第2章辨太阳病脉证并治中(6)

讲解：本条亦论火劫，但病情较上条险恶，危及生命。太阳中风，津虚多热，多以桂枝汤安中养液而解热，不可用麻黄汤发汗，此处反以火劫，迫使大汗出，风邪本为热性阳邪，再加以火劫之热，邪热因火而盛，其势如焚，血流散于脉内，气溢失于脉外而为汗，失去气血存在的一般状态。外邪、火攻，两阳熏灼人身筋骨肌肉，而发身黄，此处身黄非指黄疸，乃指前文第6条火攻发黄之意。热亢于上而鼻衄，水竭于下而小便难，阴阳指气血，二者俱虚竭，身体枯痿而燥热，热上攻但津液虚，故仅是头部出汗，颈以下无汗。糟粕结于胃肠，而腹满，热壅于上，而微喘，热逆于上则口干，热蚀肌肉则咽烂，大便干燥，阳明结实，而发谵语。津伤虚极胃气欲败，影响脏腑机能而干哕。神识不守则手足躁扰，捻衣摸床而不自知，此为病实正虚，为欲死之危候。如果小便尚且通利，说明仍有津液，还有治疗的机会。

上条仅是里有热，并不虚，故火攻之后，病尚轻浅，此条中风津液亏虚，再以火攻，则险象环生。

112??伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，牡蛎（熬）五两，蜀漆（洗去腥）三两，龙骨四两。

右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

讲解：太阳伤寒，表实不虚，脉浮无汗，医者以火迫劫汗，大汗出后，亡阳即亡津液、亡血液，血不足以养心，心怯则惊狂，或可理解为：火劫为热，与邪热相遇，两热相合，激荡水饮，起而攻冲头脑而发惊狂，亦可解释。卧起不安，形容惊狂之状，应以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

本证为伤寒，虽大汗出而表未解。此时不可用麻黄汤发汗，仅可用桂枝汤加减治疗。桂枝去芍药汤为底方，说明必有胸满，乃水饮、邪热逆满胸中所致。方中蜀漆，即常山苗，可攻逐水饮，消散痰结，与龙牡同为镇静药，可治胸腹动悸，发惊发狂。

本方用于桂枝去芍药汤证而又见精神症状者。

113??形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱者发热脉浮，解之当汗出愈。

讲解：病形像无汗之伤寒，但脉弱并非弦紧，说明津液虚，脉中血少则弱，津液少引水自救则口渴，结合前文，当以桂二越一汤治疗，不可大发汗，更不可火攻，火攻竭其津液，当发谵语。津液虚而发热，脉浮，不可大发汗，当稍稍发汗，清肃表里。此条应与第27条合看，若单看此条则难以理解“弱者必渴”、“弱者发热”等问题，故后世注家大多错注或妄改。

114??太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。

讲解：火熏，即用火将地烧热，人躺在热地上取汗，亦是古人发汗方法之一。火熏后一般都会汗出，若不得汗，则说明津液已虚，无汗可发。但太阳病若不发汗，邪无从出，又加火热攻于里，其人必躁，躁者，乱也。烦者，热也，躁的程度较烦更深。到经不解，是指前述“发于阳者，六日愈，发于阴者，七日愈”，故太阳病自愈就在六七天，若六七日不愈，外邪火热不解，热欲外越而破血络，故便血，此便血因火热内攻而名之曰“火邪”。这类便血，表未解者，当先解表，表证已解，可考虑使用竹叶石膏汤。

115??脉浮，热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。

讲解：太阳病脉浮热甚，为实证，应在解表药中加入石膏这类清凉药物的解热，而反用治虚寒证的艾火灸之，热实证反以治虚寒之法治之，热盛又继以灸火，反助其热，热因火激动而上炎，故咽中干燥而吐血，在临床中误用热药也会有这样的情况发生。

116??微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解。用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。

讲解：脉微者，血不足，数者有热，为津虚有热之病，更不可灸。若灸之，火与热合，人发烦逆。逆者，咳逆、呕逆之向上冲逆症状也。灸可济热而伤津，津液本虚，越灸越虚。有热本实，越灸越实，津血流散脉中而失常度。灸火看似微小，但对于虚热之证，内攻十分有力，甚至于伤筋焦骨，津血难于恢复。《金匮要略》云：“痉家有灸疮者难治”，痉，津液枯燥，肌肉不和而致，如有灸疮，血气难复，痉病难愈，即言此意。

后半段脉浮为病在表，法当汗解。若误用火灸，邪无出路，反因火而更热，体液充斥体表欲作汗而不得汗，聚而成湿，流注于下，故病人自腰以下沉重麻木，究其原因乃因火而成逆证，此病可以自愈。因误治之后，身体受挫，待阴阳自和，必先发瞑眩状态而烦，后阴阳调和，汗出而解。因其脉浮，病仍在外，故知其有这一转归，但临**，多用桂枝汤，如果服桂枝汤后，余症皆解，腰以下重而痹仍在者，当服苓姜术甘汤。

117??烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

【桂枝加桂汤】

桂枝（去皮）五两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

讲解：烧针，即将针蘸上油或酒点燃，待针烧至通红时刺入病人体内，以迫取大汗。针处被寒，即现在所讲因消毒不彻底而出现感染，针刺之处红肿，其肿如核。奔豚，即是剧烈的气上冲，《金匮要略》言：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，发作时非常难受，过一阵则自己平静，是一种自感气上冲的神经症状。《金匮要略》言“奔豚病皆从惊恐得之”，此处惊恐非指外界使人惊恐的事物，结合本条很好理解，乃是指烧针迫使大汗出后，人的精神受到巨大的刺激，而产生惊慌，加之针外被寒而红肿，故发奔豚，气及水趁上身发汗之虚而上冲胸心，与桂枝加桂汤。灸其核上各一壮，为治疗感染之法。

本方为桂枝汤原方再加二两桂枝，由此可知桂枝可以降气治冲逆。赵绍琴教授曾遇一病人，患奔豚病，问于我，与桂枝加桂汤，服后渐愈。后治另一病人，无表证而用此方，无效，故可知后世言桂枝治奔豚气之说，为无稽之谈。此方乃是解表以降冲逆之法，当有表证未解的脉浮，发热等症状，若无表证，而有水饮，当用前文苓桂枣甘汤。

118??火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【桂枝甘草龙骨牡蛎汤】

桂枝（去皮）一两，甘草（炙）二两，牡蛎（熬）二两，龙骨二两。

右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

讲解：火逆，即指前文提到火攻后“腰以下必重而痹”这类情况。欲自愈者，当自汗出，表乃解，不可下之，更不可加以烧针，若既攻下又行烧针，一误再误，患者必烦躁，卧起不安，而表证仍然未解，与桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

本方用治范畴与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤相近。本方桂枝、甘草辛甘合用，起解表作用，龙牡用治恐惧惊慌，胸腹动悸，精神失常，即桂枝甘草汤证又见精神症状。

同是桂枝汤加减方，但救逆汤既用生姜，桂枝用量又较大，所以可知桂甘龙牡汤证表证几经误治，所剩无几，但如果临床见证表邪犹盛，可增加桂枝用量至9克。

119??太阳伤寒者，加温针，必惊也。

讲解：本条为火攻做一总结。太阳表实，实以虚治，加以温针，一方面使之大汗亡阳，气上冲逆，另一方面火热上攻头脑，而发惊狂。

这几条言太阳病，尤其是表实证时，均不可以火攻迫汗。

120??太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。

讲解：太阳病发热恶寒，只可汗，不可吐、下、火攻。若误用吐药，虚其胃，而邪陷于里故自汗出、不恶寒、发热，即变为阳明病外证：“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。阳明病一般关上脉大，但吐之后，胃气虚而脉细，有热而数，可知其非太阳病传至阳明病，当是医者误用吐药治疗太阳病的结果。若是近一二日吐之者，胃中气逆，温温欲吐，吐后胃中空虚故腹中饥，但一吃就想吐。若三四日前吐之者，虽无温温欲吐之情，但胃热不和，不喜热粥，喜食凉冷，然其胃气仍虚，早上服之食物难于消化而于晚上吐出，故称小逆，问题不大。

121??太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。

讲解：此条较上条内陷之热较重。太阳病宜汗不宜吐，误吐后太阳病内陷于里而不恶寒，烦热特甚而不欲近衣，这是因误吐之后而产生里热内烦的结果。

122??病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。

讲解：脉数主热，热能化食，理当消谷欲食，但此时不能食而反吐。这是因为发汗太过，令津液虚于外，胃气（膈气）虚于内，故此脉数当为虚数之脉。外邪乘胃气虚而内客于胃，客热不能消谷，故不能食，胃气虚生饮，故吐。后文之半夏泻心汤，甘草泻心汤均可用之。

123??太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也，宜调胃承气汤。

讲解：本为太阳病，十余日当传他经。因巴豆既可大吐又可大下，若大吐后，心下即胃中经常温温欲吐，温温，即愠愠，烦恼苦恼之意，吐甚则胸中痛，郁郁微烦；若大下后则大便溏，腹微满，此时可与调胃承气汤，调和胃气，但用量宜小。若不是极吐下后不可与调胃承气汤。

若证见“但欲呕、胸中痛、微溏”，应是柴胡证，但此呕乃是温温欲吐，与柴胡汤证频繁呕吐之喜呕不同，参考腹微满、胸中痛、便微溏等症状，故可知是经大吐下之后的结果。说明临证问病务必仔细。

124??太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

【抵当汤】

水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各三十个，桃仁（去皮尖）二十个，大黄（酒洗）三两。

右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

讲解：太阳病六七日，为当传里之时，但外热仍在，脉沉为在里，微主结实，脉沉微，说明结的程度相当深，却未结于上而成结胸，其人发狂，比桃核承气汤证“其人如狂”更剧。由于热与血结于下焦，少腹当硬满。少腹硬满，其因有二：若小便不利，**蓄水，少腹可硬满；若小便自利，当责之瘀血，故下血乃愈。古人认为血受热邪，结于下焦而成此证，但临床多见病人素有瘀血，瘀血留滞于盆腔中者最多，偶尔由外因诱发而发狂。如果病情重笃，瘀血难化，应与抵当汤，若病势偏轻者，可与桃核承气汤。

本方较桃核承气汤，去掉解表之桂枝，甘缓之甘草，解热之芒硝，而加用祛瘀解凝药水蛭、虻虫，用治顽固、陈旧性瘀血，力量强于桃仁、丹皮。瘀血重证当以本方驱逐，因非其药难以抵当病势，故名之曰抵当汤。

125??太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

讲解：本条论血水之辨。太阳病、发黄、脉沉为在里。结为脉来间歇，主于里有阻碍。少腹硬，说明其结在于下焦：若小便不利，当为**蓄水，而非血证；若小便自利，当为瘀血。瘀血影响脑系，其人如狂，则可明辨其为蓄血证，仍用抵当汤。

126??伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

【抵当丸】

水蛭（熬）二十个，虻虫（去翅足，熬）二十个，桃仁（去皮尖）二十五个，大黄三两。

右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。

讲解：伤寒表不解而有热，少腹满，有两种原因：一是前文提到的小便不利，非利小便不能解表；二是蓄血证,血不下,里气不畅，则表亦不解。应当下血，不可用其他药发汗、吐、下，因其无发狂、如狂，故不可大攻，宜小其制为丸，服用次数增加，服时用水煮丸。晬时，即一昼夜24小时，当下血，若不下，再服。

127??太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

讲解：本条承上条言蓄水证，小便虽利，但亦可停水，因其饮水多，胃中水蓄而心下悸动，《金匮要略》亦言病人饮水多而为心下有留饮，甚者心悸，微者短气，为留饮冲逆心肺而致。若小便少者，必苦少腹里急，少腹满，此言里有蓄水有两种证候:一者水停胃中，而短气心悸；一者水蓄**而少腹里急。