一、强迫症的概述

（一）什么是强迫症

世界卫生组织将强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）列入全球前20位的失能性疾病。强迫症具有终身发病的可能性，从六七岁的儿童到年迈的老人，在任何年龄阶段都有可能诱发强迫症，但是多数强迫症来访者的首次发病始于青少年期。强迫症是一种慢性病，症状复杂，包含多种亚型，共病情况普遍且共病类型繁多，有些强迫症来访者可能会体验到广泛性焦虑、反复的惊恐发作、消极回避和抑郁，所有这些都可能与强迫症状同时发生。

强迫症概念最早来自1838年一位法国精神病学家对一例强迫性怀疑病例的报告，并把它归为单狂。1861年，Morel也描述了类似的病例，称为情绪性妄想。直到1866年，Morel正式提出了强迫症的名称。其后弗洛伊德在神经症的分类中，把强迫症作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类，并对此症进行了深入的研究，提出了关于强迫症的精神分析理论。在过去的几十年里，人们对强迫症概念的认识经历了很大的变化，逐渐将闯入性的想法、冲动、情感，即强迫观念与妄想区分开，认为前者有一定的自知力，并将强迫性的冲动，即强迫行为，与突发性的、习惯化的冲动行为区分开。

（二）强迫症的诊断和评估

美国精神病学会（APA）对强迫症的诊断标准和定义做过多次的修改。在D**-III中，强迫症被界定为焦虑障碍的一种，但这种界定至今仍然没有被广泛接受。早在1992年，世界卫生组织即表明在精神疾病的国际分类系统中，强迫症不应该隶属于焦虑障碍。D**IV-TR仍将强迫症归属焦虑障碍。在D**-5中，强迫症从焦虑障碍中分离出来，并与去躯体变形障碍、囤积障碍、拔毛障碍、抓痕障碍，物质或药物所致的强迫障碍，其他躯体疾病所致的强迫及相关障碍，其他特定的强迫及相关障碍和未特定的强迫及相关障碍一起组成强迫及相关障碍。

在D**-5中，强迫观念被定义为：①在该障碍的某些时间段内，感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法、冲动或意向，大多数个体会引起显著的焦虑或痛苦；②个体试图通过忽略或压抑此类想法、冲动或意向，或用其他一些想法或行为来中和它们，如通过某种强迫行为。强迫行为被定义为：①重复行为（洗手、排序、核对等）或精神活动（祈祷、计数、反复默诵字词等），个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的；②重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，防止某些可怕的事件或情况，然而这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件、情况缺乏现实的连接，或者是明显过度的。值得注意的是，强迫观念与内隐强迫行为是不同的。前者的发生是本能的，通常由会导致个体害怕的环境刺激或事件引发，给个体带来了焦虑或困扰；后者是个体主动发起的，尽管很多时候不是出自本愿，其目的是为了获得安全感或者降低焦虑情绪。

临床样本中，70%以上的强迫症来访者同时具有强迫观念与强迫行为（Welner et al.，1976），而亚临床样本则相反，低于三分之一的个体报告同时具有强迫观念和行为（Karno& Golding，1991；Kolada et al.，1994；Weissman et al.，1994）。尽管强迫症个体自知力较差，但他们大多承认这些观念和行为是无意义的，希望摆脱它们。常见的强迫观念有害怕给他人带来危险，害怕自己会有危险，害怕被污染，有对称性和确定性的需要以及有关性或宗教内容的观念，害怕做出让人不能接受的行为，害怕犯错误。常见的强迫行为有清洁打扫、洗手、检查、收拾布置、囤积、请求再保证。大部分的强迫症个体特别是儿童个体，会将其他家庭成员卷入他们旷日持久的强迫观念和强迫行为中，从而影响家庭关系以及家庭成员的心理健康。

临**对强迫症的诊断一般有两种方法：一是通过临床诊断性会谈确定病人是否患有强迫症，目前主要依据的诊断标准有《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）、美国《精神障碍诊断与统计手册》第四版（D**-IV）和第五版（D**-5）、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》（ICD-10）；另外一种方法就是向病人呈现自我报告测量问卷，强迫症的自我评估工具最主要是耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）。

有研究发现，闯入性想法（intrusive thought）在非临床人群中也非常普遍（Rachman & Silva，1978）。之后这些想法不断地重复和严重，最终发展为强迫观念或行为（Muris et al.，1997）。随着对强迫症研究的深入和不断认识，研究者开始认为强迫症系列现象并不是临床特有的罕见症状，在普通人群中也有可能发生，以非临床群体为样本进行的系列研究证明了这一点（David，2003）。一个流行病学的调查发现，2200名受访者中有22%～26%的人报告有过强迫观念或强迫行为（Stein et al.，1997），但是只有0.6%的人达到D**-IV的临床诊断标准。Miquel等人（2004）以正常大学生为样本进行的人格特质研究发现，神经质比年龄、性别、抑郁程度等因素更能预测强迫观念与行为的严重程度。

（三）强迫症的心理治疗

目前，世界上公认的对强迫症治疗效果较好的方法有暴露与反应阻止法（exposure and response prevention，ERP）、认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）、药物疗法（pharmacotherapy）以及上述任意两种方法的结合。但是，治疗过程中出现的来访者中途退出、病情反复等状况让治疗者开始关注治疗阻抗（treatment resistant）等问题（Cullen，2005）。已有研究者开始在现有治疗方法的基础上纳入新的治疗元素，探索新的治疗方法，呈现出从单纯地消除症状行为转变为关注治疗关系的建立，注重对强迫症来访者的情感理解和支持等人文关怀的新趋势。有研究者将精神分析取向的游戏疗法与认知行为治疗整合，探讨其对青少年强迫症的治疗效果，发现游戏能很好地处理治疗阻抗问题，改善个体因为症状及心理社会偏见所带来的羞耻等消极情绪、负面的自我形象等（Gold-Steinberg & Logan，1999）。

二、箱庭疗法治疗强迫症的原理

将箱庭疗法用于治疗神经症并不少见，多数是以个案研究的形式进行的，均呈现较好的治疗效果，然而箱庭疗法应用于强迫症的研究比较少，可供参考的文献非常有限。通过对强迫症影响因素、治疗方法以及箱庭疗法研究等大量文献资料进行研究和思考，我们认为，箱庭疗法适用于强迫症治疗的可能性表现在以下几个方面（张雯，张日昇，2012）。

（一）箱庭治疗的主要对象是个体的自我问题，而非症状本身

圭达诺（Guidano）等人提出，强迫症个体对自我和他人的表征是矛盾的，这源自矛盾性的依恋模式。巴尔（Bhar）进一步指出，强迫症典型的认知情感图示之间的高相关可以通过“自我矛盾”（self-ambivalence）这个概念来解释，随着自我矛盾的降低，个体的认知情感图示也相应地减少。由此看出，处理和解决强迫症来访者的自我概念、自我矛盾是治疗的切入口和问题解决的关键。卡尔夫认为，箱庭的制作可以帮助来访者完成荣格所谓“个体化过程”（individuation process），将“自性的确立”（constellation of the self）看作治愈过程的中心原则。张日昇将箱庭疗法的治疗机制总结为箱庭体验过程中“自我治愈力”的唤醒和激发。箱庭提供了一种超越言语来表达内心世界的机会，来访者在制作过程中不仅在表达（express），也在经验（experience）着自己的内心世界。

由于强迫症来访者多强调对自我层面的关注，所以，如果治疗能将自我问题作为突破口而不是针对强迫症状本身，就能使来访者在治疗者和沙箱本身所限定的自由与受保护的空间支持下制作箱庭，关注自我，进而处理自我发展课题，放下并超越自我，最终使问题得到解决，使自性得以实现。由此我们确信，箱庭疗法不仅为来访者提供了“助人自助”的心理临床应用技术，同时为强迫症治疗带来曙光（张日昇，2014）。

（二）箱庭能帮助个体表达和处理创伤体验

强迫症有关童年期创伤的研究发现，大部分强迫症来访者都报告有过创伤经验。莱昂纳多（Leonardo）等人指出，创伤在强迫症的发生发展中起到重要作用。克里斯汀（Christine）等人的研究表明，强迫症与儿童期的躯体虐待或性虐待历史有关系。卡罗尔（Carol）等人的研究也证实了这一点，儿童期创伤特别是情感创伤，在强迫症状的发生发展中起到重要作用。

箱庭疗法能很好地处理个体因为创伤经历所带来的各种心理问题，也能引发未处理的过去创伤的无意识记忆，箱庭治疗促进早期记忆的回溯，能引领个人进入重建和修复童年创伤的重要工作。

许多创伤或心理问题源自于儿童期的被拒绝、严格的管束、过度的批评及惩罚，或在环境中缺乏成人的理解和共感。如果一个有心灵创伤的人，有一个自由与受保护的空间，且有一个共感理解者的见证，自我疗愈的历程就可以开始。其疗效来自于过程的经验，而非理论的诠释。箱庭疗法超越理论与言语的解释，共感理解和自由与受保护的空间本身就具有疗愈性，且对解除压抑有益，更能增加来访者与无意识治愈力量的接触。

箱庭给了强迫症来访者表达、经验和处理创伤体验的机会。在箱庭中，那些无法进入意识的创伤可在非言语的表达下被描绘或重演。制作箱庭时，这些对当前关系和经验的感觉经常能被激活，使强迫症的治愈成为可能。

（三）箱庭既能呈现问题，也能呈现成长和变化

对强迫症来访者而言，持续体验到的闯入观念、冲动使其经常处于严重的焦虑、恐惧等消极情绪中，重复的行为或内在的仪式化虽能暂时缓解他们由强迫观念造成的焦虑，但这些过度化的反应会让来访者陷入一种不可遏制的失控感。强迫症来访者的这些症状在箱庭制作中有所呈现。研究发现，对强迫症状组的大学生而言，他们在箱庭作品中使用的玩具和占据的空间都比较少，属于箱庭场景中的E模式，即贫乏世界模式。有些个体虽然使用了较多的玩具，但大多是分散、无联系、混乱地摆放在沙箱之中的，呈现无组织的状态，属于箱庭场景中的CRD模式，即混乱世界模式。这些表明强迫症来访者的内心力量相对较弱，意识能力和心理容量都非常有限，反映出来访者由强迫症状导致的心理功能受损。他们只是单纯地罗列自己喜欢的玩具，很难进行主题的命名和内心体验的表达，箱庭制作的时间都比较短，平均时间为5.6分钟。因为总是被反复持续的闯入观念所困扰，他们在箱庭中对内心世界的投入也比较困难，这些都表明来访者对自我的驾驭能力是有限的，也缺乏探索的勇气。

（四）箱庭可以降低个体的心理防御，增强个体的控制感和自尊感

虽然针对强迫症状本身，认知行为疗法和暴露与反应阻止法显示出其特殊的有效性，但对于强迫症伴随的焦虑、抑郁等问题却没有很好地处理。来访者心理功能的康复是一个整体化的过程，不仅仅在于症状的消除，还在于来访者的自尊自信、人际关系、社会交往等多方面功能的恢复和成长，而心理动力疗法的一些技术在这些问题的改善上提供了很多的支持和帮助，特别是针对强迫症来访者成长中特殊事件的处理显示出其有效性。

箱庭疗法中象征和游戏的方式不仅给来访者提供了表达的空间，还降低了来访者的心理防御，为洞察来访者深层的心理冲突提供了可能。箱庭制作本身可以增加来访者的控制感以及对当下事物的关注，从而降低焦虑，这些都是强迫症来访者在生活中最欠缺的。作品的变化也能提高来访者的自尊和自我价值，强迫症来访者不仅可以通过制作与无意识世界得以沟通，还能从中汲取心理成长的能量，达到治疗上的支持和重构。箱庭治疗虽然并没有针对来访者的强迫症状进行训练或干预，但箱庭制作本身对缓解焦虑、抑郁等共病症状，处理强迫症状背后的心理冲突提供了治疗的可能性。

三、强迫症来访者的箱庭作品特征

箱庭特征研究是箱庭疗法基础研究中一个重要的组成部分，虽然我们并不主张将箱庭作为一种诊断工具来使用，但是不可否认箱庭的确具有某种程度的诊断性，熟练的治疗者通过箱庭作品便可以洞察来访者的内心世界。因此，对特殊人群进行箱庭作品特征的研究有利于治疗者更好地把握这类人群的心理状态及心理特质，而且箱庭特征研究还可以为后续的治疗研究提供更加丰富的信息。譬如，初始箱庭的特征研究就像是心理分析中初始的梦，能呈现出来访者当前的问题状态以及所关注的主题内容，结合箱庭特征研究的结论进行治疗时更具有针对性，也能更好地理解来访者在治疗过程中的心理变化。此外，通过与常模群体的箱庭作品特征的比较，箱庭可以作为对来访者进行初步判断的工具，其作品本身也可以成为很好的过程及疗效的指标。对强迫症状大学生的箱庭作品研究发现，强迫症状大学生的箱庭作品呈现以下几个特点。

（一）箱庭玩具使用数量和种类较少，多呈现贫乏或无组织的场景

玩具是来访者意识和无意识心象的表现和象征语言，数量的多寡在某种程度上能反映出来访者内心的丰富程度，在一次箱庭作品中使用过多或过少的玩具可能反映出来访者不同的心理问题。

强迫症状大学生在制作箱庭时使用的玩具数量总数比较少，除了宗教类的玩具高于对照组外，其他类型的玩具数量都显著低于普通大学生，作品场景多给人贫瘠、空洞的感觉，是E模式的表现。有几个作品尽管使用了较多的玩具，但是彼此之间并没有过多的联系，而是无组织地散放在沙箱之中，这是CRD模式的表现。不同类型的玩具其象征意义也有所不同。相对于普通大学生，强迫症状大学生在作品中更愿意使用一些抽象的，具有精神含义的玩具，表达一种信仰或者精神的追求。譬如，他们也会使用桥，但大多数强迫症状大学生都将桥放在沙子上，并表示是为了点缀而不是连接（图4-1），而普通大学生使用桥都是将其架在河流之上（图4-2）。

图4-1 生活

图4-2 美好的生活

（二）箱庭作品多呈现自我探索的主题，强调对自我内心世界的反思

箱庭作品的主题是对作品表现出的象征性意义的总括，反映来访者内在心路历程的变化。从研究的数据来看，对照组被试在初始箱庭作品中多呈现的是集会和家庭的主题，以表现日常社会生活为主，强调对理想生活的建设和期望。这与笔者关于“大学生箱庭基本特征研究”的结果比较一致，与大学生当下的心理发展任务是一致的，是心理成长、成熟的表现。与普通大学生相比，强迫症状大学生的初始箱庭作品多呈现的是自我探索的主题，强调对自我的反思、剖析。

初始箱庭作品在箱庭治疗中具有十分重要的意义，既能呈现来访者当前的问题状态，又能呈现出来访者治愈的可能性。强迫症状大学生对自我的评价总得来说是不满意的，自我探索是强迫症状大学生在初始箱庭中关注和渴望解决的问题。正如Bhar等人的研究所支持的那样，自我矛盾是强迫症个体的核心特征。因此，自我问题既是强迫症状大学生当前最主要的心理问题，也是其治愈最重要的线索。图4-3为某个普通大学生的作品，题目是“理想家园”，图4-4为某个强迫症状大学生的作品，题目为“目标”。

图4-3 理想家园

图4-4 目标

（三）在箱庭作品中很少触碰和使用沙子进行建构

沙子作为箱庭疗法的重要组成部分，对治疗的进行有着非常重要的意义。沙子是母性的象征，有净化和治愈心灵的作用。茹思·安曼认为，沙子和心灵有很多的共同之处，它们都经历着流动，寻找形态，找到一个新的形态，然后又开始再次流动的过程。

普通大学生大都能自然地使用沙子进行建构，对触碰沙子有着相对积极的情感体验。在箱庭中制作水和山，表示他们愿意挖掘自身的潜能，相对来说对自我有比较清晰的认识，有较明确的目标。与此相反，强迫症状大学生中能够仔细用沙塑形的比较少，其中大多数只是随意拨动沙子成任意形状，没有明确的建构，将近半数的学生不愿意触碰沙子，大多数学生对触碰沙子有着相对消极的情感体验。不能对沙子进行积极的建构，对沙子缺乏创造性的表达，漠视甚至忽视沙子在箱庭制作中的作用，正是强迫症状大学生的心理问题在箱庭治疗中的具体表现。强迫症个体的心理能量被固着在症状之上，所以表现出刻板、僵硬、强迫的行为模式。他们在箱庭制作中的表现也是如此，单调、贫乏、缺少流动的箱庭作品是他们内心能量被阻滞的象征性表达。图4-5为某个普通大学生的作品，题目是“梦中的烟雨江南”，图4-6为某个强迫症状大学生的作品，题目为“海边”。

图4-5 梦中的烟雨江南

图4-6 海边

（四）箱庭制作时间非常短，箱庭制作和体验的过程不够投入

箱庭制作时间在一定程度上反映了来访者对内心世界的投入程度。一般来说，成人每次箱庭制作的平均时间是20分钟，儿童较长一些，常常能够做满50分钟。在箱庭治疗中，对时间的控制和把握也能反映来访者的成长和变化。研究表明，普通大学生的平均制作时间是26.43分钟，而强迫症状大学生的平均制作时间是5～6分钟。

很多强迫症状大学生报告生活中最为困扰的事情就是难以集中精力地学习，他们经常被反复的闯入式想法打断当下正在进行的事情，总是情不自禁地担忧将来的事情，或者对发生过的某些事情追根溯源。不少学生在分享箱庭体验时坦诚地表达，即便是在制作箱庭的过程中他们也很难完全投入，心里更多想到的是赶紧结束制作。迅速地完成作品说明来访者对自我的驾驭能力是有限的，没有清晰的自我认识和明确的目标，也缺乏深入探索的勇气。

四、箱庭疗法治疗强迫症的注意事项

（一）箱庭在治疗过程中的引入时机

很多强迫症来访者的关键事件或创伤经历并不会在第一次会谈的时候就讲给治疗者听，而是在治疗关系建立到一定程度，来访者做好心理准备后才会说出来。这就需要治疗者在进行心理评估的时候最需要关注的不是症状而是治疗关系的建立，对于来访者不愿提及或比较敏感的话题在初期的时候不宜穷追不舍，而需要耐心地等待来访者。

我们认为，治疗关系建立后再引入箱庭比较合适，尽管箱庭也具备诊断和评估的功能，但并不提倡治疗者对来访者的箱庭作品进行诊断性的分析和评价，而应将其作为洞察和了解来访者心理问题的方式。

（二）治疗过程中对箱庭的灵活运用

研究表明，系列的箱庭治疗对强迫症来访者有着积极的治疗效果，但并不意味着所有的强迫症来访者都接受并适用于箱庭治疗。在心理治疗中，来访者的主观意愿很重要，良好的治疗关系及来访者对治疗的依从性比具体的治疗方法和技术更能凸显心理治疗的有效性。尽管对于箱庭疗法来说，箱庭制作本身就有着积极的治疗效果。在现实心理治疗过程中，治疗者依然要以来访者的自我需要为主，不强迫制作箱庭。尽管系列的箱庭治疗更有助于来访者的自性化过程，但并不是心理治疗的必要成分。来访者可根据自己的心灵需要，决定是否在每一次的治疗中使用箱庭，治疗者也要充分理解箱庭在心理治疗中的作用，这是为了更好地帮助来访者进行心理需要的表达。

（三）治疗的时间限定及结束

在将箱庭疗法应用于强迫症来访者的治疗实践中，考虑到目前针对强迫症治疗的团体和个体方案均有缩短的倾向，以及来自其他研究者对强迫症治疗次数15～20次的限定，建议采用12～16次的时间限定治疗形式。研究表明，预先告知治疗的次数和时间并将治疗过程限定在12次左右，可以在短期内唤醒来访者内心压抑的无意识冲突，处理当下的情绪体验，通过创设安全、接纳和支持性的治疗环境，可以让来访者学会独立应对自我成长中的问题。时间限定治疗降低了治疗成本，促使来访者积极地在有限时间内面对心理问题，避免了长期治疗关系中的移情—反移情以及过度依赖治疗者等问题。