第2章辨太阳病脉证并治中(3)

讲解：下之后里气被伤，可以服桂枝汤解表，但不可再以麻黄汤发汗，复发汗而虚其表，使表里俱虚，故必振寒、脉微细。振寒即身体颤抖而恶寒，为表虚之征；脉微细为里虚之征。此条阐明虽为太阳病，但经汗下失法，或发汗不当的误治后，有可能变为逆证。

61??下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

【干姜附子汤】

干姜一两，附子（生用，去皮，切八片）一枚。

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

讲解：此条承接上文，略去表里俱虚后振寒的症状。三阳病均有烦躁，三阴病中也可见到，其中症状最重者莫过于栀子豉汤证，可见“虚烦不得眠”。此处“夜而安静”，故可排除栀子豉汤证；不呕，排除少阳病；不渴，排除阳明病；无表证，也非表不解之烦；大热，一种看法认为表热为翕翕发热，遍及周身，另一种看法认为阳明病身大热、蒸蒸发热，故无大热，即排除太阳、阳明病的发热。

62??发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

【桂枝加芍药生姜人参新加汤】

桂枝三两，芍药四两，甘草（炙）二两，人参三两，大枣（擘）十二枚，生姜（切）四两。

右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

讲解：发汗以后而身体疼痛不休，若外未解者，法当用桂枝汤微汗以解除。但脉沉迟，揭示胃气内虚，津液不足，故用桂枝加芍药生姜人参新加汤来主治。

本条说明发汗太过，伤失津液，不但身疼痛而表未解，而且虚其里，脉反沉迟。前第50条所述，有用本方机会，宜互参。

本方于桂枝汤加人参、芍药、生姜，补中健胃，故治桂枝汤证、胃气虚而津液不足证。

63??发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【麻黄杏仁甘草石膏汤】

麻黄（去节）四两，杏仁（去皮尖）五十个，甘草（炙）二两，石膏（碎，绵裹）半斤。

右四味，以水七升，煮取麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

麻黄汤治无汗而喘，今以热壅于内反使汗出，故去桂枝加石膏，消热以止汗，增麻黄用量，是由于喘剧的缘故。

讲解：发汗后，表未解，依法当与桂枝汤。汗出而喘，虽有似桂枝加厚朴杏子汤证，但这里汗出多，而喘也剧，此为既有表邪复有内热，并非桂枝汤所宜，故说不可更行桂枝汤。无大热，是身无大热，并非无热。假如汗出多，身大热，则是热实于里的阳明病。今无大热，是说表邪内热兼而有之，故与麻黄杏仁甘草石膏汤解表以清里。

本条说明发汗不得法，表邪未彻，里复有热。

64??发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

【桂枝甘草汤】

桂枝四两，甘草（炙）二两。

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

讲解：夺汗者亡血，发汗过多，血不足以养心则悸，汗多出于上体部，上下体液骤然失调，导致急剧的气上冲出现，此时患者不得不交叉其手按冒于心部，抑制其心下的冲悸，对于这种情况，宜用桂枝甘草汤来主治。

本条提示发汗过多，因致剧烈气冲心悸的证治。

前15条有下之后，其气上冲者，可与桂枝汤的论述，后第65、67、117等条有“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”、“若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤”的论述，都是在强调用桂枝的适应证，这便是，桂枝适用于不论是汗、下、吐等各种误治造成的津液大伤，气上冲是重要的特征。而一些人误于桂枝辛温发汗，认为津伤后阴虚不能再用桂枝，因而不会用桂枝，甚则不能真正理解《伤寒论》。

本方为桂枝汤的简化方，虽解外作用较逊于原方，但加重二物的用量，降冲镇悸而缓急迫，则又远非原方所及。

65??发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【茯苓桂枝甘草大枣汤】

茯苓半斤，桂枝四两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十五枚。

右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

讲解：《金匮要略·奔豚气病》曰：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”由此可见，奔豚病，即阵发性剧烈气上冲的病。

里有停水，虽发汗则表不解。若复激动里水，伴气以上冲，必发奔豚，脐下悸就是奔豚的预兆，宜用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。

本条提示：误发里有停水者汗的证治。

本方于桂枝甘草汤加大量茯苓和大枣，故治桂枝甘草汤证小便不利而腹悸动者。

66??发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤】

厚朴（炙，去皮）半斤，生姜（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙）二两，人参一两。

右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

讲解：发汗后表解，而腹胀满者，是里虚气滞所致，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤来主治。

方中厚朴行气消胀，生姜降逆止呕，温中化饮，半夏降逆气使饮气皆下行。甘草、人参安中健胃，故治胃虚、腹胀满、而呕逆者。

67??伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【茯苓桂枝白术甘草汤】

茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

讲解：伤寒当发汗，若吐、若下均属逆治，心下逆满者，胃虚水气冲逆于中。气上冲胸者，是表未解。起则头眩，为水气冲逆于上。脉沉紧为里有水饮之应。虽表未解，也不可发汗，若误发之，激动水饮，则必动及经脉而身为振振摇。对此宜用茯苓桂枝白术甘草汤主治。

伤寒心下有水气，若误施吐下，胃中气虚，表复不解，最容易导致水伴冲气而上犯。心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，就是水气上逆的表现。此时应用本方降气冲而逐水饮，使里和表亦解。若再误发其汗，则必动及经脉，而为身振振摇的变证。

本方于桂枝甘草汤加茯苓、白术，故治桂枝甘草汤证小便不利、心下逆满而头眩心悸者。

68??发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

【芍药甘草附子汤】

芍药、甘草（炙）各三两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

讲解：发汗表解，当不恶寒，而反恶寒者，由于发汗太过，津液损伤，虚极而陷于阴证。可用芍药甘草附子汤主治。

从本条用芍药甘草附子汤来看，本方证除恶寒外，当有四肢拘急、或脚挛急等症，此等证候，已见于前，故此处省略。

本方于芍药甘草汤加附子，故治芍药甘草汤证，而陷于阴证者。

69??发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

【茯苓四逆汤】

茯苓四两，人参一两，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二两，干姜一两半。

右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

讲解：理解本条应先看霍乱篇第385条“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”霍乱病上吐下泻，脾胃大伤，津液亡失，虽然利止，但并非霍乱病瘥，而是津液亡失太过，再也无津可失，故利止。亡失津液即亡血，陷入阴寒证，阴盛阳衰，故不能以生地黄、麦冬之类阴性滋润药，必须用回阳救逆的四逆汤再加大补脾气的人参，合为“四逆加人参汤”方可见效。本条与其相比，增加烦躁一症，故于四逆加人参汤中再加止悸烦、宁心神的茯苓即可。

本条文字简略，但内容必须与第385条参详，加深理解。

70??发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

讲解：前文几条均论述发汗后体虚恶寒，转为阴寒证，但若发热而不恶寒，则属实，此“实”指胃家实，故发汗可产生两种变证：一种是虚极转为阴证，一种是丧失津液，胃中干转为阳明病。实热证时，可与调胃承气汤，此为概说，临**也可见白虎汤、大小承气汤等证。

71??太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

【五苓散】

猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两。

右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

讲解：太阳病本应发汗，若汗不得法，使人大汗出，虽表证可解，但水分丧失过多，胃中干，胃气不和则烦躁不得眠，若口渴，则“少少与饮之”，此为重点。胃中干，人欲饮，必须限制其饮水量，因其胃气不和，水入难化，压迫横膈膜有作喘之虞，应当一点点饮水，和胃气、润胃腑，则烦躁可止。若里有停水，水不下行，小便不利，此时发汗表必不解，当先利其小便；表不解而微热；随饮随渴为消渴，这种渴与上文不同，饮水难解，缘其身体应排出的废水因小便不利而难于排出，再饮水则无法吸收，但实际上组织缺水，故渴。五苓散证的口渴有两种原因：一是废水不排，新水无法吸收；一是热不除，灼津而渴，故以五苓散利水解表，除其热、利其小便，恢复其正常的水液代谢功能。

本方猪苓、茯苓、泽泻、白术利尿，伍以少量桂枝镇气上冲，使水随气下。几种利尿药在临**应用不同：猪苓利尿力强，性寒解渴；泽泻甘寒入胃，胃有停饮不寒而偏热者可用；白术性温，可配合泽泻祛胃中停饮而治头晕；茯苓性平，治心悸、心烦、肉瞤等多用之，神经官能症由于停饮而起者，如失眠之酸枣仁汤证即多用本品。又伍以桂枝既可解热，又可解渴，亦可利小便。现临床多用此方汤剂，一般来说，猪苓、茯苓、泽泻、白术可用9克，桂枝用6克，但如遇后文讲到“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证时，则仍当用散剂为当。

72??发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

讲解：此条略去胃有停饮，小便不利这一前提。发汗后脉浮数，说明表不解，烦渴为有热之象，此处即是误发胃有停饮、小便不利这类病人的汗，汗虽出而表不解。设想若非这类病人，仅从条文字句来看，应为白虎汤或白虎加人参汤证为是，说明白虎加人参汤证与五苓散证的主要鉴别点在于小便的利与不利。

73??伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【茯苓甘草汤】

茯苓二两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，生姜（切）三两。

右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

讲解：本为无汗的伤寒表实证，发汗汗出后，表未解而见烦渴者，以五苓散治之，不渴者，茯苓甘草汤主之，此处亦略去“小便不利”。茯苓甘草汤为桂枝甘草汤加入茯苓、生姜，《玉函经》中茯苓用至三两（9克），为是。厥阴篇中第356条：水气冲逆，逆满心下（心下即胃口），而心下悸亦用此方治疗，本条未言及此，但可见茯苓甘草汤证亦有胃中停饮，而见心下悸、呕逆、小便不利等症。本方未用猪苓、泽泻、白术，利尿作用大减，临**停水失眠证多用此方，可加用龙骨12克、牡蛎12克治疗顽固性心悸、失眠，茯苓可用至12克。

74??中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

讲解：本为中风证，理当发热，经过六七日，表证未解，反而发热。表证不解为有表证，饮水则吐为有里证，“有表里证”实为连接上下而设。胃中停水，水入不能吸收而见消渴，多饮则停水增加而吐，这一现象称为“水逆”，仍以五苓散主之。

75??未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。

讲解：病人就诊尚未诊脉，患者双手交叉于心下，前文桂枝甘草汤条言及气上冲剧烈、心跳也甚，双手按住才觉稍缓，即“心下悸欲得按”，可以预料其发汗过多，亡失津液，血不足以养心，兼以气上冲，故而心悸。欲查其津液亡失程度，而令患者咳嗽，患者因亡津液无以润泽而两耳聋，如同未闻一般，可知误治后发汗太过津液大失。此病必待津液回复，逐渐康复。

后半部分根据第71条而来，彼言“胃中干”、“欲得饮水者，少少与饮之”，若骤然大量饮水，水停于胃中，压迫膈肌而喘，以水灌之亦喘。灌，即以水浇身，也是古人治病的一种方法，相当于西医的冰袋，以水浇身，闭锁毛窍，而热不得外出，热壅于里，亦可作喘。其病在表，理当服药由内向表发越而病解，若由表向里治疗，邪气闭郁，则病难瘥，如仅用烤电等外治法治疗关节炎，常常会越治越重。