案例呈现

不知何时起，本来沉默的郑大爷变得更加沉默，每天都要出去爬山的他不再愿意出门。

不知何时起，他开始弄不清时间，弄不清自己吃没吃饭。再后来，他不会自己穿好衣服，睡觉不会盖好被子，不会自己洗漱，吃饭会洒得满地都是。他开始出现幻觉，把身边所有的人都当作坏人，他愤怒地吼叫，骂人，摔东西，其实他或许是在无助地自卫，只是我们弄不懂他看到了什么可怕的东西。他开始步履蹒跚，弯腰驼背，有时还会尿失禁。他不会清楚地表达自己的要求，也不能正确理解别人的意思，由于沟通困难，他常常易怒，行为古怪。医生告诉家属，郑大爷得的是一种阿尔茨海默病，现在的郑大爷变成了一个地地道道的难以照护的老小孩。

知识准备

一、老年痴呆的概念

痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。痴呆本质上是一种慢性临床综合征，而不是特指一种疾病或神经病理过程。痴呆除表现有定向、记忆、学习、语言理解、思维等多种认知功能损害外，多数病人还表现有行为异常。

在痴呆中，最常见的类型是阿尔茨海默病（AD），曾称老年期痴呆。现一般称65岁以前发病者为早发型AD，65岁以后发病者为晚发型AD。血管性痴呆（VaD）是痴呆的第二大类型。在痴呆中，阿尔茨海默病和血管性痴呆是最常见的两种类型，阿尔茨海默病占所有痴呆的50%～70%，而血管性痴呆占所有痴呆的10%～25%，其他还有皮克病、路易小体型痴呆、帕金森病、亨廷顿病等类型的痴呆。而人们平常所说的“老年痴呆”多指的是阿尔茨海默病。

二、老年痴呆的基本症状

痴呆的基本症状包括认知损害症状、非认知性神经精神症状及体征和社会生活功能减退三个方面，其中社会生活功能减退是认知损害和非认知性神经精神症状的后果。

（一） 认知功能损害症状

1.记忆障碍

记忆障碍是痴呆的核心症状，开始时往往很轻微，在相当一段时间内不被人注意。开始时是对新近发生之事的记忆 （近事记忆） 减退，而对以前发生的事情的记忆（远事记忆）则保持。表现为东西常常放错或丢失、购物忘记付货款、交谈开始后就忘了开头说什么，因此难以进行语言交流。常常因为记忆障碍而忘记赴重要约会、忘记回电话等。早期学习新知识、掌握新技能的能力减退，只能从事简单刻板的工作。随着病程进展，远事记忆也逐渐受累，并随时间的推移而逐渐加重，记不住自己的出生年月、家庭住址和结婚时间、参加工作时间等生活经历，严重时连家里有几口人，他们的姓名、年龄都不能准确回答，日常生活和工作能力全面下降，不能适应周围环境。

2.语言障碍

语言是通过应用符号达到交流的能力，包括对符号理解和运用（表达）的能力。符号包括口头的和书面文字符号，亦包括姿势语言（手语或哑语、手势）。痴呆患者可出现各种语言障碍，主要表现为语言内容空洞、重复和累赘。其中找词困难是首先表现的语言障碍，经常忘记简单的词语，以致说出的话和写出来的句子常让人无法理解。

几乎各种类型的失语都可以在不同类型的痴呆患者中发现，包括主动交谈、复述、命名、听理解、阅读和书写功能的减退，常表现为主动谈话少、口语量减少、找词困难、回答问题语速变慢；或自发谈话多，语量正常、发音正常、但缺乏有实质意义。所有失语者均有不同程度的命名障碍和听理解障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，最后完全失语。痴呆后期可能出现无法言语或总是缄默不语现象。

3.失认及失用

失认即排除意识障碍、感官功能不全、注意力下降，以及过去未接触过等原因，在面对某物时不能以相应感官认识该物。痴呆患者通常视觉失认和听觉失认，其中以视觉失认较常见，如视物失认、颜面失认等。

视觉失认表现为对物体或人物形象、颜色、距离和空间环境等失认。轻症患者容易在陌生的地方迷失方向，严重者对熟悉的地方也会迷路，不能辨别物品，不能辨认亲友甚至自己。

听觉失认主要表现为患者不能识别周围环境声音的意义，对语言的语音、语调不能辨认，从而不能理解语言的意义。

失用则是指感觉、肌力和协调运动正常，但不能进行有目的的动作。如不能按口头指令完成动作，不能模仿动作。严重者可表现为诸如穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，不能画最简单的几何图形等。痴呆患者的失用多见观念失用及观念运动性失用，简单动作可以完成，但是稍微复杂或技巧性的随意运动完成困难，动作笨拙，显得很不连贯、不确定。患者进食不会使用餐具，而用手抓或直接用嘴去吃。

4.失算

计算力障碍常表现为算错账、付错钱、不能回忆以前所学的乘法口诀、没有量的估价、对数字和运算符号认识障碍，最后连最简单的计算也不能进行。

5.视觉空间感知障碍

视觉空间感知功能是指认识物与物之间的方位关系、物与观察者之间的空间关系及景物的方位的能力。由于视觉造成物体在空间内的各种特性的认识障碍称为视觉空间感知障碍，亦称视空间功能障碍。患者表现为不能找到自己住的房间，不认识非常熟悉的路，弄不清衣物的上下、左右等，对明显可见的物体不能凭视觉来判断定位，也就是在所见的两个物体中，不能判断哪个物体距自己更近；画图测验（如画钟测验、MMSE中的描图测验等）不能准确临摹简单的图形。

6.定向障碍

可以出现时间、地点、人物以及自我定向障碍。如患者不知何年、何月、何日，不知道现在是上午还是下午，因而可能深夜起床去进行刷牙、洗脸等早晨做的事情。

7.执行功能障碍

执行功能障碍是痴呆的常见表现，与额叶或有关的皮质下通路功能障碍有关。执行功能包括动机，抽象思维、复杂行为的计划和组织等高级认知功能。执行功能障碍表现为日常工作和学习能力下降，组织、计划和管理能力减退。分析事物的异同、连续减法、词汇流畅性测验和连线测验等神经心理测验可反映执行功能的受损情况。

（二）非认知性精神行为症状

1.思维内容障碍

多为非系统的思维内容障碍，可出现妄想症状，如被窃妄想、被害妄想、贫穷妄想以及嫉妒妄想。其中，由于痴呆患者容易忘记物品的放置位置，因此认为物品被窃是最常见的妄想，严重时确信有人入室偷窃。痴呆患者的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无，变化多端。

2.幻觉

各种幻觉都可出现，但以视幻觉较为常见，也可有其他言语性幻听。视幻觉往往看见偷窃者或已故亲人，与之对话；几乎所有患者有失眠或夜间谵妄。较少见的幻觉有嗅幻觉和味幻觉，如闻到物质燃烧的异味等。

3.情感障碍

情感迟钝和情感淡漠是痴呆患者的常见症状。早期呈现情绪不稳，有时情感失去控制能力，变得肤浅而多变，表现焦虑不安，忧郁消极，或无动于衷，或勃然大怒，易哭易笑，不能自制。在疾病演进中逐渐变得淡漠及迟钝，患者对外界刺激表现平淡或完全缺乏相应情感反应。对周围事物漠不关心，细微情感丧失最为明显。患者内心体验极为贫乏，往往不愿意交谈，对家人漠不关心。部分病人在痴呆的早期可能以抑郁、焦虑、欣快和易激惹等为主要突出表现。

4.人格改变

额、颞叶受累患者常有明显的人格改变，患者表现懒散、退缩、以自我为中心、言语粗俗、行为不符合社会规范、不修边幅，耻辱感消失，当众脱光衣服等。痴呆患者的人格障碍有时可在疾病早期出现，患者变得缺乏活力，容易疲劳，对工作失去热情，对往常爱好的活动失去兴趣，对人对事都显得漫不关心，有时会开一些不合时宜的拙劣玩笑，对衣着及仪容也不如以前那样注意，可变得不爱整洁，不修边幅。有时会发生对年幼儿童的猥亵行为或暴露**等违反社会道德准则的行为。有些人变得多疑、固执与斤斤计较。

5.进食、睡眠和行为障碍

患者食欲常减退，也有部分患者饮食不知饱足，饮食过多，导致体重增加。还有极少数患者出现嗜异食，吃一些通常不吃的东西。患者可以有睡眠节律紊乱或颠倒，表现为晚上觉醒次数增加。随着痴呆的进展，眼快动睡眠减少，白天睡眠增加，最后睡眠节律完全打乱。患者的行为异常在傍晚时更明显，称为日落综合征。患者出现异常行为，如反复踱步、反复开拉抽屉，玩弄衣扣等重复刻板行为，动作笨拙，或回避交往，表现为退缩。痴呆患者还可出现攻击行为，表现为抗拒为其料理生活，例如洗澡、穿衣等。常见的躯体攻击行为有咬、抓、踢等。偶尔，患者可有不适当的性行为和性攻击行为。少数患者还可有尖叫、扯衣服和其他怪异行为等，怪异行为有时与患者的病前职业或业余爱好有关。

（三）社会生活功能减退

痴呆患者由于记忆、判断、思维等能力的衰退而造成日常生活能力明显下降，逐渐需要他人照顾，对他人的依赖性不断增强。

早期由于近事记忆受损，病人学习新知识、掌握新技能的能力下降，遇到不熟悉的工作时容易感到疲乏、沮丧与激怒。此时受到损害的主要是职业活动和社交活动。老年性痴呆进一步发展，病人使用工具性的日常生活能力受到损害，病人此时已不能独自打电话、理财、乘车外出、按时按量服药等，买东西时搞不清价钱，做饭菜也做不好，洗衣也洗不干净，只能做些扫扫地、拣拣菜等简单的家务。此时痴呆老人虽然已不能独立生活，但基本生活尚能自理。到了中晚期，病人的基本生活自理能力也逐步受损直至丧失，包括穿衣、梳洗、行走、洗澡、上厕所等都发生困难，生活需要人照顾。最后，病人就像婴儿一样，吃、喝、拉、撒都不知道，终日卧床，最终因感染、内脏疾病或衰竭而死亡。

三、老年痴呆的分期

老年痴呆对不同的患者有着不同的影响方式，其临床表现由于受到病人过去的人格、身体状况及生活方式的影响而有不同的表现。老年性痴呆是一个进行性的病程，目前根据病情严重程度和了解到的各种痴呆症状的演变大致划分为三个连续的阶段：早期、中期、晚期。但三期的症状并无明确的界限，各期症状均有重叠和发展。比如都有记忆受损，性格和行为改变，生活自理能力减退等。我们必须了解，并不是每位患者都会出现所有上述症状，而且每个患者之间的症状表现也各不相同，任何患者之间都不会经历同样的痴呆演变过程。痴呆的某些临床表现可以在病程中的任何阶段出现，例如，有些在晚期才会出现的异常行为也可能在中期就会发生的。此外，照料者也应该意识到患者在各个阶段中都有可能出现短暂的、头脑相对清楚的状况。

（一）老年痴呆早期

第一阶段即发病的早期，大致1～3年，主要表现是记忆力减退。最初出现的是学习新知识困难，对一些事情“记得不如忘得快”，但通常还能进行正常的社会交往，所以经常不被患者和家属注意。此时老人突出的症状是记忆障碍，尤其是近期记忆，患者经常忘记刚发生过的事情，而对以前陈芝麻烂谷子的事却记得颇为清楚，生活料理基本正常，家属有时还会误认为患者记忆力不错。此期脑电图及头颅CT检查多为正常或仅在CT中发现轻度脑萎缩，智能检测常可以发现记忆力明显下降。

值得注意的是，在老年性痴呆早期，尽管有明显的记忆力下降，语言空洞，概括和计算能力有障碍，但仍有不少患者能继续工作，这是由于在做很熟悉的工作，但当向他提出新的要求时，其工作无能才被发现。

（二）老年性痴呆中期

第二阶段为中期，病程较长，一般在发病后2～10年。此阶段记忆力下降更为明显，不仅不记得最近发生的事，甚至远期记忆也明显下降，无法正确地回忆以往生活中发生的重大事件，如哪年结婚的、孩子的生日、事业上的成功，甚至连使用多年的电话号码等都忘记了。认识、判断能力也发生严重障碍，不知道当天的年、月、日，不知道季节；不会随冷暖而更换衣服，不会穿衣及鞋袜，如大热天穿着厚毛衣，或同时穿着好几件衬衫或短袖衬衣，把内衣穿在毛衣外等；将东西放在不合适的地方，如将电熨斗放在冰箱里，把手表放在糖碗里；严重时大小便不知如厕；不认识同事及邻居，分不出男女性别，甚至连镜子中的自己也不认识。思维混乱，说话时答非所问，文不对题，别人难以理解他要表达的内容是什么。此阶段后期已基本无法料理自己的生活。

行为、性格及人格障碍也是此阶段病变的特点。有些患者表现出明显的性格和行为改变，如以前脾气温和、为人宽厚，现在却变得脾气暴躁、心胸狭小；以前脾气很坏，现在却特别听话。有的终日无事忙、无目的地徘徊、收集废物、无原因地傻笑；有的患者则活动很少，呆坐一隅，对周围任何事物毫不关心；有的患者焦虑不安，甚至不分白天黑夜地吵闹不休；也有的出现四肢**、动作不灵活等神经系统的症状。有些患者走得稍远一点就有可能迷路，有的甚至在很熟悉的环境中迷路。此期脑电图检查可见到慢波明显增多。脑CT检查常可发现脑室增大、脑沟增宽、皮质轻度萎缩等异常。智能检测提示记忆力、定向能力、思维判断能力都明显降低。

（三）老年性痴呆晚期

第三阶段为晚期阶段，一般在发病后8～12年。主要表现为非常明显的智能障碍，患者与周围环境已无法正常接触，语言支离破碎，毫无意义，最多只能记起自己和配偶或照料者等一两个人的名字。多数患者表情淡漠，终日少语少动，可出现肢体强直、挛缩，步态不稳，约有1／3的患者会发生癫痫大发作，生活完全不能自理，需要他人24小时看护。此期脑电图检查可见到全面的慢波化、重度异常。脑CT检查可发现广泛的脑萎缩。记忆及智能检测已无法进行。

四、老年痴呆的早期信号

与其他疾病一样，老年痴呆也必须进行早期治疗和干预，即越早治疗效果就会越好。但是早期的一些症状表现经常会被医生、患者家属或朋友所疏忽，或者将一些临床表现误解为年老所致，甚至认为是衰老的正常现象。由于这些症状多是逐渐发生的，因此很难确定患者是从何时开始发病的。

由于老年性痴呆患者早期看起来都很健康，其行为举止等表现基本上与常人无异，社会技能也比较完好，可以正常与同事和邻里交往，还可以参加一部分社会活动，因此他们在从事日常生活活动出现困难时很容易让人以为他们只是“变懒”了。但细心的家属和子女以及关系较好的老朋友才可能会觉得其中有些不对劲的地方不仅仅是“变懒”的问题。下面是老年痴呆的十个早期常见的表现：

1.记忆力减退。尤以近事遗忘最为突出，是痴呆早期最常见的症状。患者对当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处。

2.难以完成熟悉的工作，痴呆患者难以胜任日常家务。例如，患者可能不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤。

3.语言障碍，痴呆患者可能经常忘记简单词语或以不常用的词语来代替，结果说出来的话让人无法理解；叫不上日常物品的名字；口语量减少。

4.计算力减退。常算错账、付错钱。

5.时间和地点定向障碍。忘记今天是星期几，记不清具体的年、月、日，熟悉的地方也会迷路。

6.空间定向力障碍。穿外套时手伸不进袖子，迷路或不认得家门，不能画简单的几何图形。

7.判断力受损，抽象思维困难。痴呆患者反应迟钝，很难跟上他人交谈时的思路。

8.情绪或行为改变。痴呆患者的情绪可以变得极不稳定，较以往抑郁、淡漠或易激动、焦躁不安、注意力涣散。

9.人格改变。痴呆患者的为人处世较病前不同，如怀疑家人偷窃自己的钱财或把一些不值钱的东西也藏起来。

10.兴趣丧失。痴呆患者可能变得消极，缺乏主动性，长时间坐在电视机前消磨时光或终日昏昏欲睡，对以前的爱好也失去了兴趣。

这些都是老年痴呆的一些早期信号。当然不是早期老年痴呆患者都会出现上述表现，也许只出现某几种，也许部分症状更为突出一些，但家属一定要注意这些征兆，当老年人出现记忆力下降及情感改变等症状，应尽早去医院检查，以免延误治疗的时机。

课堂互动

同学们随机分为两组：一组同学演示老年痴呆老人在不同时期的症状，另外一组同学指出对方模仿的是哪个时期出现的什么症状。

拓展阅读

老年痴呆到底应该叫什么

最近看到一份香港社会服务联社于2012年出版的《老年痴呆症2012—2017策略行动方案》，其中采用了“老年痴呆症（认知障碍症、脑退化症）”等多种说法，不禁奇怪，一种疾病为什么会有这么多名字。

继续往下查才发现，2012年中央电视台和国内其他几家媒体为消除对痴呆患者的歧视一起呼吁为“老年痴呆”改名，但最终并未给出替换建议。卫生部对此事表示赞赏，并在一次新闻发布会上指出，“老年痴呆”并不在神经病学医学名词中，只有一个曾被称为“老年早期痴呆”的阿尔茨海默病，并认为老年痴呆症的规范名称是阿尔茨海默病。

查询中国的医学名词可以知道，确实没有“老年痴呆”这个词条，只有阿尔茨海默病。那么，老年痴呆到底能不能用阿尔茨海默病替代呢？

阿尔茨海默病（Alzheimer Disease）

1901年，德国心理医生阿洛伊斯·阿尔茨海默（Alois Alzheimer）接触到一位病人，是一位50岁上下的妇女，她在记忆力和逻辑能力上存在一定的障碍。这位病人1906年去世后，阿尔茨海默医生对她进行了尸检。在显微镜下，他发现患者的脑组织有斑块和纤维缠结，相似结构虽然在未患病的老年人大脑中也有发现，但数量要少很多。于是，阿尔茨海默医生报道了这个病例。

在他报道后的几年里，其他医生也陆续发现有类似症状的病人，他们偶尔会用“阿尔茨海默（描述）的疾病”来称呼这种病症。1910年，埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）医生在其编写的《心理学手册（第八版）》中，首次正式定义了阿尔茨海默病。由于发现的多数病例是刚刚或还未步入老年的患者，于是又将其称为“早老性痴呆（presenile dementia）”，克雷佩林认为这种病是老年痴呆的一个亚型。

随着对这种疾病认识的积累，心理医生认为阿尔茨海默病跟年龄并没有多大关系，不需要特别考虑该疾病患者的年龄，于是将这种疾病称为“阿尔茨海默型痴呆”，简称阿尔茨海默症。由此可见，阿尔茨海默病只是痴呆中的一种，并不能包括所有的老年痴呆，也就不能取代老年痴呆。

痴呆（Dementia）

虽然医学名词中没有老年痴呆，但有痴呆这个学术名词。

早在古希腊的时候学者们就意识到，随着年龄的增长，人类在记忆力和智力方面会出现一些问题，情况严重的会发展为痴呆。痴呆与人的年龄关系密切，65岁的老年人中大约仅有1%有痴呆症状，但85岁之后将上升到30%～50%。因此，人们在称呼痴呆时常常会加上“老年”二字。

现在人们知道，大脑是由上百亿个神经元或者神经细胞组成的，细胞之间通过突触连接传递电信号，执行思考、记忆、感受情感和支配身体活动等一系列复杂的任务。当脑部神经细胞出现损伤，大脑可能不会按照人们认定的方式运行，损伤严重时就会出现精神问题。

精神问题会有很多症状，包括记忆力丧失、意识模糊、个性改变和语言障碍等，痴呆这个医学术语正是用来描述精神问题中某些症状组合的。美国国立神经障碍与中风研究院将痴呆描述为一系列造成脑部功能障碍症状的集合。痴呆有三个特征：第一，患者在智能方面受到严重破坏，丧失基本技能，或解决复杂问题和控制情绪的能力，性格也有可能改变，所以只是健忘的科尔萨科夫综合征不算痴呆；第二，症状是在成年之后产生的，所以出生就有智力问题的人严格说不叫痴呆，而叫智障；第三，患者意识清楚，不像喝醉酒似的昏昏欲睡，也能够集中注意力，所以意识不够清醒的谵妄不能归为痴呆。

由此可见，痴呆并不是一种疾病，而是由某些疾病引发的一系列症状，就像发烧、呕吐、咳嗽和眩晕是一些不同疾病造成的症状一样。造成痴呆的疾病有很多，据统计已经超过75种。其中最常见的原因是阿尔茨海默症，约占所有原因的50%；其次是血管性痴呆，约占25%。

到底应该叫什么

正如人类对大脑的认识还有很多空白一样，痴呆病因还存在着许多未解之谜。随着人们认识的深化，对痴呆的定义和归类也在发生变化。2013年美国精神病学协会出版的《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》将痴呆和失忆合在一起，统称为认知功能障碍，并根据严重程度分为若干阶段。目前，主要医学名词目录仍然使用痴呆这一术语。

在英语国家，由于痴呆的主要原因是阿尔茨海默症，因此针对痴呆的公益组织通常叫阿尔茨海默症协会，但在知识普及中会强调痴呆和阿尔茨海默症的区别。

在中文地区，台湾主要用“失智”表示痴呆。香港原本与新加坡、中国大陆一样用“老年痴呆”，但2010年，在香港地区开展的更换名称活动中，一名小学生提出的“脑退化症”在众多参选名称中获得最多的支持。不过，有专家指出，痴呆病因中有一些并不是因为脑部退化所造成的，用这个名称来取代老年痴呆并不合适。香港政府听取专家建议没有采纳“脑退化症”这一名称。后来又有社会团体提议将老年痴呆改为“认知障碍症”，政府未置可否。相较于官方坚持使用老年痴呆的做法，媒体和社会组织采取了不同的态度，各种名称均在使用。于是就有了香港社会服务联社用“老年痴呆症（认知障碍症、脑退化症）”的多种表示。这不仅造成了资源的浪费，更加剧公众对这一概念的定义混乱。

事物的名称很重要，但最好是让人不仅能够顾名思义，还能尽可能多地了解名称所包含的科学意义。痴呆作为一个医学名词，并没有太大争议，老年痴呆不过是人们对痴呆多数发生在老年人当中而约定俗成的叫法。如果要修改，只需要去掉“老年”两字即可。

两年后的今天，多数人仍然将痴呆和阿尔茨海默症相混淆，公众对痴呆的认识远没达到理想水平。在公众中普及这种疾病的症状、原因、预防、诊断及治疗等知识，让更多的人真正了解痴呆这一名称的内在含义，让更多的人参与到关爱痴呆患者的行动中来，任务还很繁重，道路依然曲折。也正因为如此，这项工作才更有意义。

（http：//www.360doc.com/content/14/1005/00/2283188_414460147.shtml）