自闭症，也称为孤独症。自闭症自1943年被首次报告以来，人们对其认识和界定一直在发生着变化。近些年来，因为自闭症发病率激增，对患病儿童身心危害极大，成为儿童精神障碍第一位病症而引发了广泛关注。随着对自闭症的研究以及认识的深入，人们一直在寻找自闭症的治疗和康复方法，但遗憾的是，迄今尚未发现自闭症的有效治疗方法，当然也发现某些教育训练和行为干预似乎是有效的。针对自闭症儿童身心特点，人们也提出了各种教育和训练方法，而对自闭症儿童心理健康的关注也渐渐成为一个重要的课题。
一、自闭症的概述
作为广泛性发育障碍的典型代表，自闭症是一种涉及感知觉、情感、语言、思维和动作与行为等多方面的精神障碍，对儿童身心危害极大。自闭症的患病率报道不一，20世纪六七十年代在德国、英国、日本、美国和加拿大进行的调查表明每10000人里就有4～5名自闭症患者，男女比例4∶1。美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention）的调查显示，2007年自闭症患病率为0.66%，2009年患病率为0.91%，2012年为1.13%，2014年3月的数据为1.47%，呈现逐渐上升的趋势。
虽然不能确定这一增长是否反映了患病率真正的增长，还是诊断标准的变化让更多的儿童被诊断为自闭症，公众知晓度的增加也让更多家庭有意识带孩子去诊断。但是，自闭症这一群体的逐年增大已经成为无可争辩的事实，自闭症已成为儿童精神障碍的第一位病症。
（一）什么是自闭症
如前所述，自闭症又叫孤独症。本章将自闭症作为自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）的广泛定义，是一组有神经基础的广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder，PDD），其基本特征是交互性社交交流和社交互动的持续受到损害，行为刻板、重复，兴趣狭窄。这些症状在儿童早期出现，限制并损害了儿童的日常功能。
（二）自闭症的诊断与评估
1943年美国约翰·霍布金斯大学的康纳（Loe Kanner）首次正式报道了11例具有共同表现的自闭症患儿，将其命名为早发性婴儿自闭症（early infantile autism）。1944 年德国儿科医生阿斯伯格（Hans Asperger）发表关于儿童自闭型人格障碍的论文，对儿童自闭型人格障碍进行了概括并提出治疗建议。康纳和阿斯伯格对儿童自闭症的描述，成为人们后来了解这种精神障碍的基础，阿斯伯格综合征有相当一段时间成了自闭症的代名词。
在病因诊断方面，由于受当时盛行的精神分析理论的影响，包括康纳在内的大多数人都错误地认为自闭症是一种情感性而非躯体性的障碍，是父母冷漠的抚养方式导致了该疾病。“冰箱母亲”的理论盛行一时。20世纪六七十年代，随着对大脑发挥功能的方式及可能出现问题的知识的积累，人们逐渐清楚了自闭症是一种躯体性的，与父母抚育方式无任何关联的发育障碍。但是即使是现在，人们也没有彻底明白自闭症的发病原因和机制，更倾向于“一病多因”。自闭症患者主要存在非典型性认知特征，如社会认知和社会知觉功能受损、执行功能障碍以及非典型性感知和信息处理。造成这些特征的基础是系统水平的非典型性神经发育。遗传与发育的早期环境因素相结合，在自闭症的病因中发挥了关键作用。目前，学术界对自闭症的认知机制有五种比较有影响力的理论：中央聚合能力缺陷理论，执行功能理论，心智理论，极端脑理论，强烈世界理论。
随着时代的发展，人们对自闭症的认识不断深入。在2013年颁布的第五版美国《精神障碍诊断与统计手册》（D**-5）中，D**-IV中自闭症的三个临床诊断范围变为两个：①社交沟通及社会互动上的困难 （原来单独列出的沟通及社交行为上的困难被认为是无法分开讨论的，所以合并成单一症状来进行诊断及描述，再结合环境及情境的因素进行诊断）；②固定的兴趣及重复的行为。由于自闭症个体的严重程度、发育水平及生理年龄会存在很大的差异，所以D**-5中已经不再定义自闭症的各亚型，以前分组中包括的阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍（PDD-NOS）、儿童瓦解性障碍、一般自闭症类诊断都融合为自闭症谱系障碍。另外，自闭症儿童治疗领域的医务人员习惯以韦氏智商70为界限，将自闭症划分为高功能自闭症和低功能自闭症。
在自闭症治疗的临床实践中，多数自闭症儿童是因其父母或其他教养人，发现儿童存在语言障碍或其他个别特性与正常儿童有差异而就诊的。他们往往存在着感统失调、发育迟滞等共同症状，早期不容易被识别。随着临床经验的积累和社会上对自闭症的宣传，自闭症的诊断越来越精确，筛出率也逐步提高，诊断年龄也大大提前，越来越有利于患儿早期康复。
虽然在1～2岁时自闭症幼儿有一些特殊的行为表现，但是目前的诊断年龄通常为3岁。虽然3岁前不容易做出诊断，不过尽早诊断有助于自闭症儿童尽早接受相应的干预，且干预的效果和预后更好。美国儿科学会（2007）建议在幼儿18个月和24个月时进行自闭症的筛查。常用的自闭症初级筛查工具有幼儿自闭症筛查表（CHAT-23）、第一阶段的广泛发育障碍筛查量表（PDDST-II Stage 1）、自闭症特质早期筛查表（ESAT）等。经过初级水平的筛查后，进一步的鉴别筛查工具主要有自闭症行为量表（ABC）、两岁期自闭症筛查工具（STAT）、婴幼儿自闭症特质筛查问卷（BISCUIT）等。需要声明的是，所列量表请勿滥用以及自行诊断评估，需要寻求专业的医护人员、评定机构进行测查。而且这些诊断评估工具，即便是D**系统，不管是D**-IV还是D**-5，都没有为我们提供帮助自闭症患儿的指导意见，也就是说，即使读了也不知道该如何帮助自闭症患儿，不能有效指导我们实施干预。
二、箱庭疗法治疗自闭症的原理
任何一种身心发展障碍，都会涉及儿童的心理健康问题。自闭症原本不属于心理疾病，而面对超越自身承受能力的环境压力，又因为意识和自我水平低下以及语言和沟通能力损害而导致的沟通障碍，加之自我调控能力有限等原因，自闭症儿童的心理问题就成了他们的核心症状。
箱庭疗法作为表达性心理治疗的模式之一，具有形象生动、绕过语言障碍的特点，契合了自闭症儿童的视觉思维特点。我们期待自闭症儿童借由箱庭制作，借由治疗者营造的温暖、安全与自由的心理空间，宣泄情绪，体验创造的快乐，激发自身潜能，寻求与外界的联通感，体验创造的乐趣，从而产生积极的心理体验，整合身心，突破自闭屏障，接近或者进入正常的发展轨道。
心理临**，很多自闭症儿童的家长是在走投无路的情况下才向箱庭疗法寻求帮助的。这一来源于儿童游戏的心理咨询与治疗方法，在其治疗形式和治疗效果上受到了广大自闭症儿童家长的欢迎，似乎为自闭症治疗带来了一缕曙光，而实际上我们也是在“摸着石头过河”的情况下开展工作的。
箱庭疗法作为一种游戏治疗，以超越言语的方式克服自闭症儿童的言语障碍，以模拟情境促进其心理理论的形成，以自然教学原理强调其主动自立和自控能力的培养，激发其想象力、创造力，拓展其兴趣领域，从而为自闭症儿童的康复提供了可能性（陈顺森，2010）。
（一）促进自闭症儿童心理能量的调节和流动
何长珠教授认为，但凡有效的心理咨询与治疗，其意义当包括以下两点：一是放松受压抑的情绪，以解除焦虑、紧张、愤怒、害怕、攻击等负面的情感体验；二是在这一恢复平衡的过程中，原先处理问题的模式重新得到思考与整理，因而产生了新的学习结果。
箱庭是一种假设性的游戏活动，可以缓和儿童情绪方面的困扰。箱庭疗法使用的材料通常是具有想象和表达功能的各种素材，借由箱庭游戏隐喻、象征的方式以及通过与治疗者的互动，儿童可以体验到情绪的表达和冲动的转移，同时也可能降低其麻烦事件发生的可能。训练有素的箱庭治疗者知道如何帮助儿童用游戏来表达自己的情感、想法、体验及行为，也能有效地通过其箱庭作品解读其内心世界。儿童借助自由选择的玩具和扮演活动，达到治疗上的宣泄、支持和重构的结果。游戏时，他们在内在自我资源中找出能融入其人格的一些技巧和沟通模式。让儿童玩出他们的经验及感觉，这是儿童能够参与的最自然的自我疗愈过程。
自闭症儿童一般有多动、自我刺激、莫名的情绪发作等症状。如果从儿童游戏功能里的“剩余能量学说”的角度看，自闭症儿童囿于自身局限，无法把自身能量通过正常的渠道消耗掉，剩余能量的存积会形成机体的压力，从而成为问题行为的源头。
箱庭有别于一般游戏之处在于其特有媒介的作用―沙子的作用。沙对儿童而言相当具有吸引力，几乎在他们意识到要玩沙之前，他们的手早已伸进沙堆里去了。除了可以尽快地把儿童引入游戏状态，操作沙子对儿童身心能量的调节作用几乎是无法替代的。我们经常看到自闭症儿童在沙箱内大幅度地推、摸沙子，如同鱼儿遇见了水一样欢快。此时，他们对治疗者的阻抗也会下降，和他们一起尽情地玩沙是治疗者介入自闭儿世界的切入口。当治疗者与自闭症儿童互动的时候，就会有共同关注的形成，使情感的共享变得容易。
在箱庭制作过程中，来访者很容易将个人的困扰投射到沙箱里并形成箱庭故事。对自闭症儿童来说，他们几乎无法用言语准确表达自己，他们最初的箱庭作品也可能无法做到有结构、有秩序，这也投射出了他们心理的混乱状态。但是随着治疗进程的推进，他们的箱庭作品也似乎隐约告诉我们将来可能呈现出来的秩序、沟通以及自我的确立。伴随着箱庭治疗的继续，自闭症儿童就可能会逐渐像普通儿童一样，开始把玩具想象为现实物体，把沙子想象成大地或者实物，也慢慢学会用水进行表征，甚至在沙箱里表现出山川、河流、庭院、隧道等各式各样的情境，箱庭中如同上演着生动的剧情。来访者自由使用沙子，将看中的玩具拿到沙箱中形成一个小世界，就有可能经由“混乱—挣扎—解决”（Allan & Berry, 1987），处理其内心的困扰，使其内在的能量重新得到协调。
（二）超越言语的游戏方式，克服言语障碍
言语障碍往往是自闭症儿童最让父母着急的问题，克服语言障碍也成为很多家长希望达到的治疗目标。然而，言语的发展有赖于概念的发展，只有通过概念形成并在多个概念间形成联结，最终才可能形成恰当的语法，个体才具备流畅的语言和对话能力。
箱庭疗法是一种生动形象的超越言语障碍的心理咨询与治疗方式，特别适合于言语能力还未充分发展的幼儿或言语能力障碍者。在箱庭治疗中，各种各样生动形象的玩具模型都是具体事物概念的实物化表征，游戏本身还会涉及时间、空间、因果乃至情绪体验等概念。当自闭症儿童从玩具架上选择自己感兴趣的玩具模型并将其摆放到沙箱中时，治疗者有时也可以用有声语言向其说明该玩具模型的名称、颜色等相关信息。这种伴随动作而发的言语刺激使得自闭症儿童的内部语言一直处于活跃状态。在自由、受保护的空间里，玩具模型等箱庭设施都成为生动的言语刺激，触摸、选用玩具以及玩沙的活动有利于自闭症儿童的概念发展。
更重要的是，箱庭中玩具模型还提供了概念间建立联结的各种可能性。随着对玩具模型所代表的概念、功能的熟悉，自闭症儿童可能慢慢地发展出在两个乃至多个玩具模型间建立联结的能力，或者通过动手操作看到不同用途的玩具是如何发挥作用的，并且开始理解行为是如何改变结果的。这就在其内部言语系统形成过程中进行了词组的表达。当他们能够使用某些玩具模型建立一系列的动作或关系时，其内部语言也就开始了句子、语段的表达。
箱庭游戏使自闭症儿童懂得不同玩具代表生活中的不同物体。运用象征性玩具还可以帮助他们了解真实的生活世界，学会如何与周围环境进行交流。箱庭游戏在互动中帮助自闭症儿童逐渐掌握言语交流的技巧，如过家家、赛车游戏等。在箱庭游戏过程中，自闭症儿童的概念、关系、语法渐次形成，语言能力也将获得较大发展。更重要的是，相对于其他训练方法，箱庭游戏更容易被儿童接受，儿童感觉不到学习、强化训练的压力，对来自治疗者的言语信息的阻抗也将减弱，使箱庭疗法容易进入自闭症儿童的生活并得以长期坚持。另外，已经得到公认的是，自闭症儿童的思维模式是直观具体的，而箱庭作品是有形可见的。即使对语言理解有困难的自闭症儿童，他们可能无法听懂治疗者的语言鼓励，但是仍然可以从自己的作品中体验到可见、具体的成就感。这可以帮助他们确认行为和后果之间的因果关系以及对外界事物的关联感和掌控感，促进其问题解决能力的发展。这些因素无疑是进一步探索世界的前提。
如果我们读过著名的自闭症成功人士天宝·格兰丁（Temple Grandin）的作品，就能体会自闭症儿童对视觉的依赖，而从她描述的在搭建作品过程中产生的诸多成就感，我们就自然能对自闭症儿童在箱庭制作过程中的积极体验感同身受。这也正是箱庭治疗能够激发自闭症儿童对外界人和物的探索动机，产生积极治疗效果的一个原因。箱庭疗法顺应自闭症儿童的具体形象思维，他们可以通过箱庭玩具进行搭建和创造，使用有形的成就来建立自信心和自尊心，体验生命的快乐，促进其自我意识的形成和发展。
（三）促进儿童心理理论的形成
我们知道，自闭症儿童的核心问题是沟通障碍和社会性的缺失。这是因为心理理论的缺失使自闭症儿童在与人交往过程中难以正确理解对方的意图和心理状态并做出恰当的反应。特别是在复杂、难以协调的社会环境中，自闭症儿童无法预测和明白他人的行为，难以理解复杂的社会交往规则，无法维护社会交往中的互惠行为。由于心理理论的缺失，自闭症儿童的游戏行为有的只局限于简单的操作，游戏质量较低，缺乏自发的假装游戏和社会性模仿游戏，象征性游戏能力差。反过来，这种游戏能力的缺失，使自闭症儿童不能像普通儿童那样在游戏中发展相应的理解能力和模仿能力，从而影响了其心理理论的发展。
箱庭疗法是一种象征性的游戏治疗方法。个体在箱庭中建构的世界是对现实世界的模拟。因此，在箱庭疗法中，自闭症儿童进行的其实就是一种象征性游戏能力的训练，以治疗者协助自闭儿发展共同注意的兴趣和能力为起点，形成必要的符号表征能力，寻找恰当的契机，促进他们的语言、社会认知、社会交往等各种复杂能力的发展。
如果说自闭症儿童对这个世界（无论对环境中的人还是物）的体验多数是不愉快的或危险的，这些不舒服的感觉会导致他们本能地退缩或封闭在自己的世界之中。通过箱庭这种模拟游戏，首先是触摸和玩弄沙子，可以释放他们的不良情绪，接着是治疗者正确地引导和介入，使其在一种尊重、被包容和被爱的气氛中渐渐感受到与人交流的乐趣，逐步从自我封闭的世界中走出来。
另外，我们知道，自闭症儿童的意识水平低下，他们的诸多行为处于无意识状态或对自己的行为缺乏足够的关注，如自语、重复、自我刺激、多动以及自我中心等，所以，治疗者应该像一面镜子，及时给予他们反馈，引导他们关注自身的感受以及行为，在互动中关注他人的感受以及行为，意识到自己此时此地的行为以及对别人的影响，逐渐建立自身行为与外界反应的因果联系。治疗者通过象征性游戏技能训练，帮助他们学习和练习假装、模仿行为，通过角色的调换、扮演，让他们可以学习站在他人角度来思考，体验他人可能产生的心理状态，发展理解他人期望、想法的能力，更好地区分自身和他人、内心世界和外在现实，促进其认知水平与自我意识的发展，从而理解社会文化，遵守社会规则，成为真正的社会人。
（四）为自闭症儿童的自立与自控提供发展可能
在当前的自闭症治疗方法体系中，传统教法，如应用行为分析，在帮助自闭症儿童学得具体技能方面功不可没，自然教法则以提升自闭症儿童的主体性和行为的自然性而独树一帜（黄伟合，2003）。
箱庭疗法强调无为而化的理念，不像传统教法那样由治疗者或训练者设定训练框架，而是主张由自闭症儿童运用玩具模型在沙箱里进行自发的表现，训练结构松散，体现了游戏的寓教于乐的特点。在传统的训练中，由于训练强度通常较大，自闭症儿童对不感兴趣的训练项目可能表现出逆反、阻抗，影响治疗关系并可能直接导致训练低效。另外，传统教法以训练者的直接干预为主，尽量防止孩子的精力分散，而箱庭疗法与其他自然教法一样，训练者或治疗者的干预是间接的，在箱庭室里，孩子有选择活动的充分自由。传统教法根据行为主义的学习原理，一般由训练者决定刺激项目，发送重复指令直至孩子学会规定的动作为止，而在箱庭治疗中，孩子想选择什么玩具模型是自己决定的，训练者根据孩子的选择也可以重复物品名称或重复指令，当孩子不理会这些指令时，训练者则灵活地变化不同的指令。
在箱庭治疗过程中，治疗者与自闭症儿童的关系是一种临时的自然关系，双方进行的是一种自然合作的玩耍活动，这些活动本身就是儿童自己想要的项目。箱庭疗法更强调将孩子在箱庭游戏中的行为本身作为该行为的奖励。由于箱庭疗法是一种心理的自发性表现，所以在箱庭游戏全过程中，自闭症儿童的自我管理能力得到了培养，独立能力也得到了充分尊重。总之，我们认为箱庭疗法可以提升自闭症儿童行为的主体性、自然性，可以增强自闭症儿童学习的动力，减少抵触行为等。
（五）激发想象力、创造力，拓展兴趣领域
自闭症儿童的兴趣异常狭窄，行为刻板执着。自闭症儿童一般没有丰富的内心想象世界，他们的问题之一恰恰是缺乏想象力（黄伟合，2003）。玩是孩子的天性，玩具更是孩子的最爱，沙子则是天然的玩具。只是自闭症儿童对玩具的兴趣和爱好不仅狭窄，而且表现出与一般孩子的不同。自闭症儿童喜欢单一类型的玩具，这本身就是一种兴趣狭窄、行为刻板的表现。自闭症儿童的父母往往为了满足孩子的这种单一的兴趣、爱好，只购买孩子喜欢的玩具，任凭孩子执着于刻板活动，却没有思考如何在僵化的兴趣点上延伸想象力、创造力，拓展兴趣领域，这也强化了孩子的异常偏好。
兴趣是儿童最好的教师。许多训练机构支持自闭症儿童的父母培养孩子广泛的兴趣、爱好，这确实对自闭症儿童的发展有益，但必须顾及孩子的感受和喜好，不要造成他们厌学，这也正是传统教法面临的最大难题。
箱庭疗法与传统教法的不同就在于箱庭疗法的玩具模型形式多样，既有自闭症儿童感兴趣的玩具，如汽车、圆珠子等圆形或可转动的玩具，也有大量现实生活中常见的缩微模拟，以生动的形象刺激着自闭症儿童的知觉，这为训练提供了充足的素材，也为激发自闭症儿童的兴趣、创造力提供了可能性。例如，自闭症儿童喜欢玩汽车，我们就可以充分利用这个兴趣点，用不同颜色的汽车来教他们区分颜色，也可以用汽车帮忙区分常见的物品，还可以将自闭症儿童不感兴趣的某些玩具模型装进其感兴趣的汽车里，这不但能吸引他们的注意力，也能让他们愿意通过这样的方式去学习，在学习的过程中寻找到快乐，以温和、非强迫的形式拓展他们的兴趣领域。这样的学习不仅使他们的认知能力得到发展，又能提高他们与人交流、配合的能力。所以，我们认为箱庭疗法有利于丰富自闭症儿童的想象力、创造力和其内心世界，乃至发挥他们独特的智慧，治疗者也能通过对自闭症儿童前后系列箱庭作品的对比，洞察其内心世界逐渐生动、丰富、流畅的发展过程。
（六）促进自闭症儿童的认知发展
箱庭疗法的治疗者因为其社会人本身的精神参与，可以促进儿童自我意识的形成和发展。自闭症作为一种广泛性的发育障碍，无论是认知发展的问题还是社会性的问题，归根结底似乎是某个渐进步骤的缺失，所以我们可以就外在的动机和能力对自闭症儿童的退缩、刻板等行为模式进行探讨。
由于自闭症儿童天生感觉异常，适应环境变化的能力差，大密度的康复训练使他们积累了太多失败的经验，从而导致探索动机低下。再加上自闭症儿童普遍存在多动、注意力短暂等问题，导致他们的探索不能够系统和深入，甚至在游戏时也往往半途而废，导致游戏还未成型和发展就出现了注意力涣散，影响了他们的思维连贯性和想象力的发挥。
箱庭治疗者需要在自闭症儿童的游戏发展过程中起到引导、衔接和补救的作用。母子一体性的治疗关系促使他们完全可以像婴儿一样，从感觉运动阶段重新积累经验。治疗者充满尊重的及时介入和社会兴趣的唤起，力图使他们对自身、对他人甚至是对物的探索，都能够自由、安全、自然地进行。如果自闭症儿童能及时得到强化和维系，使他们积累足够的经验，体验正性的情感，那么他们就会力图克服发育障碍造成的累积性病理伤害。
三、自闭症儿童箱庭游戏的特征
随着箱庭疗法越来越多地应用到自闭症的治疗领域，我们发现了这一治疗方法在不同治疗个案中的共同点和差异。自闭症儿童的很多症状会出现在治疗过程中，也会直接反映在箱庭作品中。尽管有些自闭症儿童做完一次箱庭治疗后留下的很难称为一个作品，但是我们仍然满怀感恩地将其拍成照片，也还是感觉到有一些特点愿意与各位分享。
（一）自闭症儿童在箱庭游戏中的表现
自闭症儿童的行为刻板、限制、重复，必然在箱庭治疗中重现。自闭症儿童的箱庭制作过程及其作品表现有着极大的个体差异，这就导致我们很难做一个非常严格的特征概括。自闭症儿童的箱庭作品往往在同一个维度上出现完全相反的情况。但是，与普通儿童的箱庭作品相比较，他们的箱庭作品仍然表现出某些共同之处，如游戏质量低下、探索模式低级、缺乏物物连接和以物代物的象征、想象力贫乏以及社会性内容较少等。笔者把自闭症儿童的箱庭作品的病理指标分为贫乏、重复、混乱、限制等。
1.贫乏
贫乏表现为玩具的数量少、种类少、玩法少、主题少、人物类玩具少，自我像不出现。上述指标出现其中某一项或者几项即为贫乏的模式。
在某种程度上，自闭症儿童功能程度的划分与其箱庭作品内玩具的数量和种类成正比，即自闭症程度越高的儿童在沙箱里使用越少、越单一的玩具（图3-1）。看起来，箱庭内玩具数量能够在某种程度上反映自闭症儿童内心世界的丰富程度。使用的人物类玩具少是他们箱庭作品的共同特征，这与自闭症儿童由社会交流障碍而造成的社会经验贫乏显然是高度相关的。即使是高功能自闭症儿童能制作出的结构性的箱庭场景，有时也会表现与我们上面谈到的特点恰恰相反的情况（图3-2、图3-3）。
图3-1 自闭症儿童在沙箱里倾向于使用单一的玩具
图3-2 沙箱里玩具爆满
图3-3 沙箱里都是人物
2.重复
与经验贫乏相辅相成的是自闭症儿童玩法的重复，如固着于某一个、某一类玩具或某一种玩法，不断地重复探索。
积累体验本来是儿童探索世界和认知发展的正常模式，在低龄普通儿童身上我们都很容易观察到类似的重复现象。但是，他们可以很快地跨越这个阶段，进入更高级的探索模式阶段。自闭症儿童似乎不能很好地储存或者加工这些经验，因而停滞在这一阶段上。熟悉的体验容易让他们产生安全感，所以必须在尊重和理解的前提下，很好地保护和利用自闭症儿童重复玩法带来的安全感，并在此基础上引进和丰富游戏内容。治疗者在适当的时候示范新玩具和新玩法是十分必要的。而当他们掌握一种新的玩法后，又会经历一个反复重复的阶段，治疗者要循序渐进地引导和示范。
3.混乱
混乱是指箱庭作品无结构，各种玩具无选择地乱扔，玩具位置无挑选地乱放或者仅仅出现某一部分的结构（图3-4）。
在一般的意义上，混乱可能与两个心理因素有关。其一，是反映了自闭症儿童心理操作能力的不足，他们还无法组织一个有结构的箱庭作品，这和他们认知水平较低有关；其二，当一个高功能的自闭症儿童的箱庭作品也体现出明显的混乱特征的时候，可能反映了他们当下的心理紊乱和某种难以言说的情绪困扰。
4.限制
与混乱相反，某些自闭症儿童的箱庭制作过程体现了严重的刻板和限制以及极端的秩序感（图3-5）。
图3-4 散乱无序的玩具
图3-5 排列整齐的玩具
自闭症儿童往往严格地只选择某个或某类玩具，严格地按某种顺序排列玩具，甚至是自我恪守固定的治疗地点和时间。刻板和限制行为是自闭症儿童对于掌控感和确定性的合理需求。虽然他们的这种行为是一种固着，治疗者不应该粗暴地改变或者打断，但是在给予尊重和理解的基础上，应寻求合适的时机，渐进地促进固着行为自然地、低威胁地改变，这是对治疗者的考验。
大多数自闭症儿童因为对箱庭游戏的喜爱，能够容忍一些改变并控制自己的情绪冲动。例如，一个自闭症儿童对于地点和路线严重刻板。为了克服这一症状，母亲每次来箱庭室的时候故意改变路线。患儿一开始哭闹，但是母亲不断告知是去玩箱庭，患儿便逐渐能容忍路线的改变。在治疗室内，有的自闭症儿童每次都有近乎仪式性的刻板行为，如只玩形状相同的玩具，进行严格的排列，甚至把治疗者完全排除在外，推治疗者固定于座位，禁止靠近等。如果治疗者能静默地陪伴，让他感到安全后再慢慢尝试接近，会加速咨询关系的建立。或者可以多次投其所好地事先找出他想要而找不到的玩具，他慢慢地开始接纳治疗者，允许治疗者帮助他按照自己的顺序摆上原本要摆的玩具，直至能够在他的掌控下与治疗者轮流摆玩具，从而很好地建立了合作关系。这样最终的治疗效果也会让治疗者和家长感到非常欣喜。
5.创伤
某些自闭症儿童的箱庭作品中存在比同龄孩子更多的外形恐怖的动物（图3-6），并且常常充斥倒置、毁灭、搏斗、吞噬和死亡等主题（图3-7）。这可能与他们时常感受到环境的压力，存在较多的负面心理体验有关。而令我们惊奇的是，多数自闭症儿童表达恐惧的方式与普通儿童非常相似，这是否也说明他们的后天认知有一定的损害，但是仍然有着相对完整的集体无意识？
图3-6 外形恐怖的动物
图3-7 毁灭与死亡的主题
6.社会性体验与现实感的缺失
尽管普通儿童的游戏有较多的想象，但是他们经常在箱庭游戏过程中再现日常生活内容，或者利用假想游戏来表现自己的现实社会生活，如一家人出游、过生日、去吃饭等。此过程中也较多地体现了人际关系内容、家庭成员的合作冲突等。在良好治疗关系的前提下，他们热衷于与治疗者互动，也愿意与治疗者分享他们在日常生活中的感受，从而较快地达到疗愈的目的。
有的高功能自闭症儿童能在箱庭里完成结构完整的场面，但是较少与现实有明显的联系，这与他们对外在关注的缺失，与现实的关联薄弱有关。即使偶尔在游戏中表现其日常生活场景，也很少使用带有情绪描述的语言，这与他们语言能力的局限和对自身情绪缺乏清晰的认知有关。他们即使在游戏中不停地说话，也仅限于仿说或者自言自语，与当前游戏以及治疗者没有太多相关。这就导致在治疗初期，自闭症儿童无法像普通儿童一样较快地通过这些虚拟游戏达到处理内心冲突的目的。
对于这样的自闭症儿童，我们可以尝试用再现生活情节的办法，来加强他们的现实感。例如，鼓励他们摆出自己过生日时的场景，帮助他们表达自己的感受或者揣测别人可能的感受等，从而达到促进他们社会性发展的目的。这种社会性的差异也表现在自闭症儿童箱庭作品的性别差异上。随着年龄的增长，普通儿童喜爱的玩具种类和游戏模式会慢慢出现明显的性别差异。自闭症儿童这种游戏的性别分化远远低于同龄的普通儿童。图3-8是一个自闭症女孩制作的箱庭，图3-9是一个自闭症男孩制作的箱庭，这在一定程度上说明他们对自我性别认知发展的滞后。
图3-8 一个自闭症女孩的作品
图3-9 一个自闭症男孩的作品
我们在箱庭游戏过程中可以有意识地用人物玩具反复地教授、提醒、强化自闭症儿童对性别的认知。一个对自身性别认知模糊的自闭症儿童，在每一次游戏中拿到人物玩具时，治疗者都引导其确认是男生还是女生，将来做爸爸还是妈妈。反复地确认以后，儿童的性别认知会逐渐明确。当然，其他类型的认知引导在自闭症箱庭治疗中也是很普遍的。
7.指代和象征能力的缺失，想象力及注意力的缺乏
相对于普通儿童，自闭症儿童物物联结、以物代物、以物代人、以人代人等能力明显低下。普通儿童会把沙子塑形成他们口中的小山、河道，一会儿拿一块木棒当枪用，一会儿拿箱庭里的小人偶当作自己的爸爸妈妈，一些小动物也容易被拟人化，重演他们在现实生活里的情节和感受、卡通片里的故事片段等，而且他们也会想象一些自己希望实现的生活。
自闭症儿童的箱庭游戏也会有类似内容，但是质和量明显低于儿童，而且热衷于重复简单的操作。而且当他们刚刚发展出一个场景的时候，注意力就开始转移，很难维持这一种持续的情节发展。尽管普通儿童也有注意力短暂、游戏主题容易转换的特点，但是他们即使制作短小的游戏，过程也大多结构完整，而且不影响他们丰富的想象力的发挥。但是，自闭症儿童大多在情节的完整性上存在问题，丰富的想象当然愈加缺乏。
（二）自闭症儿童箱庭治疗中沙子和水的使用
沙子是箱庭治疗中必不可少的媒介。玩沙给人们提供了一个自由、释放和受保护的空间。自闭症儿童因为普遍存在感知觉异常，他们在开始阶段要么表现为极度敏感，不敢动沙子，始终用嘴吹沙子或者用玩具推开沙子，要么表现为极度喜爱，反复地摩挲沙子或者一定要往身上撒沙子，有的甚至坐在沙箱内不愿离去。有相当数量的自闭症儿童在治疗的开始阶段喜欢吃沙子，这可能与他们固着于用嘴探索的心理发展阶段有关。这种情况我们试着用小米等代替沙子，结果孩子就不吃小米，而当换成沙子的时候，这些孩子还是要吃沙子。
对喜爱沙子的自闭症儿童，治疗者可以借由与沙子的接触、玩弄、流动来调动他们某些缺失的感觉，而堆沙、塑形可以让自闭症儿童比较容易地获得成就感。与自闭症儿童一起玩沙可能是治疗者与他们建立沟通关系时最容易切入的时机。有趣的是，随着治疗的深入，原本极端抗拒沙子的触觉敏感型的自闭症儿童，当他们在治疗者的耐心引导下不再惧怕动沙而且找到了玩沙的乐趣的时候，他们在箱庭外的触觉敏感问题会得到很好的改善，例如，一个个案在箱庭内克服了对沙子的恐惧后，其对人群拥挤的恐惧也得到了奇迹般的改善。我们可以体会，一个对别人的无意碰撞都无法忍受的人，与别人建立安全、自由的有效关系是一件多么不容易的事。他们通过接触沙子来降低触觉敏感程度，慢慢走出强大的防御屏障，实现与外界的有效联结。
自闭症儿童使用沙子的方式是撒沙、搅和（水和沙子或沙子和小米等）、塑形、掩埋，甚至是当作米饭和水等。一般低功能自闭症儿童只限于撒沙、搅和，较少出现塑形和掩埋，中、高功能自闭症儿童可能上述方式都出现。
水给自闭症儿童一种轻松感、包容感和满足感并引发其想象，这一点水与沙子的功用可能是类似的。在自闭症儿童的箱庭治疗过程中，玩水和玩沙一样可以起到减弱防御和固着的作用，而且水还有消解的作用。沙水的混合给被治疗者以混沌的感觉，就像宇宙和生命形成之初。掺了水的沙子更容易塑形，做成山川、隧道、桥梁以及动植物等，可以充分地帮助自闭症儿童表达内心和发挥想象力。在治疗者未提供水的情况下，自闭症儿童主动提出要水可能是其内心潜能被激发的表现。但是，对沙子和水过于喜爱和沉迷，很可能影响自闭症儿童对玩具以及治疗者的关注。对于是否提供水、什么时候提供水、什么时候取消用水，源于治疗者的主观判断。水的使用要谨慎，因人而异，对低功能自闭症儿童和强攻击性的自闭症儿童笔者不建议提供水，否则将会把治疗室弄得乱七八糟而使我们乃至家长不知所措。