第2章辨太阳病脉证并治中(5)

讲解：太阳病一般六七日，为内传少阳之时，脉迟弱见于浮，主气血不足于外，与上条“血弱气尽”义同。恶风寒说明表证未罢，手足温与里虚有寒之四肢厥冷相对，说明里有热，里热蒸腾而汗出。阳明病若有湿则与太阴有联系，故云系在太阴，同在里位，病分二种，阳明为实热证，太阴病与之相反，为胃虚水停，阴寒盛，则饮重而复病下利，发为太阴病，机体无力收持水气，而作吐利，结合第187条可便于理解。里位时开始有热，水火互相进退热盛则小便数汗自出，水分尽出，变为热实。古人认为小便不利，身当发黄，六七日时，小便数，汗出之后，津液干，大便硬。

阳明热证但里有湿，云系在太阴。表证未罢不可下，少阳证不可下，里有湿更不可下，但医者仅着眼于里有热而手足温，故再三攻下，伤其胃气则不能食，胃气一虚，水气客邪，均盛于半表半里，而胁下满痛，湿热重，小便难，则湿热无以发越，瘀热在里而发黄，古人认为黄疸是脾土色现，是不对的，但其总结的利湿清热的治疗方法是科学的、有效的。颈，即脖子两侧，属少阳，项，为脖子后面，属太阳，太阳证未罢，少阳证已现，加之胁下满痛，类似小柴胡汤，但其有“本渴饮水而呕”的水逆症状，不可服柴胡剂，应服茵陈五苓散利水退黄，若用小柴胡汤，水饮冲逆，在上则哕，在下后重，此处为倒装句，引起重视。疾病万变，而病位有表、里、半表半里，而病情分阴阳，阳有热实，阴有虚寒，表位为太阳、少阴，里位为阳明、太阴，半表半里为少阳、厥阴。

99??伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

讲解：伤寒四五日，多传少阳，身热恶风，表证未罢，颈项强为太阳、少阳证俱在，胁下满为柴胡证，手足温而渴，为里有热，但热势不甚。三阳并病，太阳禁吐、下，阳明禁汗，少阳禁汗、吐、下，治取少阳为定法，临**于小柴胡汤中加入石膏，疗效更佳。本条与上条区别就在于有无水逆证，上条柴胡证仍在，理应以小柴胡汤与茵陈五苓散合方为当。

100??伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

【小建中汤】

桂枝（去皮）三两，芍药六两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚，胶饴一升。

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。呕家不可用小建中汤，以甜故也。

讲解：太阳伤寒，脉浮涩为阳脉涩，脉沉弦为阴脉涩，为寒在内而血不足于外，中虚生寒，而腹中急痛，应为拘挛拘急疼痛，胃虚不能化生水谷，故在外营卫不足。但是脉弦亦为少阳脉，少阳病血弱气尽不充于外，亦可见阳脉涩，小柴胡汤也治腹痛，故脉证可两见于小柴胡汤证与小建中汤证，根据先里后外之定法，先用小建中汤救里，若没有完全好转，则是柴胡证，与小柴胡汤。

小建中汤即桂枝汤倍用芍药再加饴糖，芍药治腹中拘挛痛，但芍药微寒，故大量用饴糖，甘味补中缓急制寒。故本汤的适应证，为桂枝汤证见中虚有寒而腹急痛者，临**有很多里虚腹痛而表不解，可用本方补虚解表，不似大建中汤专一补里。

101??伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

讲解：前半段言无论伤寒、中风，如果发现柴胡汤证，但见柴胡四症之一便可应用，不必四症俱备，但此句应活看，不能理解为见一症便用，应结合其他脉证，符合小柴胡汤证病机方可使用。

柴胡汤证禁下，若误下之后，柴胡证未变，可再服柴胡汤。“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”一句，后人常误以为柴胡汤为发汗剂，蒸蒸为热象，服小柴胡汤后，人觉蒸蒸发热烦躁，而寒战，发热汗出，这是邪盛正虚时，服药中病而出现的瞑眩状态，而非每服柴胡汤都会发生，瞑眩状态过后病即可解，应先嘱咐病人，有所准备。

102??伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

讲解：本条补充第100条，论小建中汤不仅治腹痛。伤寒二三日，表不解，中虚血少，不能养心而心中悸动不安，表不解而烦，故与小建中汤补虚解表。

103??太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【大柴胡汤】

柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏（洗）半升，生姜（切）五两，枳实（炙）四枚，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

讲解：太阳病十余日，暗示传入少阳而为柴胡证，而医者一再与服泻药，四五日之后，柴胡证未因攻下而罢，先用小柴胡汤。但由于误下里虚，大部分半表半里之邪乘虚入里，虽有少阳柴胡证之呕，但心下即胃部痞塞不通而急紧，为较轻的里实证。郁郁，即默然，其烦亦较阳明病为轻，乃微烦，虽与小柴胡汤，但这些症状仍在，故与大柴胡汤下之。

呕之一症，在小柴胡汤证中由于热邪激动胃中停饮而致，以半夏、生姜治之。在大柴胡汤证中除此之外，尚有胃肠实满，气不得下降，逆而上升的原因，半夏、生姜则不足以止呕，而应用枳实、大黄通利大便，导气下行为法。邪去而里自安。

104??伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

【柴胡加芒硝汤】

柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草（炙）一两，生姜（切）一两，半夏(洗）二十铢（本云五枚），大枣（擘）四枚，芒硝二两。

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。

讲解：根据文义，“下之以不得利”应改为“下之而不得利”。太阳伤寒十三日未解，传入半表半里而又及于里，而成少阳阳明并病。胸胁满而呕为少阳柴胡证，日晡所，即申酉时日将落的时候，热结于里，常在此时发热，潮热，有人解释为定时发热，是错误的，潮热，乃其热如潮，形容热势汹涌，为阳明证，已而微利，根据后文来看，当是误治后的反应。此本柴胡证指的是少阳阳明并病的大柴胡汤证，用大柴胡汤后不会下利，现在反而微利，说明医者误用巴豆类温热攻下药，虽做成丸药后其泻下作用减缓，仅微利而已，但已属误治。下后里虚，虽仍是少阳阳明并病，但不宜用大柴胡汤之峻剂，应先服小柴胡汤解外治其胸胁满而呕，外是相对于阳明而言，少阳在外，而非解表，然后服小柴胡加芒硝汤治其潮热，芒硝与石膏同属大寒药，解热力强，而大黄等药是偏于去里实，消胀满。

本方是小柴胡汤取原方三分之一量加芒硝而成，原方一剂三服，现仅取一服之量再加芒硝，芒硝为结晶体，不与他药同煮，仅在最后放入药中，微微加热即可。用于治疗小柴胡汤证又见大便不通发潮热，热盛时可再加石膏。

105??伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

讲解：本条说明不仅少阳阳明并病不可服巴豆类丸药，真正的里实热证也不可服之。伤寒十三日，传入于里曰“过经”。已发谵语，里热证见，当以承气汤下之。如果小便多，津液由前阴出，大肠应燥，大便应干，但病人反而下利，可知曾用丸药攻下，观其脉调和，不是说其为正常之脉，乃是相对于三阴病中阴阳绝离、下利清谷、神昏谵语、躁扰不宁之脉微欲绝而言，此调和是由于丸药攻下，中虚而脉不急数，其实仍是里实热证，而无大满、大实、大痛，故不用大承气汤而用调胃承气汤治之。

此两条说明中医治病要明辨寒热，而不能仅着眼于症状，一见便闭，便以丸药逼其肠腑，里实热证时当选用寒凉攻下之品。

106??太阳病不解，热结**，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

【桃核承气汤】

桃仁（去皮尖）五十个，大黄四两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，芒硝二两。

右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

讲解：太阳病不愈，一般传入半表半里或传里，但也有热结在**而成瘀血证者。热结**，非谓瘀血结在太阳之腑**之里，而言其部位在于少腹，因人站立，**物质就下，多结于腹底盆腔。瘀血中晦恶之气上冲大脑而发狂躁，有的瘀血可自行排出则愈，不能自下者、或下之未尽者，都可用桃核承气汤下之则愈。若表证未解，还不可用桃核承气，应先用麻黄汤或桂枝汤解表，表证已解，仅见少腹急紧结硬，按之有抵抗感，其人如狂，才能以桃核承气汤攻之。

本方用调胃承气汤攻里热，加入桃仁祛瘀血，桂枝降其上冲之晦恶之气。临床多用于瘀血证急性发作期以发狂为主证者，而不用于内出血病人而意识正常者，后者多属少阴篇桃花汤证。瘀血多在体内潜伏，太阳病时即可诱发瘀热互结而致病，但亦有无太阳病而发病者，从另一个角度说明**非指太阳腑证，而指少腹这一部位而言。

107??伤寒日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【柴胡加龙骨牡蛎汤】

柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏（洗）二合半，大黄二两，牡蛎（熬）一两半，大枣（擘）六枚。

右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。

讲解：伤寒日，传入半表半里，而为柴胡证，少阳柴胡证不可下，若下之，即如后文第264条言“下则悸而惊”。少阳病热在胸腹腔间，而胸胁苦满，若吐或下，更虚其里，热乘势入里，攻冲头脑而烦惊。胃气不和而谵语，里虚生饮，水饮受邪热客气激荡上冲不下，而小便不利。水饮停滞而身重、不可转侧，以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。本方为小柴胡汤加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝而成，小柴胡汤治胸满而烦，龙骨、牡蛎治神经官能症之烦惊。铅丹有毒，亦治惊悸，临床一般用3克。谵语而加大黄，气上冲而加桂枝。本方多用于精神失常症状。

108??伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

讲解：开始为太阳伤寒证，而腹满，谵语病已入阳明，寸口脉浮紧，为表证未罢，故此为太阳阳明并病。《医宗金鉴》认为下半句“此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”有误，当是。

109??伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。

讲解：伤寒，发热恶寒，说明表证仍在，里有热而大渴欲饮水，饮多则腹满。伤寒应无汗，此时自汗出，说明表欲解。小便利，而水有出路，热可泄，满可消，故病欲解。“此肝乘肺也，名曰横，刺期门”亦不可理解，为误。

110??太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

讲解：以下几条谈火攻的危害，本条论火攻逼取大汗而伤津液。太阳病二日时，一般并不传变，但前文第4条言“脉数急者为传也”，胃气不和则躁，说明传里迅速，于第二日出现“躁”这一征兆，热已及里，更不可用火攻，医者反用砖、瓦烧热，用布包裹，熨其背，使其汗出，为古人火攻，发汗之一法。火攻之后，大汗出，津液伤，胃中干而发烦躁，谵语。

十余日后，如果胃中津液回复，津液下布至大肠而自下利，振栗为欲愈之瞑眩状态，病自然可愈。“十余日，振栗，自下利者，此为欲解也”为倒装句，应置于“大便已”之后。

胃中津竭不能润下，故自腰以下无汗，亡津液故不得小便。热向上壅，激动水饮上冲而呕，水火不两立，热盛则逼津外出，可汗出，亦可小便数，但又无溲可失，故仅是欲失溲。人体津液不能布下，而足下虚则恶风。胃中水涸，大便结硬。水谷不别，则或发为大便溏。小便不利，或发为大便干。此时大便干结，理应小便数，但因津伤谷气不得下流而小便反不数，量亦不多。大便已，后接倒装一句，头卓然，即骤然疼痛，亦为瞑眩状态，体液布足，足心热则不恶风，此皆谷气下流、津液回复之征，故病能愈。

111??太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰。捻衣摸床，小便利者，其人可治。