注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），是儿童期最为常见和复杂的心理与行为障碍之一。大量研究表明，ADHD对儿童的学习、人格、心理健康、同伴交往、亲子交往等具有明显的短期影响与不可忽视的长期影响。患者由于注意力不集中、多动、冲动等特性，在日常生活中常伴随着学习障碍、情绪困扰、人际关系差、语言沟通障碍等适应问题，给患者本人、家庭、学校带来很多的困扰。如不能得到及时治疗，有相当一部分儿童会持续终身。因此，寻求对ADHD儿童有效的治疗方法就显得日益迫切。
一、ADHD的概述
ADHD的主要症状表现为与年龄不相称的注意力分散，注意广度缩小，部分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常。
（一）ADHD的诊断
D**-IV将ADHD划分为注意力缺陷（主要症状为注意力分散）、冲动—多动型（主要症状为多动和冲动）、混合型（注意力缺陷、多动、冲动）。D**-5将ADHD做了相应的修正，取消了混合型，规定：诊断中至少具备注意障碍、多动和冲动6项或更多的症状，持续至少6个月方可诊断，且症状与发育水平不相符，并直接负性影响了社会和学业或职业活动。具体包括以下五个方面。①症状标准：具有注意障碍或多动/冲动9个症状中的至少6项表现，并持续6个月以上；②病程标准：7岁前发病；③上述症状在两种以上的场合发作，如家庭和学校；④有明显的学业、社会适应能力障碍；⑤排除标准：要排除广泛性发育障碍、精神分裂症、其他精神疾病的多动或注意缺陷症状，且不能用心境障碍、焦虑症、分离性人格障碍等精神疾病解释。
ICD-10将本病命名为多动性障碍（hyperkinetic disorder），其用于确诊的18项症状条目描述与D**-IV完全一致。不同之处在于ICD-10要求注意缺陷和多动/冲动两大主要症状同时存在，即两大主要症状均要符合6项以上方可诊断，相当于D**-IV中的ADHD混合型，而D**-IV仅需任意一组症状明显满足诊断条件即可。因此，ICD-10对本病的诊断要求更严格，符合ICD-10标准的患者肯定也符合D**-IV的诊断标准，同时也会有部分患者仅符合D**-IV诊断标准，而达不到ICD-10的诊断标准。国内有研究证实，仅符合D**-IV诊断标准的患者临床症状虽不如达到ICD-10标准者的症状严重，但与一般儿童相比，患儿在行为、学习和认知等多方面的功能都出现了一定程度的损害。
CCMD-3中ADHD的症状标准也由18项组成。由于概念不同及文化差异，国际上通用的诊断标准并不完全适用于我国，经临床应用，发现中国儿童中D**-IV的多动/冲动为主型发生比例较低，多动/冲动症状很难达到D**-IV诊断标准要求的6项以上，因此，CCMD-3要求9项注意障碍项目符合4项，同时9项多动症状符合4项方可诊断。
根据上述的诊断标准，在诊断的过程中值得我们注意的是，该病症的诊断与其他发生在儿童身上的病症存在共病现象。例如，与对立违抗性障碍的共病率为30.9%，与学习困难的共病率为28.6%，与**障碍的共病率为12.0%，与品行障碍的共病率为6.3%。因此，我们更应该在诊断的过程中更好地区分与其共病的病症。
（二）ADHD的成因
目前，ADHD的病因仍没有定论，但比较公认的是ADHD是由多种生物学因素、心理因素、社会因素等共同作用而导致的一种综合征。当然，这些因素并不是单独起作用的，往往是由生物学因素（母亲怀孕期间吸烟或酗酒、胎儿脑损伤、低出生体重等）、心理因素（抑郁、警觉性低、社会适应能力低等）及社会因素（社会发展及生活工作节奏加快、就业竞争激烈、生活环境污染）、家庭因素（父母文化程度、职业、婚姻状况、父母关系和经济状况等）单独或协同作用造成的（熊忠贵等，2004）。
（三）ADHD的治疗
近年来的研究认为，儿童ADHD不再是由单一因素造成的疾病，而认为是由多种生物因素、心理因素及社会因素导致的。事实上，对ADHD的有效治疗依赖于对其病因的准确解释，但ADHD的成因至今仍不明确。目前尚未有正式预防ADHD的策略，也没有具有长期效应的结论性的治疗方法。
一直以来，对于大多数ADHD患者来说，药物治疗和行为治疗是主要的治疗手段，两者各有利弊。例如，普遍采用的针对ADHD儿童的药物治疗，尽管对ADHD儿童的症状改善可以起到一定的短期治疗作用，但对ADHD儿童低自尊、学习困难、同伴关系、亲子关系等问题难以产生直接及长期的效果。而且由于家长对药物治疗的排斥心理及药物本身的副作用，在长期的治疗过程中，家长更青睐于心理治疗的方式。另外，在各机构以及学校心理辅导室实行的对儿童的心理辅导与行为矫正方法得到了普遍应用，但由于ADHD的病因多样，心理辅导与行为矫正方法亦不能起到一劳永逸的效果。因此，针对ADHD儿童的治疗常常依照儿童的个体问题，设计多种治疗方法互相配合，这可能是最有效的方法。
二、ADHD箱庭治疗的原理
荣格认为，心理治疗的最终目标是实现自性，帮助患者发展人格，而不仅仅是治疗症状。只要人格问题解决了，症状的消除就随之出现。荣格将个体人格发展的最高目标称为“个性化”或“自性实现”，是指个体人格朝向整合的方向发展，也就是使无意识原型的内容意识化，使意识自我变得强大。
（一）自我治愈力
箱庭疗法正是以荣格的分析心理学为理论基础，相信每个人的心灵都有自我治愈力。卡尔夫认为，各种形象的玩具模型和沙箱中的沙可以给来访者提供一定的可能性，使其建立起与他的内部世界相对应的世界。用这种方式，通过自由、创造性的游戏，无意识过程得以在三维的图画世界中显现，通过一系列以这种方式形成的心象，可以使患者的自我治愈力得以发挥，荣格描述的个性化过程就会被激发，并向着自性实现的目标发展。
（二）治疗假设
通过箱庭治疗，促进ADHD儿童个案人格发展并实现个性化，自我治愈力得以发挥，在一个自由与受保护的空间中，使ADHD儿童自由地展现内在世界，将内心无法用言语表述的情绪通过玩具的象征意义进行表露，将困扰的问题呈现在儿童与治疗者眼前，从而帮助来访者去澄清问题，寻找解决的方法，ADHD症状进而被消除或减少，其他伴随问题也得以解决。
在治疗假设的支持下，确定个案进行个体箱庭治疗的过程中，也可以考虑有限度地利用影响儿童人格发展的重要变量，即家庭因素，采用家庭箱庭疗法为来访者的家庭进行家庭治疗。
（三）治疗机制
我们的心理临床经验证明，箱庭疗法非常适合ADHD的心理治疗，对ADHD的箱庭治疗也取得了良好的效果。究其治疗机制，我们认为主要有以下几点。
第一，治疗者为ADHD来访者提供的自由与受保护的空间以及治疗者静默地见证，非评价、非解释的治疗态度，让来访者摆脱多动症的标签的负面影响。在制作箱庭时，来访者通过沙、玩具、水自由地表达与重建受损的内心世界。
第二，箱庭疗法为ADHD来访者提供专注沉思的空间，促使个案集中注意力于当下的行为。自由与受保护的治疗情境让来访者的多动和冲动问题得以缓解，在制作箱庭作品时不自觉地将其注意力集中于制作的作品。
第三，沙箱的尺寸和边界限制了ADHD来访者的活动范围，避免其注意力的分散，同时又没有抑制来访者的内在探索，逐步培养了来访者的自我约束能力。
第四，箱庭制作过程本身可以培养ADHD来访者的自主和自控能力，制作好的作品可以让来访者体验到成就感和控制感，这无疑提高了来访者的自尊水平，而这些正是来访者在日常生活中所缺少的。
第五，箱庭的非言语性和非技巧性降低了ADHD来访者对被评价的担忧，促使他们发挥自我能动性和创造力，体验到更多的价值感。
第六，沙、水、玩具等无意识心象为ADHD来访者联系内部和外部世界提供了媒介，同时为实现深层治愈提供了可能性。个案的内在自我能量得到加强，从而实现对其内在世界的掌控。可以认为这是箱庭疗法能够成为治疗ADHD儿童的有效方法的最重要原因。
三、ADHD儿童箱庭作品的特征
箱庭疗法的研究主要有两大方向，一是箱庭疗法的基础研究，二是箱庭疗法的个案研究。基础研究主要是箱庭疗法本身在理论、设置、影响参数变量、特殊群体的特征等方面的研究。对特殊人群进行箱庭作品的特征研究，有利于研究者更好地把握这类人群的心理状态及心理特质，为后续的治疗研究提供更加丰富的信息。所以，我们一直倡导对各类特殊人群进行箱庭作品的特征研究。
以下是我们对ADHD小学生的箱庭作品特征进行的研究。我们主要考察ADHD小学生的箱庭作品特征，为进一步使用箱庭疗法治疗ADHD提供信息和线索。研究采用实验组对照组设计，对两组被试的初始箱庭作品进行质性分析。结果表明，与对照组小学生相比，ADHD小学生的箱庭作品呈现如下特征：①箱庭玩具的使用数量和种类较多，多使用动物、交通工具、军事工具等能量强大的玩具类型，作品多呈现混乱无组织的场景；②箱庭作品多呈现创伤主题，如战争、车祸等；③在箱庭作品中大幅度动沙，甚至是破坏性动沙，情绪色彩明显；④箱庭制作时间很长，玩具移动频繁，作品会占满整个沙箱，甚至放在沙箱的边缘；⑤作品整合性较弱，流动性较弱，动力性较强，破坏性较大。由此我们得出结论，初始箱庭作品能在一定程度上反映ADHD小学生的心理特点和症状表现，为进一步的心理治疗提供了有意义的信息和线索。
（一）整合性
图8-1是一位ADHD小学生创作的，制作时间为54分钟，玩具总数为104件，空间的使用是占满，玩具的摆放非常拥挤以及混乱。图8-2是一位普通小学生创作的，制作时间为26分钟，玩具总数为64件，空间的使用是占用2/3空间，可以看到被试摆放的玩具是为了一个主题（“家园”）服务的，看起来井然有序，十分舒服。
图8-1 ADHD小学生作品：丰富多彩的城市
图8-2 普通小学生作品：我们的家园
相对于普通小学生来说，ADHD小学生在最后取名字的时候大多会犯难，不知道该取什么样的名字，因为他们看见自己制作的作品是多主题的。相对于普通小学生，ADHD儿童的作品的整合性较弱。
（二）充实性
ADHD小学生的作品占满空间的同时还会将玩具摆在边缘，玩具的种类有人物、动物、植物、食物、建筑物、交通工具、军事工具、卡通动漫、矿物等，几乎涵盖了所有的玩具，可是给人的感觉不是充实的，反而觉得被试的心理是混乱的，没有得到滋养的。普通小学生创作的作品中可以看到玩具的种类比较多，给人的感觉是充实的，作品中有玩的、休息的、居住的地方，非常丰富，觉得被试的心理是受到滋养的。
相对于普通小学生来说，大多数ADHD小学生的箱庭作品的种类以及数量较多，可是创作出来的作品给人的感觉是单一的、不丰富，充实性较弱。
（三）动力性
ADHD小学生选用的玩具多是一些交通工具，如警车、轰炸机、飞机、推土机等能量比较大的玩具，选用的动物模型多是老虎等能量比较大的玩具，整个作品给人的感觉也比较有能量感。普通小学生的作品里有水域、茂盛的树木和盛开的荷花，还有大小不一的各种动物，给人的感觉是生机勃勃。
可以看出实验组与对照组的动力性都比较强，只是有时ADHD小学生的作品给人的感觉是愤怒的、有破坏力的。
（四）流畅性
ADHD小学生创作的作品可能多会使用栅栏、掩体等来隔断，显得不流畅，而且制作过程会多次移动玩具，给人的感觉是阻断的。普通小学生创作的作品一般较少用栅栏等隔离玩具，一切布局都是流畅的，制作过程也是流畅的，很少出现更改主题等情况。
相对来说，ADHD小学生在制作作品时移动玩具的频次要比普通小学生高出两倍，栅栏、墙等防御和阻拦性的玩具使用相对较多，作品的流畅性较弱。
（五）玩具的使用
玩具是来访者意识和无意识心象的表现以及象征语言。数量的多寡在某种程度上能反映出来访者内心的丰富程度，在一次箱庭作品中使用过多或过少的玩具可能反映出来访者不同的心理问题。本研究发现，相对于对照组，实验组被试在制作箱庭时使用的玩具数量总数比较多，特别是在动物、交通工具和军事工具等类别上的数目显著多于对照组。在箱庭作品中，动物类的玩具多象征个体的本能。ADHD小学生有12人放了凶猛的动物，包括老虎、狮子、豹、恐龙、蝙蝠等，这些动物是巨大能量、勇敢、破坏力、战斗力的象征，这反映了ADHD小学生身上的能量是巨大的，有一定的破坏力，与其症状特点是吻合的。此外，ADHD小学生也更青睐使用交通工具，如飞机、汽车、轮船等，这些玩具也是内在能量的体现。与对照组不同的是，ADHD小学生在使用交通工具时并不是根据情境需要进行选择的，而是过度使用，甚至用交通工具来表达对峙局面或者车祸等。军事类玩具也是ADHD小学生偏爱的玩具类型，他们常大量使用士兵、战斗机、大炮等。战争常常意味着对抗、死亡、伤害、破坏、攻击和捍卫等，这一方面反映出ADHD儿童内在自我之间的冲突，另一方面也反映了他们糟糕的人际关系。
（六）空间的使用
在空间使用方面，相对于对照组，ADHD小学生会将整个沙箱占满，甚至将玩具放在沙箱的边缘，整个作品给人的感觉是混乱无序的。沙箱对个体来说既是保护也是限定，对空间的使用表现了ADHD儿童内心巨大的能量以及对能量的释放和调配过程，超越边界的放置则反映了ADHD儿童自我界限的不确定，这与ADHD儿童常不能遵守纪律、与同学相处困难、存在品行问题等有着比较密切的关系。
频繁的移动玩具显著呈现了ADHD小学生不稳定的特点。关于ADHD认知机制的研究，目前还没有一致的结论。一些研究者认为其核心问题是反应抑制缺陷，另一些研究者则认为是状态调节能力受损。本研究不探讨认知机制问题，但可以看到ADHD儿童认知缺陷在箱庭作品中的反映。同样，ADHD儿童的制作时间显著长于普通儿童，这也与他们注意力不集中、容易被无关刺激分散、执行任务不专注等特点有关，一些研究发现ADHD儿童不善于管理、监控自己的时间，抑制功能的缺陷导致非言语工作记忆受损，他们在感受事物后表象倾向于立即消失，使得他们生活在一个时间混乱的世界，好像一个从来不知道时间、不能感受时间的“时间盲”。
（七）沙子的使用
破坏性动沙反映了ADHD儿童的攻击性和创伤的关系联结。沙子作为箱庭疗法的重要组成部分，对治疗的进行有着非常重要的意义。沙子是母性的象征，有净化和治愈心灵的作用。茹思·安曼认为，沙子和心灵有很多共同之处，它们都经历着流动，寻找形态，找到一个新的形态，开始再次流动的过程。ADHD儿童并不抗拒接触沙子，并且在箱庭制作过程中会伴随大幅度的动沙，这呈现出他们内在能量和渴望探索的一面，对沙子破坏性的动作则反映出ADHD儿童内在心灵的不可控性及不稳定性。同样，与沙子的关系也能体现个体与内在自我的联结以及与母亲的联结。ADHD儿童的界限感很差，这反映在他们的亲子关系及社交关系中。接触沙子是个体无意识探索的开始，与沙子的接触可能会触及ADHD儿童无意识的创伤体验，激发更大的情绪反应和发泄需要，因而对沙子的使用带有更多攻击和愤怒的色彩，然而与沙子的互动也能帮助ADHD儿童宣泄情绪和学习调适内在世界。