第2章辨太阳病脉证并治中(2)

讲解：本条与桂枝去桂加茯苓白术汤有关。彼处小便不利而表邪不解，此条承接上文，病因心下有水气，虽见无汗而用麻黄汤之类解表剂却无效，非但表邪难解，发汗剂激动里水，变证百出：里有水饮，逆于上则干呕；表证未解则发热；水饮冲逆于肺则咳；里有水饮，气化失司，水津不布则渴；水流肠间，水谷不别则下利；气逆上冲，与水气相合上逆则噎；水道不通则小便不利，小便蓄积**而少腹满；水气迫肺而喘。小青龙汤可治因心下有水气而因起的各种或然症状。

关于方后加减法，恐非仲景原意。举例来说“若渴，去半夏加栝蒌根三两”，此证中的渴，是由于水饮阻滞，气化失司，水津难于布散而致，而栝蒌根可治津液亡失的燥渴，而不可治水不化气的渴。“若噎者，去麻黄加附子一枚”更难说通，本方是“伤寒表不解”，去掉麻黄，何以解表？故方后加减法不应相信。

本方以麻黄、芍药、甘草解表，其他药物均为温中祛饮药，五味子可镇咳，机理就在于其性收敛，可祛水止咳。半夏祛饮，细辛、干姜温中祛饮，里饮一去，麻桂解表作用才可得以施展。

本方所治饮为寒饮，多见口舌不甚干渴，渴者多由于服麻黄汤类发汗剂之后，激动里饮而见变证。若口舌干燥为温热伤津所致，则细辛、干姜、半夏等药过于温燥，一定慎用。

临**老年人痰喘，咳吐白色泡沫痰，用小青龙汤机会较多，若兼烦躁，可加石膏。

41??伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。

讲解：本条说明小青龙汤的应用，主要的证候为不渴。伤寒，心下有水气，外邪冲动里饮，则咳而兼喘；伤寒表证未解则发热；里有水饮则不渴。服解表兼祛内饮的小青龙汤后，表解饮去，则觉口渴，此为效验之征，为寒饮去除的表现。“小青龙汤主之”为倒装句法，应写在“发热不渴”之后。

至此，介绍了太阳病解表的几个方剂：桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤，下文则是对桂枝汤、麻黄汤这两个主要方剂的运用加以阐释。

42??太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

讲解：太阳病，外证“未解”，说明以法服麻黄汤这类解表剂，而表证仍未解除，脉势浮弱者，还应发汗而解，与桂枝汤。论中表证，即指皮表不得汗出，麻黄汤证常言表不解；桂枝本为解肌，病在肌肉，比皮表深在，但仍在体外一层，故云外证，而与表证作一鉴别。

脉浮弱者，脉虽然浮，但不任按，即浮于外弱于内。津液有所丧失，应与桂枝汤。

43??太阳病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏子汤。

讲解：太阳病，不应吃泻药，医者误用下法，气逆上冲，出现微喘。前文第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”，此时增加微喘一症，与桂枝汤证稍有出入，故加厚朴、杏子消胀定喘。本条若单用桂枝汤，并不为错，但“微喘”这一症状则难以解决。

前文第18条言本有喘病，一患外感，喘症又作，外感为桂枝汤证，同样是加厚朴、杏子消胀定喘。

44??太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

讲解：本条特别提出外证。太阳病，如果外证（即桂枝汤证）未解，则不可攻下，与前文第34条呼应，如果服用泻药，则为误治。要想解除外证，则用桂枝汤。

45??太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

讲解：本条批评医界“汗之不愈则下”之陋习。太阳病，先发汗未解，是因为病重药轻，而非治法不当，此时应分析发汗不解的原因，而辨证治疗。但医家一见汗之不解，辄用下法。病人脉浮，病仍在表，故服泻药无效。虽经发汗、泻下，表邪未解，解外则愈，与服桂枝汤。

发汗、泻下之后，若再需解表，不用麻黄汤而用桂枝汤，说明桂枝汤作用平稳，用过桂枝汤后表未解，还需用桂枝汤，此为定法。

46??太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

讲解：本条言麻黄汤证多日不解，一般来说日时太阳表证理应传里或半表半里，此条即言表证仍在的例子。太阳病，脉浮紧、发热、无汗、身疼痛，为太阳伤寒表实证。“表证仍在”意指恶寒仍盛，确为表证，不需顾虑发病日数多寡，仍然可以发汗。“此当发其汗”一句后应接“麻黄汤主之”。服麻黄汤后，病人感觉较好，症状有所减轻，但是同时发生“发烦、目瞑”，就是心烦而目闭，是因为病重日久或体虚误治时，服药中病后的瞑眩状态，《尚书·商书·说命上》云：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，意为服药之后，没有瞑眩状态，则病不除，看似治不得法，实为病去之兆。瞑眩重者可能鼻衄，但衄后必愈。瞑眩发生的原因在于“阳气重”，此处以气血分阴阳，津液一类亦属阳，故阳气非指热证，而言津液。太阳伤寒表实证，寒邪闭表，人体调动津液至表，邪气随汗外泄，病即解除的过程。病日持久，津液聚而不得出，故一得出路，汹涌而至，发为瞑眩状态。

47??太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。

讲解：太阳伤寒表实证，有自衄而解的可能，古人称此为“红汗”。脉浮紧，体液充斥体表，表实而汗难开泄，忽然体表出血，表气松动，而邪有出路，其病可愈。古人曾记载某人半身不遂，一日跌扑，头碰石块而血流不止，待血止发现其半身不遂亦痊愈。前文第24条太阳中风服桂枝汤无误，但由于病邪深、实，故先刺风池、风府，血液疏通，药力发挥作用，与此同理。太阳伤寒表实证衄之后病愈可不再服药，未愈可继续服药，这在后文还有论述。

48??二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。

讲解：此为本条第一部分。仲景论中有表里传变，可由表传里，可由表传半表半里，此处所论即是太阳表证传为阳明里证。此时表证未罢，里证已现，称为并病。开始为太阳表证，经过发汗，病未痊愈，之后转为阳明。表证轻症，易治易愈，表证重症，虽以法治之，但病难痊愈，继续传入他经。续自微汗出，此为阳明外证的表现，热结于里，蒸发于外，故而接续不断地汗出。这时假若身疼痛、恶寒等表证仍在，就不可攻下，下之为逆，应以桂枝汤小发汗。

48（续）??设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。

讲解：假如病人面色红，为汗不得出，阳气怫郁在表的表现，应当解表，前文桂枝二麻黄一汤、麻黄桂枝各半汤均可选用。亦可熏之，如荆芥、青蒿煎汤熏洗，也能稍稍汗出而解。

48（续）??若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也。更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。

讲解：这一部分论述发汗不彻，病不除。上文阳气怫郁不得越，只是表证不了了之证，此处为当汗不汗，不能说其仅是阳气怫郁不得越，应继续发汗。病人因表不解而烦躁特甚、全身酸疼，“短气、但坐”言其不汗出而喘，此为大青龙汤证。“何以知汗出不彻，以脉涩故知也”一句，历代医家均认为，表实当汗不汗，脉道受迫，影响血行。但根据临床所见，应以“脉浮”或“脉浮紧”更为合理。

本条第一段讲到二阳并病，为太阳阳明并病，临**太阳阳明并病，既有大便多日未行，又有发热恶寒，表证未解，当先解表，再图攻下。故古人云“下不厌迟”，如果里证为虚寒证，如“太阳太阴并病”或“太阳少阴并病”则当先救里，此为定法。

49??脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

讲解：脉浮数，脉浮为在表、数为有热，即表有热的情况，此时应发汗汗出而愈。医者未用发汗法，反与泻药攻下，而现变证。下之后虚其里，外气郁滞蕴湿故身重，里虚血气少不能养心故心悸。此时不可发汗，须等到津液回复，自汗出而愈。因其尺中脉微，气血俱不足，为里虚，不要再发汗解表，要等到表里实而不虚，津液回复，自汗而解。此处里虚的症状仅举了心悸等，临**可见多种多样的里虚表现。此处可与小建中汤或新加汤实其里，不可再发汗。

50??脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

讲解：脉浮紧，为太阳伤寒表实证，体液压迫、毒素刺激，故而身疼痛，但如果见到脉尺中迟，就不能发汗。仲景脉法中，除以浮沉定表里，关脉前后也候表里，《金匮要略·脏腑经络先后病》云：“病人脉浮者在前，其病在表”，关以上候表，关以下候里，脉迟为三部俱迟，不可能仅仅尺部迟，寸关俱数。为何特地说尺部，为言明病位在里而已，为里虚，脉内血少，营气不足，若发汗，亡失体液则病生他变。

51??脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

52??脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

讲解：此两条为简文，仲景行文，文辞简略，前文已备述，此处即略去。此两条仅示脉浮、脉浮数，而略去无汗、身疼等症状，可以麻黄汤发汗，此处应该活看，不可死于句下。

53??病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

讲解：病人仅有常常自汗出一个症状，为荣卫不和。古人认为饮食入胃，经过消化，精微物质进入血管，变化而赤者为血，血管之外为气，气、血均来源于饮食产生的精气，如雾露之溉，遍及周身。血的作用称为荣（营），气的作用成为卫，作用上言营卫，本体上言血气。卫有营才能固于外，营由于卫外稳固而能守于内，类似西医所言血管通透作用，可与之对照考虑。卫气不和，恣行于脉中，荣气本无病而受卫气之扰，故而汗出。自汗出，与桂枝汤，再小发其汗，调和营卫即可。

54??病人藏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

讲解：病人内脏没有病，定时发热，自汗出，经久不愈，也是由于卫气不和而发生的。譬如2点左右定时发热，那么可以于2点前服桂枝汤即愈。此证临**很多见，甚者可持续20年之久。

这两条，一条为“常自汗出”，另一条为“时发热、自汗出”，均为营卫不协所致，说明桂枝汤不仅可以治疗发热、汗出、恶风、脉缓的太阳中风表虚证，也能调和营卫。此处可与第23、25条对照理解。

55??伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

讲解：此条应与第46条对照。伤寒脉浮紧，为表实证，法当发汗，但因为没有发汗，血管充血到相当程度而衄血。第46条自衄后病愈，此条未愈，仍当服麻黄汤。

56??伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

讲解：头痛有热，为表里共有之病，太阳、阳明病均可见到。伤寒表实证时，不大便六七日，头痛、发热就有可能是肠中燥结引发的自身中毒反应，常规看来是阳明病，可以服承气汤，而非固定不移的“主之”。果真里有热，则小便红赤，若小便颜色不变，就知道不是阳明病，病在表，仍是太阳病，需发汗，这时发汗就当用麻黄汤。可知表热证与里热证最重要的鉴别点就在于小便。

假若服过麻黄汤发汗而头痛不已，病人必衄，因病情深在，气上冲亦甚，故虽服麻黄汤而病不除，平冲降逆为桂枝汤所长，故宜桂枝汤。

57??伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

讲解：本条承接上文，伤寒服麻黄汤发汗已经解表，但半日左右，又发烦躁，说明热未全除。脉浮数，说明热在表，再发汗则愈，宜桂枝汤。此条阐明麻黄汤发汗表未全解，不可再与麻黄汤，应服桂枝汤。

以上数条反复申明麻黄汤、桂枝汤二方的临床应用。

58??凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。

讲解：此条泛论各种疾病，汗、吐、下三法用不得当致亡血、亡津液，如果表里阴阳协调，则可自愈。本条重点在于讲明汗、吐、下不得法，会导致亡失津液、血液。

59??大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

讲解：有表证当先解表，而不应泻下，但是如果攻下，大下之后病未愈，再次发汗，致体液亡失过多而小便不利。“勿治之”指的是不要看到小便不利就去利小便，那样更伤津液。等到津液回复，则小便通利，再议表证。

60??下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。