治疗者：张 雯

督 导：张日昇

一、个案介绍

W，男，21岁，大学三年级学生，独生子，父母均为工薪阶层，家庭经济状况一般，无心理咨询与治疗或药物治疗经验，无重大疾病史。

（一）成长背景

W出生在一个普通的家庭，因为小时候的很多愿望没有被满足，所以W一直对赚钱有着很高的期待，这也是他学习的主要动力。家庭中母亲对他的关注稍多，但都是学习和生活方面的，父子关系则比较疏远。W觉得自己心理问题严重到无法自我调节了，向父母寻求帮助但未被重视，无奈求助于心理咨询，因为父母反对花钱看心理医生，所以偷偷攒钱来做心理咨询。

在W的成长经历中，对其影响最大的三个问题是初二、高一以及现在的同学关系问题。在W眼中，这是他成长中三段难以忘怀的受辱经历，身体受辱、言语受辱和非言语受辱。前两个问题由于来访者不愿意提及故在此省略，现在的同学关系如W所述。W的自尊心很强，有点自大，所以无法承受学习退步或别人比自己优秀，最无法接受的是“自己无论如何努力也无法超越别人的现状”，很介意别人对自己的看法和评价，特别是有关能力方面的。

（二）主诉问题

对同班同学A产生焦虑，只要有A出现的场合，W就无法专心于自己的事情，想的全部是关于A可能带给自己的威胁，高度紧张，情绪烦躁，浮想联翩，以至于后期想起A就会产生上述症状。A是外地的学生，与W本是舍友，学习成绩优异。W最初对A颇有好感，经常与A讨论学习问题，后来发现A言行态度不好，W感觉受辱，心理和情感上受到伤害。W暗自下决心要超越A，经努力后发现，无论自己如何努力都无法超越不怎么用功的A，陷入痛苦的怪圈。一看到A，或者在A有可能出现的场合，甚至一想起A，马上就浮现A不屑的表情，W就很焦虑，无法做自己正在做的事情，一遍遍地想A之所以这样的原因，想自己可能遭遇的后果以及如果找A面对面处理这个问题可能产生的状况……每天在这些事情上反复地思考，严重影响到日常学习和生活。此外，W觉得自己无论什么事情都会前前后后思考半天，经常一些很小的事情也要反复掂量，这种习惯很耽误时间也很影响心情，因此他认为自己有心理问题，前来求助。

（三）心理评估

对个案的心理评估是心理咨询与治疗前最重要的工作。本研究通过临床观察、深度访谈以及问卷测查等方法对个案的心理问题进行评估。在正式治疗前对个案W进行了2次深度访谈。第一次是在医院的心理门诊室，时间为1小时，主要了解W当前心理问题的各种症状表现，进行心理问卷测查；第二次是在学校的箱庭治疗室，时间为1小时，进一步了解W的家庭状况、成长经历，解释本研究的目的和程序，签订治疗契约。W的症状自评量表（SCL-90）、帕多瓦量表（PI）和自我和谐量表的测量结果见表4-3。

表4-3 W的问卷测量结果

通过以上问卷结果可以看出，除了躯体化因子外，W在SCL-90中的其他8个因子上的得分均超过2.0分，说明个体可能存在着该因子所代表的心理障碍，其中强迫症状因子得分最高（3.5分），焦虑因子和敌对因子得分超过3.0分，表明W当前的心理问题以强迫症状为主，伴随焦虑、敌对等情绪问题。PI的测量结果可以进一步表现W强迫症状的具体表现：各项得分高于普通男大学生2个标准差左右，以思维失控感症状为主，属于亚临床强迫症的高危人群。自我和谐量表结果表明，W的自我矛盾性比较高，灵活性和刻板性比较差。

临床观察发现，W安全感很低，每次咨询前都要确认门窗是否关好，说话小心谨慎，一件小事、一句简单的话都会让他反思半天、喋喋不休，反复重复治疗者的话来确保自己的理解以及包含的各种可能性。

二、治疗过程与效果

本研究以个体箱庭疗法为主，根据治疗过程的需要结合一定的认知行为技术。每周2次，每次50分钟，一共15次会面，其中包括12次治疗。第1、2次收集信息和心理评估，第3～14次实施箱庭治疗，第15次进行疗效评估并结束治疗。现将治疗过程整理如下。

（一）箱庭治疗的过程

根据W的12次箱庭所呈现的场景、主题以及发展变化，在前人有关箱庭治疗阶段划分的基础上，将W的12次箱庭治疗分为4个阶段。

1.第一阶段：问题呈现（第1～2次）

跟很多有强迫症状的大学生一样，W的初始箱庭场景呈现出贫瘠、空洞和无组织的特点，仅仅是罗列他喜欢的玩具，以此来表达他内心最渴望拥有的东西：“我的车”“我的房子”“我的未来”“我的过去”……贫瘠、空洞的箱庭作品表明个案的内心力量相对较弱，他们能关注到的东西和心理容器都非常有限，他们在现实生活中总是过度强调自己的症状，而忽视了其他更有意义的事情。象征着沟通的桥被放在最中间的位置，却没有发挥出其应有的功效，在某种程度上也反映出个案在现实人际交往中的问题。除了箱庭作品以外，在制作后的讨论中，个案表达了当前心理问题带给他的焦虑和痛苦，并回忆了过去生活中发生的类似事件。过度关注的自我、被阻滞的心理能量是箱庭治疗初期个案心理问题的集中表现。

（1）第1次箱庭治疗

主题：我的美好未来。

时间：7分钟。

场景：中间放桥，桥上方放了一对新婚夫妇和婴儿，左边放了一个篮球架和三个小人，桥下方挖了一小段蓝色，朝左放了小汽车，桥右边放了一座小房子（图4-15）。

故事：这全是我想要的东西。左边的两个男孩是学习和工作的自己。希望在不久的将来能有女朋友，可以拥有美满幸福的婚姻和自己的车、房。桥是装饰品，篮球场是休闲运动的地方。

（2）第2次箱庭治疗

主题：回到过去。

时间：5分钟。

场景：未动沙。右上方放一座房子，下面是小汽车，中间的位置放了两个小人，还有一只大熊（图4-16）。

故事：房子是自己从小到大一直居住的家，左边的小孩代表过去的自己，大熊是自己小时候渴望拥有的玩具，右边的小人代表现在的自己，小车是自己现在渴望拥有的。很想回到过去的某个时候，这样我就能重新来过了。

2.第二阶段：对抗斗争（第3～6次）

在这四次箱庭作品中，W呈现了生活中所经历的事件：羡慕被老师器重的同学、渴望知心爱人的出现和陪伴、学校中与A发生的不愉快、对自我的期待。W将这些典型的刺**境用更加直观的方式在箱庭中重现，直面自己感受到的威胁、焦虑等负面情绪。在对事件以及情绪的不断讨论、反思、再认识、再感受的过程中，W逐渐意识到让自己焦虑和恐惧的并不是包括A在内的外部事件，而是自己。W从对外部事件的对抗逐渐转移到对自我剖析的对抗。治疗开始进入更深层的阶段。

（1）第3次箱庭治疗

主题：老师眼中的好学生。

时间：3分钟。

场景：未动沙。在中间区域放了五个小人（图4-17）。

图4-15 第1次箱庭作品

图4-16 第2次箱庭作品

故事：中间的女孩是老师，左边很有派头的男孩是受老师器重的学生，右边那个虔诚的小孩代表自己，躺着的两个小孩代表其他的同学。这是发生在课堂的一个场景——老师出了一道很难的题目，没有人回答，最后老师说让“权总”回答吧。我很羡慕，希望有一天能被如此器重。

（2）第4次箱庭治疗

主题：幸福而快乐的生活。

时间：2分钟。

场景：未动沙。中间区域放了一座房子，下面放了一辆公交车、两个不同状态的小丸子和一对儿小人（图4-18）。

故事：房子代表学校，公交车是上下学的交通工具，红色的小人代表未来的女友，蓝色的小人代表自己。希望能和女友一起上下学，一起学习，一起吃饭。这样的生活才会更有意义，更快乐吧。

（3）第5次箱庭治疗

主题：黑色星期三。

时间：5分钟。

场景：未动沙。中间区域放了一座房子，左边放了两个小人，房子下方放了两个小人和一张桌子（图4-19）。

故事：这是刚刚发生的让人添堵的事情。房子是学校的机房，左边两个小人代表其他同学，中间的小人代表让自己焦虑的A，下面的小人代表正在操作的自己。A坐在附近自己非常焦虑，根本无法完成手头的学习，其他课上也是一样。有A在的场合就非常不安，情不自禁地关注A。

（4）第6次箱庭治疗

主题：找个好工作。

时间：2分钟。

场景：未动沙。中间区域摆放了一摞书、一座房子，一辆小车，还有一个正在学习的小人（图4-20）。

图4-17 第3次箱庭作品

图4-18 第4次箱庭作品

图4-19 第5次箱庭作品

图4-20 第6次箱庭作品

故事：书和正在学习的小人代表自己目前上学的状态，希望自己能好好读书，学有所成，将来进一个好单位，拥有自己的车。不愿意再为A烦恼了，总是关注别人的生活没有意义，要好好学习，将来找份好工作，实现自己的愿望。

3.第三阶段：自我探索（第7～9次）

在自我探索阶段中，W逐渐意识到让自己产生上述心理问题的最根本原因在于自己。W对自我的认识进入一个更为深层的水平，这一过程伴随着挣扎、痛苦、抗拒和迷茫。W不愿意却又不得不去接受，原本自信的自己有着那样胆怯、脆弱的一面，引以为傲的自己也同时拥有很多自己都无法接受的缺点和不足。W深陷在经验自我与真实自我的抗争中，甚至无法顺利地完成箱庭制作。这一阶段，W因为没有整理好内心的感受，对箱庭产生了一点抵触，感觉自己没有办法流畅地表达。这一阶段的谈话也是以W的深层自我剖析和认识为主的。最终，W意识到是自己对内在自我的不安全和不信任导致了自己对外部世界的防御和不安。

（1）第7次箱庭治疗

主题：过去、现在和未来的我。

时间：5分钟。

图4-21 第7次箱庭作品

图4-22 第8次箱庭作品

场景：未动沙。左边放了一辆车和站在书上的一个人，还有一个女孩，中间放了一个小人，右边放了一个小人和两个肌肉男，还有一个小女孩（图4-21）。

故事：右边的区域代表过去的自己，很弱小，总是被欺负，两个肌肉男代表初二、高一时欺负自己的同学，小女孩代表女同学，自己过去很羞涩，都不敢跟女生讲话。中间代表现在的自己，是“退一步海阔天空”的姿态。左边代表未来的自己，希望能学有所成，事业成功，拥有自己的车和深爱的女友。

（2）第8次箱庭治疗

主题：不再孤独。

时间：12分钟。

场景：未动沙。中间放了四座房子，右边放了一个男孩和一个女孩，左边放了一串硕大的果实（图4-22）。

故事：右边的两个小人代表自己和新认识的女友，房子代表电影院、图书馆、商场和KTV。果实代表跟女友一起用餐。我觉得生活很温馨，对A也不怎么纠结了，如果有机会希望能跟他沟通。

（3）第9次箱庭治疗主题：无题。

时间：15分钟。

场景：更换了三次。第一次放了一只巨大的毒蝎子、一个面目狰狞的人，还有三个不良少年。然后撤掉了玩具，重新选择了三个小人，代表A、其他同学和自己。接着又撤掉，想把沙箱里的沙子倒出去，折腾半天又不想倒出去了，不知道该做些什么，很困惑（图4-23）。

故事：第一次想呈现自己过去最害怕的三种情境，即有毒的动物、力量强大的人或者拉帮结伙的群体。第二次表达的是自己目前对A的态度和方法，自己无法改变A，只有改变自己来适应生活，但是依然不满意这样的表达方式，于是很苦恼，不知道做些什么。

图4-23 第9次箱庭作品

4.第四阶段：问题解决（第10～12次）

在经历了迷茫的探索后，W逐渐找到内心的平衡点，开始回归原有的生活。初期坦言对沙子毫无感觉的W也开始尝试用沙子来表达内心的感受，从小水域到蜿蜒的河流再到大的湖泊。沙子是母性的象征，有净化和治愈心灵的作用，对沙子的建构可以帮助来访者更好地调配心理能量。水域的出现和扩大表明了W的意识和无意识之间的流通以及意识容器的增强。在这一阶段，W能够更加理性地看待自己，不再轻易陷入“自大—自卑”的极端评价里。W看到了自身的局限以及生活中的考验，但内心深处依然拥有前行的动力和希望。箱庭中出现植物、太阳、水流等象征能量流动的玩具，这正是W内心深处的自我治愈力被唤醒后自我成长的表现。

（1）第10次箱庭治疗

主题：我的心境。

时间：5分钟。

场景：中间挖了一个小湖，上方摆了一个栅栏，栅栏上方放了一座桥，桥的一半在沙中一半在水中，桥上有一个正在前行的男孩（图4-24）。

图4-24 第10次箱庭作品

故事：这是自己当前的心情。沙子代表困扰自己的心理问题以及一些负面情绪，湖水代表希望和崭新的生活，栅栏代表一道墙，阻碍了自己寻求快乐的生活，具体来说就是A。桥是通往美好生活的桥梁，上面的小人代表自己。尽管生活依然有很多的困扰，但是自己正在通往光明的路上，很期待，也很欣慰。

（2）第11次箱庭治疗

主题：通向光明。

时间：7分钟。

场景：左边挖了一条细长的河流，两边放了许多的草、树和花。河流的上游放了一个笑脸，对面放了一只老虎，河流的下游放了一个小孩（图4-25）。

故事：河流代表前行的道路，这是通向光明、快乐的道路，我正在路上。尽管之前陷入丛林之中迷路了，但相信自己花一些时间肯定能找到这样的路。老虎代表在这个过程中可能遇到的各种困难，如害怕、恐惧、邪恶等消极情绪，它们是我前行的绊脚石，同时也是成长的力量。

（3）第12次箱庭治疗

主题：走出黑暗。

时间：5分钟。

场景：左上方挖了一个大的湖，中央放了一个小孩，湖的周围放了焦虑的小丸子、蛇、摊开的双手和狰狞的大胡子四种不同的玩具（图4-26）。

故事：沙子是沙漠，寓意生活的荆棘和坎坷；蓝色代表此刻自己的心境，充满希望很舒畅；四周的玩具代表四种消极的情绪，即焦虑、恐惧、无奈和敌对，这些都是自己曾经最害怕的，但是如今可以微笑面对；湖中的小人代表自己，笑对人生，从容地看着眼前的一切，相信自己终将战胜它们。

图4-25 第11次箱庭作品

图4-26 第12次箱庭作品

（二）箱庭治疗的效果

箱庭治疗的效果除了反映在上述来访者的系列箱庭作品之中，也反映在问卷测查的结果和现实生活中。在12次箱庭治疗结束后，邀请W再次来到治疗室进行面谈，让W对治疗过程和效果进行自我报告，并完成后测的三份问卷。

1.问卷测量

表4-4显示了W在箱庭治疗前后SCL-90、PI和自我和谐量表的得分变化。在临床研究中，治疗前后量表得分的变化在某种程度上可以反映疗效。W在治疗结束后，SCL-90的9个因子得分都在2.0分以下，达到普通人群的心理水平。PI得分也有显著降低。治疗之前W在各项指标的得分均高于普通男大学生2个标准差；治疗结束后，W在各项指标上的得分基本达到普通男大学生的平均水平。此外，自我和谐量表的3个指标也有所变化：自我与经验的不一致性和自我的刻板性得分降低，自我的灵活性得分增高。

表4-4 治疗前后W的问卷测量结果

2.现实生活

对W的箱庭治疗经历了问题呈现、对抗斗争、自我探索和问题解决四个阶段，每个阶段W要完成的成长课题是不同的。

前两个阶段对W的治疗主要围绕着其强迫症状的核心表现（对A的纠结情绪）进行。经过反复的讨论、澄清和反思，在第6次治疗谈话中，W意识到自己曾经渴望一蹴而就的解决问题的方式是不恰当的，找到一个最完美的解决方案也是不可行的。W坦言：“每个事件都有不同的解决办法，而且不止一个，我能做的就是尽可能地去尝试，而不能因为不可预见的结果这样浪费时间。”此后，对W的治疗进入更深层的自我探索阶段。在第8次治疗谈话中，W表示自己的心态发生了很大的变化，对生活更加有信心和希望，也更加乐观和开心了。对于很多不确定性的问题，W也能坦然地面对和接受，而不再是去纠结唯一的结果。W在箱庭中首次选取了果实，认为这是生活中不可缺少的，同时也是对自我的一种肯定和支持。在最后一阶段的治疗中，W不仅在箱庭作品中有了很大的变化，在对待生活和自我的态度上也都发生了积极的转变。第10次治疗后，W主动找A谈心，取得了双赢的结果，为自己的改变迈出了第一步，同时也大大鼓舞了W改变自我的信心。在第11次治疗中，W更加坦然地面对生活中的希望还有未知的威胁和阻碍。在最后一次治疗中，W表达了对自我的认可和肯定：“现在的我笑对人生，从容地看着眼前的一切，相信自己可以很好地应对。我觉得经过这段时间的咨询，自己想通了很多事情。很多选择都不是对立的，应该更加有弹性。用勇气来改变能改变的，用胸怀来接受不能改变的，用智慧来辨别两者的不同。生活中的很多事情该反抗的时候要反抗，该忍耐的时候要忍耐。生活是美好的，应该珍惜当下的生活，过好每一天。人生应该更加精彩，不要为这些小事而蹉跎自己。也许以后还会遇到更大的挑战，那是以后需要考虑和面对的事情，我相信自己是可以应对的。”

可以看出，经过了12次治疗，W对自我有了更为理性和客观的认识，完成了从自大到自卑再到自信的转变。W看待事情的态度也更为灵活，不再像治疗前那样刻板和僵硬。据W报告，他现在学习的劲头十足，即便A在身边也不会打扰到自己了，偶尔还是会反复地思考，但是当自己意识到时能很快走出来，专注于该做的事情，负面情绪也改善了很多，觉得自己现在有力量了，自信了，不再惧怕了。

三、案例讨论

（一）玩具使用的数量和类型

纵观W的12次箱庭制作，每次玩具使用数量都不是很多，在5个左右，基本上以人物和建筑物为主。W与很多亚临床强迫症大学生一样，制作时使用的玩具比较少，显著低于普通大学生的玩具使用数量。这在某种程度上表明W的内心世界相对贫瘠，不够丰富，心理能量相对较弱。

W在第1次箱庭作品中使用了桥，但并不是作为连接而是点缀，说明了他心中渴望交流和沟通，但是不能恰到好处地使用和表达，这也反映出W在现实人际交往中的问题。W看似性格外向却没有真正的朋友，内心很孤独，渴望异性或同性的陪伴。W在第8次箱庭作品中使用了果实。从W选取的玩具样貌来看，硕果累累的橘枝表现了W对自身努力的期待。W在第10次箱庭作品中再次使用了桥。与之前不同的是，桥建立在沙子和湖水之间，起到了连接和沟通的作用，而W把象征自己的小人放于桥梁之上，意味着自己正处于转变的关键期。在第11次箱庭作品中，W首次使用了大量植物，包括花、草、树等，这些都是W生命力流动的表现，沙漠中的草地是希望和新生的象征。这些玩具的选取显示出W在经过系列箱庭治疗之后的自我变化。

（二）箱庭作品的场景和主题

总的来看，W箱庭作品的场景比较简单，给人以贫瘠空洞的感觉。后几次的作品呈现出一个较明显的变化，使用玩具的种类增加，场景整体也扩大了一些，作品的内涵更为丰富。W的大部分作品选取在箱庭中央位置制作，从空间配置上讲，这是W关注现实的表现。W的箱庭作品主题以自我的表达为主，每个玩具的选取都会突出与自我的联系，强调自我的需要和感受。一些研究表明，自我与经验的不一致是亚临床强迫症个体的主要问题，这一点在W身上表现得也极为明显。过度强调自我的重要性正是W的问题所在，无意识中对自我的矛盾评价也是W在箱庭中多次进行自我探索的根本动力。

（三）沙的使用频次及方式

沙子作为箱庭疗法的重要组成部分，对治疗的进行有着非常重要的意义。能够自然、流畅地对沙子进行建构，是来访者心理能量流动的表现（茹思·安曼，2006）。亚临床强迫症个体很少对沙子进行积极的建构，对沙子缺乏创造性的表达，漠视沙子的存在和作用，甚至对触摸沙子有消极的情感体验。W在面对沙子时也表现出类似的特点，制作过程中基本上不动沙，触摸沙子时也没有太多的感觉，在他看来沙子是可有可无的东西。在治疗的后期，W逐渐对沙子表现出兴趣，作品中开始出现水域、河流和湖泊等，这些都是W心理能量开始流动，生命力积蓄的表现。随着治疗的进行，W不仅仅是在沙子上简单地摆放玩具，还深入沙水之中进行自我探索。水源的出现让我们看到了W内心深处焕发出的新生和活力。

（四）自我像的表现及方式

W的作品每次都会有自我像，几乎都以人物为主，这表明W有较为清晰的自我认识。在第1、2、4、7次箱庭作品中，W使用不止一个玩具来代表自己。在每个箱庭作品中，W总会将自我像放在比较中心的位置，反映出强迫症来访者过度关注自我的状态，对自我有着比较高的期待。W在每次治疗中都会大段地谈论自己的“纠结”，生活中的每件小事都能成为让他穷思竭虑的起点，而这其中密不可分的都是事情与自我的关系。对W来说，提前预见生活中所有可能出现的威胁是他确保今后万无一失的不二法则。即便是对已经发生的事情，反复思考其中可能包含的潜在信息也是W“不得不去完成的作业”。在治疗过程中，W对自我的认识经历了一个从膨胀到现实的过程。在初期的箱庭作品中，W总是过度强调自我的需要，这是W在生活中没有被满足的情感的表达。这一需要与现实的不符合让W痛苦而无奈。在后期的箱庭作品中，W逐渐变得理性而现实，不再一味地去表达自我满足的需要，而是现实中可能遇到的困难、阻碍、威胁和挑战。从自大到自卑，再到最后的自信而谦卑，W在艰难的探索中实现了自我成长的飞越。

（五）箱庭制作时间及体验

W制作箱庭的平均时间为5.92分钟，远低于普通大学生的平均制作时间。一些研究表明，亚临床强迫症个体在制作箱庭时比较快，难以长时间集中于制作，体验的时间也比较短，这与他们在生活中的强迫症状表现非常相似。W自己也承认，箱庭制作对于他而言更像是一项需要去完成的任务，越快越好。在初期，W只是将箱庭作为一种表达内心世界的工具，简单地叙述完箱庭的主题和故事后，就开始谈论自己生活中的各种症状。随着治疗的进行，W逐渐能感受到箱庭带给自己的反思，在制作时思考和选择的时间增加，制作后的体验也逐渐深刻。沙子从无到有的建构、水域的出现和扩大、植物的使用，都表现出W开始真正投入箱庭之中并感受到了力量和成长。

（六）治疗者思考

个案的箱庭治疗经历了问题呈现—对抗斗争—自我探索—问题解决四个阶段。个案的箱庭治疗呈现出以下几个特点。第一，箱庭制作时间比较短，箱庭治疗过程需要大量的谈话。第二，箱庭场景比较简单，玩具使用数量和类型比较少，沙子建构比较少。第三，箱庭作品中过度强调自我，多出现自我探索的主题。第四，对箱庭制作的体验经历冷淡—抗拒—深刻的阶段性变化。经过箱庭治疗后，个案的自我矛盾感降低，对自我的认识更加客观、理性，可以接纳自我。箱庭疗法应用于该个案的治疗机制体现在：沙子、玩具以及象征性表达降低了个案的心理防御，为个案深层自我觉察和沟通意识与无意识创造了条件；非评价、非比较和非指导的治疗原则可以有效处理个案的情绪体验，降低治疗阻抗；箱庭的制作、体验联结亚临床强迫症个体的过去、现在和未来，为个案提供了与自我对话和探索的机会；帮助个案处理未解决的创伤体验，实现自我的统一。