第2章辨太阳病脉证并治中(4)

76??发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虛烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊??，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【栀子豉汤】

栀子（擘）十四个，香豉（绵裹）四合。

右二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

【栀子甘草豉汤】

栀子（擘）十四个，甘草（炙）二两，香豉（绵裹）四合。

右三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【栀子生姜豉汤】

栀子十四个（擘），生姜五两，香豉（绵裹）四合。

右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

讲解：前半段言发汗不当之后，变为水逆证，水药不得入口，若再次发汗，激动里水则上吐下泻，应服五苓散。

后半段言虚烦一病。汗、吐、下后，表解里实邪未尽去而发烦，故曰“虚烦”，烦躁而不得安眠，若病重则见翻来覆去，辗转不安，难以成寐。心中懊??即指心烦重症，无可名状，此为热邪冲于脑，恸于心所致。故以栀子豉汤解烦去热；《黄帝内经》言“壮火食气”，若见少气，尚不能专事补益，仅加甘草一味缓其急迫状态，令其呼吸平稳不促即可；若呕，则加入生姜止呕。

栀子豉汤，仅用均为解热除烦药的栀子、淡豆豉两味，凡心中说不出来的烦躁，用之为多。方后言“得吐者，止后服”为误，根据多年临床经验，未见服本方而吐者，有些注家以瓜蒂散中用豆豉而为催吐剂作解亦误，豆豉为大豆制品，不具催吐作用，瓜蒂散催吐作用乃是由于瓜蒂而来。根据条文来看，“发汗吐下后”，何以更服吐药？栀子甘草豉汤缓急，栀子生姜豉汤治吐，更不会有催吐作用，故几处“得吐者，止后服”均宜去掉。

77??发汗，若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

讲解：发汗或下之后，人发烦热而觉食管部位窒塞不通，类似于食管炎、食管憩室等病，辨证后可用栀子豉汤治疗。

临**若未经汗或下，只要见到烦热、胸中窒、心中懊??，都可选用。仲景之所以冠以“发汗若下之”五字，只是为排除胃中有形积滞或表邪未解的可能性。

78??伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

讲解：伤寒五六日，表邪未解，仍应发汗，绝无泻下之理，大下则更谬。大下之后，邪气入里，热邪内陷故身热不去，心中即心口部位有支结疼痛感，这不是疾病向愈的征象。临床可以本方加减治疗急性心包炎。

79??伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

【栀子厚朴汤】

栀子（擘）十四个，厚朴（炙，去皮）四两，枳实（水浸，炙令黄）四枚。

右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。

讲解：同为误下，表热内陷，心烦腹胀满而致卧起不安，用栀子解烦热，以枳朴除胀满。

80??伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

【栀子干姜汤】

栀子（擘）十四个，干姜二两。

右二味，以水三升半，煮取一升半。去滓，分温二服。

讲解：大下，古人多用巴豆剂，巴豆为热药，可除寒积，若用于热证则误，故身热不去。“微烦”有两种含义：“烦”为栀子证，“微”暗含有大下伤中，有用干姜之需，以示其寒热错杂，用药寒热并行。

81??凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

讲解：本条言栀子剂禁忌证。栀子苦寒去热，如病人习惯性的大便溏泄，久泻虚寒，则不可用栀子剂。栀子与芩、连均可除烦，栀子可利小便而退黄疸，芩、连苦燥而止泄泻。

82??太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。

【真武汤】

茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

讲解：本条可与第67条苓桂术甘汤证互看。本为里有停水，小便不利，发汗而表邪不解，其人仍发热，水饮逆满于心下则心下悸，水气上冲则头眩，“身瞤动”指身上筋肉跳动，第67条“身为振振摇”仅指站立不稳，“振振欲擗地”为站立不稳而欲倒地之态，均为水饮浸于四肢，四肢失濡而致，可见其已转入阴寒证，以真武汤主之。苓桂术甘汤证与真武汤证均为里有停水而小便不利，但前者尚为阳证中的虚证，后者已变为阴证中的虚证。

真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。苓术利小便作用前已备述，水气上逆可作呕，故用三两生姜止呕化饮，陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛，附子温阳而镇寒化水。可见本方既可治心悸、头眩、身瞤动的情况，也可以用于里有停饮而下利、腹痛的机转。

桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、五苓散、茯苓甘草汤、小青龙汤、真武汤几方证均论述里有水饮之病，治以利水、解表。

83??咽喉干燥者，不可发汗。

讲解：咽喉干燥，一方面有热，一方面津液枯燥，里热不可汗，津液虚亦不可汗，咽喉肿痛等炎性症状也不可发汗。临**有一些以咽痛为主证的情况，虽类似表证，仍不可发汗，小儿常见此病，如感冒致咳嗽、咽痛，但咽痛不重，不为主证，仍可以桂枝汤、葛根汤等方加用桔梗治疗，但小儿痘疹后期可见明显的咽痛、咽干，此时发汗，则有封喉之弊。

84??淋家不可发汗，发汗必便血。

讲解：淋家，为亡阴于下之人，再发汗，夺其津液，必伤阴血，而致小便带血。

85??疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

讲解：疮家非身有小疮而不可发汗，乃指久败恶疮之类，已伤及阴血。虽有表证身疼痛，也不可发汗，再夺其汗，津液虚而致痉，甚则角弓反张。

86??衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。

讲解：衄家指鼻子经常出血之人，为阴血亡于上，夺汗后，上部血液更少，体液匮乏而额上肉陷，脉失柔润而急紧，眼球失于润泽而直视难于转动，血液不足以养心而不得眠。

87??亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

讲解：亡血家，指大失血的病人，虚者再发其汗，虚极寒战而陷于阴寒证。

88??汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，宜禹余粮丸。

讲解：汗家，指久久汗出者，包括自汗、盗汗。汗出伤津，心失所养而恍惚心乱，小便已阴痛，为组织枯燥的表现。禹余粮丸方缺，但观其前后文，均云发汗禁忌证，未论治疗方剂，恐此处出方为衍文。

89??病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。

讲解：发汗为解表热之法，若有里寒而撤其热，胃中更冷，蛔虫迫于内寒而上窜入膈而被吐出。

90??本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。

讲解：病应发汗而下之，为逆，先发汗不为逆。亦有一说：病应先发汗却先下为逆，若先发汗，又可下之证时再下不为逆。但第2种说法在后半段中则讲不通，没有一种病是可以先泻下再发汗的，由此可知这种说法是错误的，后半段可理解为：本应先下，若发汗，为逆，先泻下则不为逆。

91??伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

讲解：伤寒不可下，下之为逆，攻下之后里虚，继续下利，排泄物完谷不化，且表邪不解身体疼痛。里虚寒而表不解时，法当先救里后解表，舍表救里，此为定法，后治其身疼痛。若虽经误下，而大便正常，未续得下利，则当解表。亦可解释如下：续得下利，清谷不止，经过救里后清便自调，之后再议救表。两种说法都是合理的，然以第一种说法更优。救里宜四逆汤健胃温阳去寒，救表宜桂枝汤安中养液解表。

92??病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

讲解：本条应与第301条互看。“无热恶寒发于阴也”，即指少阴病，以不发热为常，故第301条曰“反发热”，《金匮要略》云“脉得诸沉，当责有水”，有水则脉沉，故以麻黄附子细辛汤温阳解表发越水饮。本条承此而来，服了麻黄附子细辛汤而病不愈，身疼痛，说明表未解，但其表证已服过麻黄附子细辛汤而脉沉不愈，就不可再发汗，而急当以四逆汤温里祛饮。

93??太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

讲解：太阳病法当汗解，若先下之为逆而病不愈，此时再以麻黄汤之类继续发汗，下虚其里，汗虚其表，故表里俱虚，津液血液亡失。患者因一时大脑缺血而昏冒，然无他病，可待津血回复则自愈，汗出表示津液回复，自然表气调和，昏冒自解。此时若便干，可调其胃而少少下之。

94??太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

讲解：本条承接上文，未解即言太阳病先下后发汗而病不解，此时脉内外浮沉俱停当、宁静，阴阳自和者必自愈。津液回复汗出之前，要经过振栗战汗这一瞑眩状态，方可得解。阳脉微，非微细欲绝，实指浮缓、浮弱之脉，为桂枝汤脉证，可以桂枝汤小发汗而解。若脉沉而缓弱，主血少里不和，此处略去便干这一症状，胃中有热而便干，伤人阴分故里不和而血少，可与调胃承气汤。临**，当结合脉、证而进行治疗。

95??太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

讲解：此条论述脉阴阳候病问题。太阳病发热汗出，为中风证，前文言脉“阳浮阴弱”，此言“荣弱卫强”，为互词，说明外以候卫，内以候荣。中风证宜桂枝汤。

96??伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

讲解：太阳病，伤寒或中风，五六日时，由表转入半表半里，而不是伤寒五六日转为中风。太阳病发热恶寒同时发作，阳明病在里，不恶寒，但发热，半表半里时寒往热来。热往寒来，恶寒，发热交替出现，其原理待到后文讲解。胸胁为半表半里部位，外接近表，内接近里，邪气结于半表半里，则胸胁部以满为苦。嘿嘿，形容浑浑然的样子，热郁胸腹间而浑然不欲饮食。热势上行，而多呕，扰及心脏而心烦，此合称柴胡四症，下文或然症说明少阳半表半里为诸脏器所在之处，邪热郁结于此，可使诸脏器失其常度：若热势不盛，仅扰于胸膈则胸中烦而不呕；热及阳明则渴；热侵大肠则腹中痛；热及肝脾则两胁下痞结硬块；邪热兼内有行水则心下悸、小便不利、不渴，但身有微热；邪热及肺则咳。以上或然症可见可不见，以柴胡四症为主要。

方中柴胡，《神农本草经》言其：性苦辛，微寒，主心腹结气，积聚，寒热邪气，推陈致新。其味虽苦，然不似黄芩、黄连类苦性较甚，苦平微寒可以解热，可以治疗心腹部位无形结气及有形积聚。在仲景书中可治胸胁苦满，配伍黄芩解热除烦。余药皆为健胃药：半夏、生姜为小半夏汤，可以逐饮止呕，呕之原因在于胃虚，故以人参、甘草、大枣健胃补中。故本方既是健胃止呕剂，又是解热除烦剂。徐灵胎云：小柴胡汤之妙，妙在人参。病在太阳，为何传入半表半里之少阳？太阳病中，机体欲在表驱邪，四五日时，胃虚正气不足，没有机会于表驱邪，故此时虽用柴胡黄芩解其邪热，更应补中益气，以增正气，以防传变。

97??血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

讲解：本条论述少阳证形成过程。病在太阳，人体输送大量津液到体表欲驱邪外出，若未能驱邪，正气不支，欲向里退守，故在表之气血减少，皮肤腠理由致密变为疏松，邪气乘机而入与正气相搏于胁下，正邪交争，正气进邪气退则恶寒，正气弱邪气进则发热，故往来寒热,正邪交争稍停则休作有时。热邪于胸腹腔间，则嘿嘿不欲饮食。半表半里，布有心肺、肝脾、胃肠、肾脏诸多脏腑，热及胃肠水谷之海，激动水气则腹中痛，胸上有热而腹中水气作痛，亦可作呕，主以小柴胡汤。但若病势剧烈，由太阳传入半表半里，之后又传于阳明之里而见渴，可以白虎汤治阳明里证。临**可在少阳阶段兼见阳明证时处以小柴胡加石膏汤。

98??得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。