黄（去皮）六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。

右三味，以水六升，先煮大黄减二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

讲解：本条承接第131条“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”而言。太阳病，浮则表证仍在。动脉王叔和云其“关脉如豆摇摇谓之动”此误也，脉跳突摇摆，即滑之甚者谓之动，非独关上可见。脉浮主风邪在表，脉动主痛，脉数既主有热，又主热盛伤津，如肺结核晚期，热盛灼津则脉数特甚。病在表者，头痛发热而恶寒，动者，亦可作痛。数者，亦可作发热，虚则微盗汗出，症状与脉象相应。表证未解仍当发汗，若误下虚其里，脉动数而转为脉迟，主里有阻隔，正邪交争于胸膈而膈内拒痛，外邪乘虚入里动膈而心中懊??，“阳气”即体液，表证时布于体表，误下则随邪气同入于里，与热邪相合，变为结胸，心下硬痛，大陷胸汤主之。虽然水热互结却不结胸，热循里上攻而头汗出，自颈而下，身上无汗，热仍不得发越，如小便不利，相结之水热不得外泄，瘀滞而发黄。

本条说明结胸与黄疸皆是湿热为患。在上结于胸膈则病结胸，若瘀于里则病黄疸，文中黄疸为客，结胸为主，乃“借客明主”之手法。

大陷胸汤力量峻猛，强于大承气汤。故服后，大都下利，下利之后，勿再服本方。

135??伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

讲解：本条及第136条言结胸非皆得于误下，亦有自发。伤寒六七日，为由表传里或传半表半里之时，若人体本有水气，邪热内传与其相结，则发为结胸，既结胸又热实于里，病在里则脉沉，病实而脉紧，心下自觉疼痛，按之如石般坚硬，且疼痛更甚，说明除有结胸以外，里实证亦很明显，以大陷胸汤主之。

136??伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

讲解：伤寒十余日，多已传里，热结在里，但还有半表半里之往来寒热，说明此为少阳阳明并病，故与大柴胡汤。若仅是结胸，邪全部结于里，而外不现大热，即无表热，因胸胁水结，气不旁达，热循里上冲而头微汗出而身无大热。注家多分离第135、第136条，云第135条言热结胸，第136条言水结胸，此误也。此2条均为水热互结，而形成结胸。

本条亦说明大柴胡汤证与大陷胸汤证之鉴别点：大柴胡汤证必见少阳症状，而结胸则无往来寒热等症状；其结胸症状与少阳胸胁苦满亦有较大差异，少阳证为两胁胀满，结胸证则病位在心下；大柴胡汤证见心下急，大陷胸汤证见心下痛，按之石硬，临床应仔细鉴别。

137??太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

讲解：太阳病在表，应发汗，但不宜重剂发汗，如桂枝汤证误用麻黄汤或大青龙汤则为重发汗，重发汗后大汗流漓，病常常不解，若复下之更误，津液亡失而病陷于里。胃中津伤故大便干，五六日不大便，津虚故舌上燥而渴，应为阳明证，阳明证应日晡所发潮热，但此时仅是小有潮热，是由于水结于胸下而不会外现大热。心下至少腹硬满，不可碰触，说明里实明确，以大陷胸汤主之。

138??小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【小陷胸汤】

黄连一两，半夏（洗）半升，栝蒌实大者一枚。

右三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取一升，去滓，分温三服。

讲解：此条论述小结胸病证治。与大结胸相比，小结胸部位较小，仅位于心下一点，邪结程度亦较轻，按之才痛，病结较浅而脉浮，阻隔不甚而脉滑，病轻故药亦轻，以小陷胸汤主之。

方中黄连解热，半夏祛水，栝蒌实大量使用，有解凝缓下之功，后人改为栝蒌仁为误，实者，果实也，为现用之全栝蒌。大者一枚重数两。临床咳喘病人可用此方宽胸祛痰，但必须用于热证，注意全栝蒌用量须大，可用至45克左右。

139??太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。

讲解：根据文义，当依《医宗金鉴》将“四日复下之”改为“四日复下利”。太阳病二三日时，不应传里，“不能卧，但欲起”，言其心下必结有邪，或是水饮，水饮就下，坐则沉于下，卧则上冲压迫膈肌，则短气而喘；或阳明腑实，腹满而喘，亦可见利。若为实证，则脉沉紧或沉滑、沉大。若脉微弱，其结不实，则为水饮，此处称为“寒分”。有水饮，不可服泻药，若服泻药后利可止，则说明不但有水，亦有热，必作结胸。二三日服泻药，至第四日仍继续下利，水饮随泻下而排出则不会发生结胸，此为“协热利”，意即下利之中夹有表热，亦名“挟热利”，治宜葛根芩连汤，热去则利自止。此条借协热利来说明结胸产生的病因，亦属“借客明主”文法。

140??太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

讲解：此条自“为欲解也”之后，均为以脉定证，若不结合具体的病例，泛泛而论则很不可靠，如下后脉浮，前文提到“此为在外”，当服桂枝汤，此处言必结胸，结胸之脉为寸脉浮；邪盛之时脉紧容易发生咽痛，但不一定发生，后半段恐为王叔和加入，略去不讲。

太阳病宜汗不宜下，下之为误治，其脉促，促者寸脉浮，关以下沉，可见于结胸，亦可见于表不解。不结胸，则表证仍在外，未因下之而入里，解表即可。

临**一定要脉证合参，以明病证，如女子有孕二三月，阴搏阳别而脉滑，一定要结合妇人断经二三月等等因素，才能判定有孕，所以说某脉不一定专主某证。

141??太阳病，应以汗解之，反以水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

【文蛤散】

文蛤五两。

右一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

【三物白散】（桔梗白散）

桔梗三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂）一分，贝母三分。

右三味，为散。内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

讲解：本条当自“五苓散”后分为两段，“文蛤散”应为“文蛤汤”，“三物小陷胸汤，白散亦可服”应改为“三物白散”。病在阳，即病在表，在表当以汗解，而医者反用凉水噀之，喷脸谓之噀；或者灌之，以水浇身谓之灌，均为古人以冷水激迫汗出的方法。热邪被凉水阻遏而不得外越，当汗不汗出，热郁于里则烦，热与水相激，而皮肤起粟粒样皮疹，即日常所说“鸡皮疙瘩”，因热未及里，故虽欲饮水而反不渴，应服文蛤汤。文蛤汤即大青龙汤去桂枝加文蛤，而麻黄用量减半，因表证不甚，故去桂枝减麻黄加入文蛤清热止渴。《金匮要略》云：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”，而治消渴。文蛤散中只此一味，咸寒解渴，文中“意欲饮水，反不渴”岂能用之？文蛤汤亦出《金匮要略·呕吐哕下利病》篇：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”，彼处亦方证不合，吐后伤津，应服文蛤散止渴，断无吐后口渴反用发汗之理，当为传抄之误。文蛤，一说为花皮蛤蜊，《医宗金鉴》言古人又称五倍子为文蛤。临**五倍子止渴效果不明显，可换用花粉，牡蛎二味代之。

服过文蛤汤后，仍欲饮水而表不解，恐内有停水，若小便不利，可与五苓散。

结胸病中，又有一种寒痰凝结而无热的情形，纯为寒实，则不可用苦寒泄热的小陷胸汤，白散治寒实而不治热，故：“小陷胸汤”“亦可服”几字当删去。

白散，为温下寒饮之剂，桔梗、贝母二药排痰，巴豆性热，既涌吐又泻下，用于寒实证，临床将巴豆炒出油脂，以草纸将油吸尽，而用巴豆霜，毒性较小。白散强人服半钱匕，羸者减之，用量很小，若在膈上则吐，在膈下则利。若不下利，则服热粥；利不止，则饮凉粥或凉水亦可止利，则看出巴豆之性热，方后“身热”至“如上法”与文意、证见不合，当删去。

142??太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。