治疗者：徐 洁

督 导：张日昇

在结束了对L的箱庭治疗后，治疗者从中抽取了儿童哀伤咨询和箱庭治疗的研究主题，并对儿童哀伤咨询、箱庭疗法的治疗理念进行了梳理，也是对W进行箱庭治疗的理论基础。为了回答和验证从临床实践中产生的问题——箱庭疗法对儿童哀伤的治愈机制何在——我们对复杂哀伤儿童W进行箱庭治疗个案研究，最后通过对文献的梳理和对治疗过程的总结，提出了箱庭疗法应用于儿童哀伤咨询的理论。具体来说，针对L的治疗过程对治疗者而言是临床实践的尝试，对W的治疗过程是箱庭疗法用于复杂哀伤儿童的个案研究过程。对L的治疗结束一年后，治疗者开始了对W的个案研究。一年时间为临床实践总结、问题提出、个案研究设计的过程。本节仅具体呈现个案W的箱庭治疗过程。

一、复杂哀伤的诊断与评估

至亲死亡是每个人都会遭遇的生活事件，也是个体毕生最痛苦的经验。对于不同文化中的大多数人，失去亲人后会经历一个哀伤过程。丧亲者一般会找到一种方式，来应对丧失及丧失带来的后果，以恢复到丧亲前的功能状态，因此他们不需要哀伤治疗，而如果无法恢复到原来的功能状态就可能发展成为病理状态，许多研究者称其为复杂哀伤（complicated grief）。复杂哀伤的流行病学调查研究发现，在成年丧亲群体中复杂哀伤的患病率为10%～30%。由于没有一个统一的定义和诊断标准，已有文献对复杂哀伤有多种命名，研究者们曾用“病理性哀伤”“异常哀伤”“创伤性哀伤”来描述这种非正常的哀伤反应。复杂哀伤概念的提出是相较正常哀伤而言的，是指重要他人死亡后出现的分离痛苦和认知、情绪、行为问题的结合体。

评估与诊断是预防和干预的基础。复杂哀伤研究者们一直致力于发展其诊断评估系统，并提议在D**新版中正式纳入复杂哀伤的诊断类别。近20年来有关复杂哀伤的研究很多，却无一致的诊断标准。哀伤患者常被误诊成创伤后应激障碍、抑郁症、焦虑症、适应障碍和人格障碍。为了获得一套符合“D**风格”的诊断标准，Prigereson，Horowitz和一些复杂哀伤研究者对耶鲁大学哀伤研究的实验数据再分析，使复杂哀伤的诊断标准达成了一致。这套诊断标准强调，复杂哀伤患者必须经历对死者的强烈思念和其他9个症状中的5个，这些症状须自丧亲起持续6个月以上，须有功能损伤。以下是延迟性哀伤的具体诊断标准（Prigereson，Horowitz et al.，2009）。

第一，事件（A）。患者经历了丧亲，即重要他人死亡。

第二，分离痛苦（B）。患者经历了较长时间的分离性痛苦，如强烈思念、渴望见到死者，其程度让患者无法控制。

第三，其他认知、情绪、行为方面的哀伤症状（C）。丧亲者必须在较长时间至少有以下5个症状，其程度让患者无法控制。

①现实生活角色混乱或者自我消失感（感觉自己的一部分死了）。

②无法接受死亡。

③逃避能够提醒患者想起死亡已成事实的人、事、物或者逃避能引发和丧失相关的强烈情绪的想法、活动或情境。

④无法信任他人，或者感觉自己一个人，或与他人疏离。

⑤与丧失相关的痛苦或愤怒。

⑥在现实生活中遭遇困难。

⑦丧失发生后感觉麻木（感受不到情绪）。

⑧丧失发生后感觉生活空虚、没有意义或者无法忍受。

⑨被死亡吓呆或者震惊。

第四，时间（D）。丧失发生后的6个月以上。

第五，功能受损（E）。由丧失引发临**显著的社会、职业或其他方面的功能受损（如家庭责任）。

第六，与其他心理障碍的关系（F）。可能与重度抑郁、广泛性焦虑或创伤应激障碍同时发生。

学者陈维梁也对复杂哀伤提出了相应的评估标准：当丧亲个体表现为悲伤缺乏、悲伤抑制、强迫性追念、选择性遗忘、悲伤延迟等，可诊断为复杂哀伤。

根据以上的评估标准，L与W的问题都可以评估为复杂哀伤。

二、个案介绍

W于9岁失去了重要的依恋对象——母亲。因其家庭成员考虑W年龄太小，一直采取隐瞒真实信息的方式，母亲的死亡对W来说是非预期性的。W参加了母亲的葬礼，但在葬礼上没有明显的哀伤反应。从母亲去世，父亲与外祖父母家庭发生矛盾，没有机会与外祖父母家庭共享哀伤。9岁到11岁，有爷爷去世、奶奶生病次级丧失事件发生，W父亲为此非常痛苦，情绪长期低落，未从丧偶的哀伤中走出，又遭受丧父的重大打击，无暇照顾W，与W常发生言语和身体冲突。母亲去世一年后，W父亲交往了一位女友，以继母身份居住家中，和W关系不良。W与父亲不共享哀伤，老师和同伴支持较少，其他社会支持因家庭矛盾而无法发挥作用。

W的个体功能和家庭功能均处于不良状态，表现在学校适应、生活方式、情绪、自尊、人际关系、家庭环境、家庭角色、家庭沟通等方面，同时也发现W的哀伤任务没有完成。从面对生活的巨变这一主题看，W具有隐藏的哀伤，在访谈过程中W很难用语言表达出来，并采用情感隔离的防御机制压抑哀伤的表达。根据个案的信息及评估标准，经过评估，发现影响个案W哀伤过程的影响因素大部分为危险性因素。

作为一种心理咨询方法，箱庭疗法已经广泛用于儿童、青少年、成人、家庭、团体的心理咨询实践，但大部分的临床实践和研究都单独使用箱庭疗法。实际上，针对丧亲儿童开展的咨询大都采用的是个体箱庭治疗（蔡丽芳，2001），尽管起到了一定的效果，但这样的干预方法没有综合考虑儿童的个体和家庭因素，因此干预的长期效果值得考证。对W及其家庭进行了全面的评估之后，征求W父亲的同意，治疗者开始为W实施个体箱庭治疗和家庭箱庭治疗。

治疗的目标：第一，以箱庭制作为媒介，帮助W整合自我，获得自我治愈力，并对W在箱庭治疗过程中呈现的哀伤反应进行处理，协助W完成哀伤过程；第二，同时考虑影响W哀伤过程的家庭因素，采用家庭箱庭疗法处理整个家庭未完成的哀伤任务。

三、治疗过程

治疗者为某大学心理咨询与治疗方向博士，八年心理咨询经验，接受过箱庭疗法、家庭治疗、哀伤咨询的连续培训，并在个案治疗期间定期接受张日昇教授的督导。

从某年5月至8月，治疗历时3个月，治疗者与W每周见面1～2次，共23个治疗单元（表9-4），包括2次评估性访谈、19次个体箱庭（表9-5）和2次家庭箱庭。家庭箱庭是父—女平行箱庭，父女各自制作沙箱，不交流，完成后让对方欣赏作品，以作品为媒介。

表9-4 箱庭治疗具体过程

表9-5 个体箱庭治疗程序

（一）个体箱庭治疗

W共接受了19次个体箱庭治疗。据箱庭阶段的理论以及W作品的特征，我们将其个体箱庭过程划分为四个阶段。下面从各阶段箱庭作品的主题、自我像、沙的使用、玩具的使用、空间配置几方面呈现个体箱庭过程，同时呈现W在各个箱庭阶段表现出的哀伤反应以及治疗者的处理工作。

1.在混乱与重复中寻求秩序的阶段（1～6次）

初始箱庭能呈现出来访者的问题，同时也能看到治愈的方向（Kalff，1980）。W的初始箱庭呈现出一种混乱的场面，不同区域之间界限不清楚。混乱是一种受伤主题（申荷永，2004）。艾里克森也发现，青少年的初始箱庭作品往往跟其童年创伤性经历有关。初始箱庭的混乱场面表现出W内在受伤的自我状态，这是W问题的呈现，但初始箱庭同时也呈现出W问题治愈的可能性与方向。在象征理论中，右方是未来的象征（张日昇，2006）。在W箱庭作品的右侧，一群动物围成一圈，动物往往是与人类理性和判断相对应的本能、直觉、冲动和阴影等的象征（申荷永，2004），可能预示着W无意识中压抑的内容的出现或表达。右下有象征着动力的汽车，汽车朝向左，象征着退行和回归。退行和回归在箱庭治疗中往往是治疗的开始，象征着来访者的无意识自我已经做好了准备。回归是心理治疗产生改变的重要环节。如同客体关系理论家所认为的那样（Clair，2002），心理咨询与治疗是一个控制回归的过程，当来访者有组织地回归到早期依赖和环境缺失的阶段，他就能重新体验早期经验，并且修补这些发展的空缺，实现自性。

W这一阶段的作品主要以自然和建筑物场景为主，和其现实生活基本没有联系，而且故事情节比较单一。从第2次到第6次的个体箱庭作品场景看，尤其是左上角区域的场景有一定的重复性和相似性。从6次作品的主题看，W分别以“美丽的庄园”“公园一角”“美丽的公园的一角”“美丽的公园”“美丽的公园加动物园”“美丽的公园一角”为作品主题，也表现出一定的重复性。大量的研究发现，创伤后的游戏是单调、严肃、重复的（Webb，2003），说明W在其早年及丧亲后的生活中，心理受到了某种程度的创伤。

箱庭治疗的过程分析不仅要关注每一次作品的特征，也要从治疗过程的角度整体来分析（张日昇，2006）。W的6次箱庭作品的变化表现出在混乱与重复中向秩序发展的趋势。从第2次主题为“公园一角”的作品开始，W的后续作品区域划分更加清晰。从第3次开始，W的箱庭作品开始有了故事情节。第3次作品中，W描述一群动物正在给一只鹅过生日，左下区域的湖中两只Kitty猫走在桥上。第4次作品中，左侧部分基本上延续了第3次作品中左侧的布局，在沙箱的右侧上方摆放了有中国建筑风格的塔和亭子（第2次也使用过），右下方摆放了各种各样有西方建筑特色的玩具，W解释这是一个既有中国建筑又有外国建筑的公园。第5次作品中，W作品清晰地分成三个区域，右侧一些凶猛的动物围城一圈，其中狮子和豹子正在进行地盘争夺赛，周围的其他动物正在为其加油。第6次作品中，一个女孩和她的朋友Kitty猫分别站在桥上，在公园里玩。故事情节的出现和丰富象征着W内心从混乱、创伤向秩序、治愈的方向发展，是一个修复、酝酿和积累心理能量的过程。

在自我像方面，前5次箱庭作品中W没有使用自我像，在第6次作品中W第一次使用了一个女孩形象代表自己，说明W开始面对真实的自我。从作品的场景看，代表W的女孩形象旁边只有一只Kitty猫，分别在两座不同的桥上。W说Kitty猫是自己的朋友，也显示出其在现实生活中人际关系方面的缺失和孤独的自我状态，同时，箱庭也表达了W渴望与他人建立联系的内在需要。

在沙的使用上，总体来看这一阶段的6次箱庭制作，W都是小幅动沙，挖出小片的蓝色。来访者挖出蓝色，可能意味着自我从严峻的现实中得以释放并朝向充满活力的部分移动（Barbara，2004）。蓝色的水在箱庭中象征着来访者的无意识，从第3次作品开始，W都非常仔细地清理了蓝色区域的沙子，表现出W探索无意识自我的开始和努力。

从玩具的使用上看，W在这一阶段主要使用了公共设施（桌椅）、建筑物（亭子、塔、桥、长廊）、动物（凶猛的、温顺的）、交通工具（汽车）、植物（花草）、人物类的玩具。在6次作品中，除了第2次，W都使用了两座桥。桥起着沟通作用或连接作用。在箱庭作品中桥可以象征制作者自我多种人格特征的联系，实现了意识和无意识的沟通。第1次到第5次作品中，W没有使用人物类的玩具，表现出个案在人际关系中的问题。第6次箱庭中出现了大量的绿色植物，象征着W生命力的展现。第6次箱庭作品中，W还使用了一朵莲花，莲花是诞生、再生的象征（张日昇，2006）。这一心象的出现，可能预示了W内心将要发生成长与变化。

在空间配置方面，这一阶段，W的第1次箱庭作品呈现的是混乱的场面，第2次至第5次都将箱庭作品划分为三个区域，第6次划分为两个区域，呈现出秩序化的发展趋势，这种趋势的变化实际上是W自我状态发展的反映。

在混乱与重复中寻求秩序的阶段，W在第4次箱庭治疗过程中表现出哀伤反应。经过2次评估性访谈，3次个体箱庭制作，治疗者与W建立了良好的治疗关系。W开始在箱庭制作前后与治疗者自由地交谈。W在第4次箱庭治疗过程中哼唱歌曲《隐形的翅膀》，W边制作边唱。在箱庭谈话阶段，治疗者询问W当时的感受，W说每次想到妈妈的时候就会唱这首歌，并告诉治疗者前一晚梦到妈妈了。从这一次开始，W开始与治疗者分享关于妈妈的故事，表明W愿意在有信赖关系的治疗者面前分享其哀伤经验。治疗者和W一起唱这首歌，对W进行共感和支持，帮助W更多地表达哀伤。

2.重建自我的阶段（7～10次）

W重建自我的过程包括第7次到第10次个体箱庭。我们将这一过程看作W重建自我的过程。Allan和Berry（1987）提出，当儿童对内在创伤及内心挣扎有所转变之时，自我的统合会出现明显的圆形循环。此阶段的箱庭通常会出现曼陀罗的象征，相当于几何图形中心的和谐场景，类似圆形、正方形或两者的组合，这种情形给人以平静、精神和心灵的感觉。W将4次作品分别命名为“美丽的岛屿”（图9-12）、“无人岛”（图9-13）、“美丽的无人岛”（图9-14）、“沙漠和绿洲”（图9-15），场景都出现了圆形。因此我们认为，在这个阶段W开始了重建自我的工作，开始重新发现自我价值。

从作品的场景和故事情节看，第7次作品表现了一个美丽的岛屿，W说这是一个浅海的岛，鸭子可以在里面游泳，桥连接着沙滩，岛上的人和外面的人可以自由出入，岛上有人和动物；第8次作品表现的是一个无人岛，W说主人不在家，桌子上的水果是为主人回到岛上休息时所准备的，岛上没有人，但是可以用直升机来运输。W还在四个角都放上了珠子来装饰海滩；第9次作品中W放上了船和直升机，作为岛上和岛外人的交通工具；第10次作品沙箱中部表现的是绿洲，用草围城一个半圆形。

在自我像方面，这一阶段没有明显的自我像出现，象征着W的自我正在重建。

图9-12 美丽的岛屿

图9-13 无人岛

图9-14 美丽的无人岛

图9-15 沙漠和绿洲

从玩具的使用上看，第7次作品中的桥沟通了W的内在自我与外在生活现实；第8次作品中四个角用珠子点缀，象征着W的自我开始有能量关注自我之外的部分；第9次作品中直升飞机和船的使用，象征着W自我能量的增长；经过重建，在第10次作品中反映出的W的内在世界曾经像沙漠一样贫瘠，如今沙漠中的绿洲有了代表人物的Kitty猫，还有兔子和房子，展现出生机。在第9次和第10次作品中都有象征着新生和诞生的莲花，也预示着转变和成长的开始。

从空间配置上看，这4次作品都集中在沙箱的中部，是箱庭中的中心化。有时中心化可以作为结束治疗的指标之一，同时又可以用来判断箱庭过程新阶段的开始。第7次到第9次作品的空间配置相似，都是由一个海上的圆形岛组成。Ammann（1991）认为曼陀罗通常位于沙箱的中央，象征着人格的核心。这样的空间配置象征着W开始有能力关注自我了。

在重建自我阶段，W在治疗过程中的哀伤反应呈现在第8次箱庭治疗中。在箱庭对话阶段，治疗者询问W无人岛的作品和她自己现实生活有什么样的关系时，W回应说有时候感觉自己很可怜，挺孤独的，特别是晚上睡不着想妈妈的时候，箱庭中的这个岛上没有人，主人不在，主人回来以后就好了，也希望自己以后能开心一点。治疗者也采用象征性的对话语言回应W，治疗者问W：“主人什么时候回来？这样美丽的岛，有人来欣赏和居住就更美了。”W回应治疗者：“快了，主人正打算乘直升机回来呢。主人回来了，岛上也会有其他人来。”从象征理论分析，沙箱的中部是来访者自我的象征，无人岛的主题反映了个案自我的孤独状态，W的象征性语言表达了她想获得对自我掌控的需要以及渴望与人交流的愿望。这次具有象征意义的制作和对话承载了W对母亲的哀思，表达了W内在真实的哀伤体验。

3.转化与整合的阶段（11～14次）

这一阶段有4次个体箱庭，第11次至第14次。这4次个体箱庭作品呈现的是转化的主题。第12次箱庭作品的照片因设备问题没有保留，治疗者通过治疗过程的录音和治疗者的记录表进行了整理。

从第11次和第12次箱庭作品场景看，这两次作品的主题分别是“美丽的庄园”（图9-16）和“可爱的庄园”。两次作品都展现了集体的场面，许多动物和人物在庄园里。第12次作品与第11次类似，不同的是在庄园旁挖出了水，有一条通向外界的路。第13次作品（图9-17）和第14次作品（图9-18）也是集体过生日、集体参加婚礼的群体场面。Burney将这样的特点称为“回归共同体阶段”，这一阶段的特点是有与社会团体有关系的场景。他认为“这是互相依赖的阶段，儿童的自我开始感觉到自己是在一个有秩序的世界的稳定的中心”。此外，“仪式”与“仪礼”包含着深刻的心理意义，尤其是关于转化中的治疗与治愈意义（Bradway，1997）。出生礼、成人礼、婚礼等仪式包含了转化的意义。仪式可以是转化的开始，而转化的过程中也往往会出现“仪式”。箱庭作品中经常会出现“仪式”的主题，其中就蕴含着转化的象征含义。第13次和第14次作品呈现的是生日和婚礼的场面，W的自我像也在其中，特别是在第14次作品中W的自我像是婚礼中的新娘。综合以上两点原因，我们将这个阶段命名为转化与整合。这一阶段的主题是W的新生自我的开始。从作品的场景来看都是热闹的场面。在这4次箱庭作品中，都有W的自我像出现。说明在这个阶段W的自我得到了稳固。

图9-16 美丽的庄园

图9-17 有意义的生日会

图9-18 有意义的结婚典礼

在转化与整合的阶段，W的哀伤反应出现在第13次，作品的主题是“有意义的生日会”。作品场景表现的是一群动物围成一个圈，为湖中央的一只仙鹤过生日。在东方文化中，仙鹤象征着长寿和快乐。一些人认为仙鹤是上帝信息的使者，相信它具有接受信息并进入更高的自我觉知意识的能力。尽管W没有说仙鹤代表妈妈或是自己，但从其作品的象征意义和在箱庭对话阶段的谈论内容来看，我们可以做这样的推论：W通过箱庭，与妈妈及自我做某种程度的联结。在箱庭对话阶段，W告诉治疗者妈妈的生日快到了，因为想念妈妈，爸爸哭了，自己也非常想念妈妈，并说自己为妈妈制作了贺卡，送给妈妈做生日礼物，希望妈妈能收到，如果妈妈还健在的话，希望能给妈妈办一个有意义的生日会。箱庭实现了W为妈妈过生日的愿望。

4.自我治愈力展现的阶段（15～19次）

经过前三个阶段的箱庭制作，W进入自我治愈力展现的阶段。这一阶段包括5次个体箱庭，第15次至第19次。

在主题方面，前3次（第15～17次）都是围绕海而展开的旅行主题（图9-19、图9-20、图9-21）。箱庭中的旅行事件象征着自性实现的过程，海洋旅行反映了探索无意识的含义，旅行也是治愈的主题。在象征理论中，海是来访者无意识的象征，也是母性的象征。从这层含义上看，这3次箱庭是来访者在无意识层面处理与母亲的关系的过程。第18次是W制作的思念去世母亲的箱庭（图9-22）。第19次为“即将开始的新生活”（图9-23）。这个阶段的主题都和W的现实生活相关，这是W自我得以成长后的结果，因为她的自我有力量面对现实生活了，也是其自我治愈力的展现。特别是在第19次作品中，W用花盆围成了一个“心”型，表达对自己和未来的家的祝福。第15次到第19次作品中都有稳定一致的女孩形象作为她的自我像。

图9-19 美丽的海滨浴场

图9-20 眺望远方

图9-21 去看海

图9-22 思念

图9-23 即将开始的新生活

从玩具的使用上看，前3次作品大量使用珠宝、海螺、贝壳、石头，W特别强调这些都是被海浪拍打上来的。大海象征着来访者的无意识世界，这些都如同大浪淘沙后剩下的宝藏，在意识和无意识之间的沟通实现后，象征着W经过自我的探索，自我得到了相当的确立。

从沙的使用上看，这个阶段的前4次作品中W都大幅度动沙，比前几个阶段动沙幅度大。在箱庭疗法中，动沙需要来访者强大的自我能量，也反映了来访者有能力面对无意识世界，反映出自我能量的增强。

在自我治愈力展现的阶段，W在第18次箱庭作品中表达了对母亲的思念。在箱庭对话中，W告诉治疗者，感觉“看着这幅作品，和妈妈永远在一起，妈妈永远在我心里”。箱庭作品帮助W建立了安全的联结，在这一阶段W可以直接、主动地表达其哀伤体验了。

（二）家庭箱庭治疗

丧亲后的哀伤并不单纯是个人哀伤的问题，它还牵扯到整个家庭的哀伤。通过治疗前对W以及W家庭的评估，治疗者发现W母亲去世后，W和父亲在家庭中很少公开讨论与W母亲有关的事情，都处于独自悲伤的状态，采取回避的方式避免伤心，家庭功能的不良导致了由W和父亲组成的家庭没有能力处理家庭的哀伤任务。为W和W家庭进行家庭箱庭治疗的目的是处理整个家庭未完成的哀伤。

经过评估，经过了三个阶段共14次的个体箱庭过程，W的自我得到了一定程度的修复，W的箱庭过程进入自我治愈力展现的阶段，治疗者认为W具备了重新面对丧母带来的未解决的哀伤的能力。在第14次个体箱庭完成之后，治疗者为W和父亲设置了2次家庭箱庭，目的是创设一个安全与受保护的空间，让W和父亲公开表达和分享哀伤，彼此支持，并通过他们自己制作的箱庭作品发现个人以及家庭本身具有的资源，愿意主动面对死亡与丧失的哀伤过程。考虑到W和父亲之间疏离而矛盾的关系，按照平行箱庭的方式，父亲和女儿分别在各自的沙箱中制作箱庭，制作过程没有语言交流，制作完成后，向对方讲述自己的箱庭故事并围绕箱庭作品展开讨论。

1.第1次家庭箱庭

考虑到通过箱庭引发家庭哀伤，第1次家庭箱庭采用指导式平行箱庭。治疗者为家庭箱庭设定了相同的主题——理想的家。图9-24是W制作的作品，图9-25是W父完成的作品，因制作箱庭过程引发哀伤情绪，无法制作下去，图中展示的是不完整的作品。

图9-24 理想的家（W）

图9-25 理想的家（W父）

在这一次的家庭箱庭中，父亲制作到一半时，因箱庭引发哀伤情绪而中断了。父亲在治疗室无法控制地哭泣。治疗者开始了对W和W父的哀伤咨询。首先，为父亲创造一个安全的空间，讲述他制作时的感受，W和治疗者一直聆听。W父在制作过程中，想到W母生前没有完成的一个心愿，就是一家人去海边玩，因其对妻子复杂的哀伤情绪一直没有得到处理，想到这样的未完成事件，触发了其未完成情结而情绪失控。在讲述过程中，W父一直在痛哭，研究者看到一个成年男性在失去妻子之后的三年仍然非常伤心。有研究发现，成年人一般可以在丧亲后的一至两年获得复原，可见W父的内心积压了许多情绪和感受没有机会表达和处理。另外，W父还提到，想到妻子的临终遗言是让自己好好照顾W，再想到自己和女儿的矛盾关系，内疚自责等复杂的情绪也出现了。治疗者让W谈看到父亲伤心痛哭时的感受，W也和父亲分享了自己对母亲的想念，并对父亲说“即使你打我骂我，我也不怪你，我也爱你”，这时候W和W父紧紧地抱在一起。W父也向女儿道歉，表达自己对W的关爱。W和W父表示以前从未有过这样的机会。在结束这次家庭箱庭时，W主动告诉治疗者“今天很高兴”。

W的第1次家庭箱庭作品展现了W心目中理想的家，作品的场景是一家人在一起。沙箱的左上方由沙发、躺椅、食物组成。沙发上有两个人物形象，W说它们分别代表自己和母亲，在沙发上坐着吃东西和看电视。代表父亲的人物形象在家门口踢足球，家用三间房子来表示，家门前有几只狗，保护家的安全。这次作品帮助W回忆了母亲在世的情景，W在给父亲及治疗者讲述的时候，表情是平静的。从作品的布局来看，W在沙箱的右边留出了一片空地，右在箱庭中是未来的象征，W无意识留下的空白也象征着W能够接受母亲去世的事实并通过箱庭作品和母亲建立联结，说明W已经做好了开始适应没有母亲的生活的心理准备了。在现实中，这个阶段是W与父亲的女友关系发展变化的时期，从不接受、对抗到准备接受、关系磨合。由此可以看出箱庭作品能够预测和反映现实中的改变。

2.第2次家庭箱庭

经过了第1次家庭箱庭治疗，家庭的哀伤得到了一定程度的处理。第2次家庭箱庭采用的是自发性的平行箱庭。W和W父在各自的沙箱中自由制作。W制作的是“美丽的街心公园与和谐大家庭”（图9-26）。沙箱上半部分是一个街心花园，下半部分是家庭聚会的场景。W说下半部分的家庭成员包括父亲、阿姨（父亲的女友）、自己和自己的朋友。在作品中，W距离W父和阿姨较远。W父制作的是以“沙滩一隅”为主题的作品（图9-27）。作品的场景是在第1次家庭箱庭中想制作却没能完成的场景——一家人去南方城市的海边别墅玩和居住。箱庭作品中有三个人物，分别代表W、W母、W父，作品中W正在看着海边的动物和风景，W母正闲适地躺在椅上休息，W父自己在踢球。W的作品中呈现的是生活中即将面对的新的人际关系（W、W父、W父的女友三人之间的关系）。W父最初表现的是原有家庭关系，实现W母生前的愿望，解决自己未完成的情结。

在家庭箱庭制作结束后，W和W父围绕箱庭中呈现出的家庭关系进行讨论，在治疗者的引导下分享彼此的感受。两人将此次家庭箱庭命名为“和谐大家庭”。最后，W父改写了自己的箱庭故事，他描述：“现在的家庭有了阿姨的加入，我也希望我们三个人能有机会去这样美丽的海边玩。”这一次的家庭箱庭呈现并处理了家庭中现有的关系问题，W和W父在未来家庭发展任务上达成了共识，他们都开始尝试接受和发展新的家庭关系，为新成员的加入做好了准备。

家庭箱庭制作的过程提供了让W父面对丧妻之痛这一未解决的哀伤的机会，也为这个家庭提供了公开表达哀伤，相互支持的空间。当哀伤的情绪表达之后，家庭的复原力和本身具有的资源才会发挥作用，家庭箱庭也作为一个媒介，展现并处理了家庭关系和问题。

图9-26 美丽的街心公园与和谐大家庭（W）

图9-27 沙滩一隅（W父）

四、治疗效果

经过19次个体箱庭治疗和2次家庭箱庭治疗，W在咨询前主诉的问题基本上得到了解决，处理W和W家庭哀伤任务的完成也取得了阶段性的效果。下面从治疗关系、父女关系、学校适应和自我评价、长期效果、哀伤任务完成情况，来分析箱庭疗法对W的治疗效果。

（一）治疗关系

过程定向是荣格派箱庭疗法的特点。来访者与治疗者的互动反映了来访者心理的开放程度，治疗关系的积极变化从另一侧面反映了治疗效果。

通过对治疗过程记录进行整理和分析，治疗者发现个案与治疗者在治疗前后的谈话中逐渐能自然地表达自己，描述自己的想法所使用的语言增加，主动发起的谈话次数增加，并能够表达自己的情绪（积极和消极）。这些变化反映出个案与治疗者的信任关系是逐步加强的。当个案获得咨询关系的安全感后，其自我觉察能力提高，也更能觉察箱庭作品的内容与象征，从而更能觉察并表达自己的哀伤。

在整个治疗过程中，治疗者的态度是静默的见证、共感的理解，对其作品和行为表现不评价、不解释，在治疗前的谈话、箱庭制作过程中和箱庭对话交流阶段通过言语和非言语的信息为个案创设一个自由与受保护的空间。在前3次个体箱庭过程中，W很少向治疗者表露情绪，描述作品的语言也比较简短。在第4次箱庭谈话中，W主动向治疗者分享了前晚的梦境，她梦到和母亲在一起高兴的情景，梦醒后伤心地哭了。在第6次箱庭制作过程中，W边唱边做。在第13次个体箱庭前，W送给治疗者一个自制的画有16张笑脸的卡片。在W的第14、15、17次个体箱庭中，都出现了代表治疗者的人物形象，W说喜欢治疗者并喜欢和治疗者在一起。通过治疗性关系，W开始学会与人建立关系，对他人产生信任。

（二）父女关系

母亲突然离家后，个案一直与父亲关系疏离、界限僵硬。对与父亲的访谈资料进行整理后发现，父亲是个案最重要的人际关系之一，也是个案的问题得以解决的重要资源。经过19次个体箱庭过程和2次家庭箱庭过程，治疗者的临床观察、父亲和女儿的报告能够评估父女关系经历了积极的变化过程，在家庭箱庭的介绍中能够更清楚地反映。

（三）学校适应

经过19次个体箱庭过程和2次家庭箱庭过程，个案的学校适应状况有了积极的变化。从父亲最初的求助动机和访谈资料来看，父亲最想解决的就是女儿的学习问题。W的学习成绩为差等，在个体箱庭进行到第8次时，W在小学毕业模拟考试中成绩比以前有所提高。在个体箱庭进行到第12次时，W在小学毕业考试中语文和英语成绩优秀，数学成绩良，而W在接受咨询前这三门功课经常是不及格的。在与同伴的人际交往方面，W报告自己心情变好以后愿意主动和班里的同学玩了。

（四）自我评价

在治疗结束阶段的回顾性访谈中，W谈到做箱庭的整个过程：“学会与人交流了，特别是能把自己的想法和爸爸说了，心情比以前好多了，和爸爸能开玩笑了，和阿姨一起‘收拾’爸爸，开朗多了，爱说爱笑，没压力了，轻松多了。”对母亲去世这一事件的看法是：“因病逝世是正常的，已经适应了，要好好学习，让妈妈放心。”W的自我评价反映出W的人际关系、情绪、自我概念、哀伤任务的完成都发生了积极的转变，咨询效果得到确认。

（五）长期效果

治疗结束后6个月，治疗者通过电话回访了W和W的父亲。目前W已经上初中，适应良好。W的父亲已经再婚，家庭关系融洽，W慢慢喜欢上了继母。就在治疗者即将完成论文写作时，W父给治疗者打来电话说W各方面都不错，再次向治疗者表示感谢。箱庭疗法的对复杂哀伤女孩的长期治疗效果得到了确认。

（六）哀伤任务完成情况

在治疗前的评估中，我们发现W的哀伤任务没有完成，表现为隐藏的哀伤并采用情感隔离的防御机制压抑哀伤的表达。我们看到W在个体和家庭箱庭作品、与治疗者的对话、现实生活中都能够正常地表达其对母亲的哀伤体验了，说明箱庭治疗的过程促进了W哀伤任务的完成。下面将W箱庭治疗过程中哀伤经验的表达和变化的过程加以总结。

在混乱与重复中寻求秩序的阶段，当建立了良好的治疗关系后，W愿意在治疗者的促进下分享自己的哀伤经验。

在重建自我的阶段，W通过箱庭作品象征性地表达出自我的哀伤状态（孤独），通过治疗者象征性的对话，实现了W与自我及母亲的联结。

在转化与整合的阶段，W主动通过箱庭作品象征性地表达对母亲的思念和祝福。箱庭帮助W实现了母亲去世后为母亲过生日这一未完成事件。

在自我治愈力展现的阶段，W的自我治愈力获得了恢复，W具备了足够的自我能量，第一次主动通过箱庭作品直接表达其对母亲的思念，这象征着W与死亡的母亲建立了安全的联结，象征着哀伤任务的完成。

通过这样的过程，我们发现随着W在个体箱庭阶段中自我状态的改变，其哀伤的表达也同时发生着变化，随着自我力量的增强，W经历了从在治疗者促进下分享哀伤经验，象征性表达自我的哀伤经验，主动地象征性表达，到直接而主动地表达其哀伤经验，最终获得了哀伤任务的完成。因此，我们发现，除了治疗者为其创造的自由与受保护的空间，静默的见证、陪伴和促进也很重要当W的自我治愈力逐步展现和恢复时，W哀伤经验的表达也逐渐变化为主动、直接的表达。

五、箱庭疗法治愈复杂哀伤的机制

作为心理咨询与治疗实践者，本案例治疗者接受过专业的箱庭治疗和家庭治疗的训练，具有较为丰富的临床实践经验。治疗者在不同时期先后为两名个案开展了箱庭治疗，两名个案分别以L（女，9岁）和W（女，11岁）代表，L和W都经心理咨询机构转介，转介的原因是较难建立咨询关系，无法介入治疗。

（一）两名个案的评估与治疗方案

表9-6描述了对个案L和W的评估与治疗方案。

表9-6 L和W的评估与治疗方案

（二）两名复杂哀伤儿童箱庭治疗的过程和效果

在治疗时间和治疗单元方面，L经历了6个月共25个治疗单元（2次初始访谈、18次个人箱庭、4次家庭箱庭、1次结束治疗），W经历了3个月共23个治疗单元（1次初始访谈、19次个人箱庭、2次家庭箱庭、1次结束治疗）。家庭箱庭是作者根据家庭治疗和箱庭治疗理论加以创新而来的。

在系列个体箱庭过程中，L和W都经历了完整的自我治愈过程。L经历了重新体验创伤、在停滞中前进、在重复中重新建构、转化与个体化四个阶段，W经历了在混乱与重复中寻求秩序、重建自我、转化与整合、自我治愈力展现四个阶段。W的复杂哀伤在箱庭过程中得到处理，如W在第4次个体箱庭中出现哀伤反应。W还与治疗者分享了关于过世母亲的故事。在第二阶段，W的哀伤反应呈现在第8次个体箱庭中。“无人岛”的主题反映了W对母亲的哀思，表达了哀伤。在第三阶段，W的哀伤反应出现在第13次个体箱庭中，作品主题是“有意义的生日会”，箱庭表达了W为母亲过生日的愿望。在第四阶段，W在第18次个体箱庭作品中表达了对母亲思念的主题。

在家庭箱庭过程中，家庭箱庭的设置打破并修复了两个家庭原有的问题互动模式，L和W以箱庭为媒介分别与父亲进行沟通并促进了彼此的理解，既展现了冲突，又通过箱庭解决冲突，特别是通过箱庭表达在家庭内无法表达的哀伤。

关于治疗效果，L和W在治疗关系和主诉问题方面都获得了积极的变化。同时，箱庭治疗过程促进了W哀伤任务的完成。W在治疗者的促进下分享哀伤经验，通过作品象征性地表达自我的哀伤状态，通过与治疗者象征性的对话，实现了与自我及母亲的联结；通过箱庭作品象征性地表达对母亲的思念和祝福，帮助W实现未完成事件；通过箱庭作品直接表达其对母亲的思念，象征着W与母亲建立安全联结，意味哀伤任务的完成。家庭箱庭过程促进了家庭哀伤过程的完成。治疗结束后6个月和1年的追踪访谈发现，两个案治疗具有一致的长期效果。

（三）治疗机制

箱庭疗法进行哀伤咨询的治疗机制包括：沙、箱、玩具能够激发丧亲者的哀伤反应；通过箱庭安全地表达哀伤经验；呈现丧亲对丧亲者影响后的心理状态和存在的问题；激发丧亲者自我治愈力的发挥；帮助丧亲者完成对逝去亲人的未完成事件；帮助丧亲者与逝去的亲人建立联结；沙、玩具、箱组成的箱庭作品的象征能帮助丧亲者思考生死问题，建立死亡的意义；能够联结丧亲的过去、现在、未来，实现来访者的自我统一；处理家庭的哀伤。对L与W的箱庭治疗取得了良好的效果，下面对治疗机制进行总结。

第一，由沙、箱、玩具构成的场景能够投射并激发丧亲者的哀伤反应。

第二，未完成的哀伤任务造成了个案表达自我的困难，箱庭的非言语特性和游戏的特点以及治疗者创设的自由与受保护的空间，提供了让个案安全表达和探索自我的空间。

第三，通过象征性的箱庭游戏使个案无意识内容意识化，实现了深层次的心理治愈，激发了丧亲者的自我治愈力。

第四，通过制作作品，能够帮助丧亲者实现对逝去亲人的未完成事件。

第五，箱庭作品能够呈现丧亲者内在的心理状态，帮助治疗者更好地理解丧亲个案无法用语言表达的内容。

第六，通过制作与逝去亲人有关的作品，建立与逝去亲人的联结。

第七，通过制作作品，用象征的方式思考生命和死亡的课题，建立死亡的意义，获得个人成长。

第八，箱庭能够连接个案的过去（亲人在世）、现在和未来，实现自我的统一。

第九，箱庭能够呈现和处理家庭的哀伤。

（四）治疗者的反思

第一，理解和分析箱庭作品需关注个案系列箱庭的全过程。我们看到个案治疗的进展是缓慢的，治疗者容易对个案的一次或几次箱庭作品孤立地分析，而这是我们一直反对的。我们认为，每个来访者都有治愈内心的节奏，治疗者只有充分信任来访者，才能真正从全过程的发展去把握治疗的节奏。

第二，治疗者的个人体验和督导是治疗的重要支持。在长达3个月的治疗过程中，治疗者在理解个案主诉问题的深层原因、治疗过程的阶段、治疗何时结束、治疗的短期与长期目标、治疗者的有限性、治疗中的反移情等问题上均获得了督导持续的支持和指导，治疗者也一直由督导陪伴进行箱庭体验，这些都促进了治疗者深入地理解个案。

第三，与青少年一起的咨询与治疗工作既给治疗者带来了满足感又带来了挑战。对不熟悉青少年心理咨询的咨询者来说，青少年的制作过程、箱庭作品以及表达自己的方式会令人困扰。除此之外，青少年缺乏领悟且很难用语言表达发生在内心世界的事情，这些都会让治疗者觉得有挫败感。所以，治疗者需要学会用青少年的语言，通过对其作品象征意义的理解，更好地理解青少年。

第四，哀伤咨询只是目标之一。哀伤咨询是治疗者使用的概念，对来访者来说，通常他们只知道自己在接受心理咨询。如果治疗者太执着于哀伤咨询，很可能会忽略了解青少年目前关心的许多重要问题的机会，因此，治疗者在进行丧亲青少年的哀伤咨询时，要平衡对青少年关心的问题与哀伤问题的关注度。

第五，尽管治疗过程将L的父亲与W的父亲纳入了治疗单元，设置了2次家庭箱庭治疗，对家庭哀伤进行了一定的处理，但是2次的设置并不能完全解决具有复杂背景的家庭哀伤动力，另外L的父亲与W的父亲的复杂哀伤可能与他们自身早年的创伤有关系，因此在解决家庭哀伤问题时，有时需要考虑同时为每个个体做咨询治疗并安排家庭会面的时间。