（一）自闭症的病因学方面的研究

儿童自闭症的病因不明。美国自闭症方面的专家普遍认为自闭症是由于大脑结构或功能上出现异常所导致。近年来在神经影像学方面的发展，尤其是脑成像技术的提高，给自闭症病因上的研究提供了方便。大脑扫描的实验证明，自闭症儿童和普通儿童在大脑的形状和结构上都有显著差异[19]。

美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）的材料表明，自闭症的病因有多种因素，包括遗传基因因素和环境因素。但至今科学家们尚无法确定是哪一种基因引起了自闭症。也有些儿童生来就有易得自闭症的倾向（susceptability），但专家们尚未找到触发这种倾向的因素[20]。如果家里第一个孩子有自闭症，接下来其他孩子患有自闭症的概率要比没有自闭症家庭的概率高。自闭症易出现在患有其他遗传性疾病的患者中，如脆性X染色体综合征（Fragile X Syndrome）、结节性硬化症（Tuberous Sclerosis）。有研究认为，如果母亲怀孕期间服用了Valproic Acid（丙戊酸）和Thalidomide（沙利度胺），容易导致新生儿患有自闭症。此外，有高龄父母的儿童也易患自闭症[21]。

从20世纪70年代开始，自闭症病因研究多围绕遗传基因方面，研究发现，约15%的自闭症个体存在基因异常[22]。2013年7月，“自闭症之声”（Autism Speaks）发表了“万人自闭症基因组研究计划”的首个结果，通过使用全基因组测序，可以为自闭症及相关症状的诊断和个性化治疗提供前所未有的指导，但病因方面的研究还没有实质性的突破。

除此之外，自闭症更容易出现在同卵双胞胎或多胞胎中。比如说双胞胎中一个有自闭症，另一个就有90%的可能性也有自闭症。也有假说认为，我们生活的环境中重金属（如汞）的存在比以前更普遍了，有些人对这些重金属的消化和排除有困难，也有可能引发自闭症[23]。

有一点需要澄清的是，20世纪初，由英国医生安德鲁·韦克菲尔德（Andrew Wakefield）提出的假说—自闭症是由预防腮腺炎（mumps）、麻疹（measles）和风疹（rubella）的疫苗所引起—已经被世界各国多个大型调查研究结果所推翻。安德鲁·韦克菲尔德发表的论文由于数据做假，也被医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）于2010年撤回[24]。

总体来说，对自闭症病因的解释，现在认为可能是在某些未知环境不良因素的影响下，正常的基因发生了变异，或基因的调控或表达出现了异常，引起人体神经系统（可能包括神经细胞的发生、神经突触间的递质、神经连接）出现有异于正常的状态，从而表现为自闭症[25]。

（二）自闭症的诊断研究

自闭症儿童的诊断流程应包含早期筛查、病史采集、精神检查、心理评估、体格检查、辅助检查[26]以及诊断标准，更准确地诊断自闭症、自闭症的共患病，帮助研究可能的病因。

1．早期筛查工具

由于早发现、早干预对自闭症的预后发展有着重要的作用，目前专家们已研制出一些早期筛查发现自闭症的工具，希望尽早地识别出可疑的儿童，并向他们及其家庭提供帮助。

研究发现，自闭症的早期表现或称早期征象往往不是异常行为的出现，而是某些正常发展行为（尤其是早期社交行为）的缺失。早期发现主要依赖于儿童的父母和社区初级儿童保健医生，目前的共识是，一旦怀疑儿童患有自闭症或有发展迟滞，在寻求确诊的同时一定要立即进入干预程序，一边干预一边追踪非常重要[27]。

美国儿科医生协会（American Academy of Pediatrics）建议所有的儿童在18～24月的时候进行自闭症筛查，在第9、18、24、30个月都应该做常规的发育监测。

美国常用的筛查工具包括（1）修订版婴幼儿孤独症筛查量表（Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised with Follow Up，M- CHAT-R/F，2009）；（2）交流与象征行为量表（Communication and Symbolic Behavior Scales—Developmental Profile，CSBS-DP，1992）；（3）社会交流问卷（Social Communication Questionnaire，CSQ，2003）；（4）幼儿自闭症筛查工具（Screening Tool for Autism in Toddlers and Young Children，STAT，2003）；（5）自闭症筛查量表（Autism Spectrum Screening Questionnaire，ASSQ，1999）。

我国普遍使用克氏自闭症行为量表（Clancy Autism Behavior Scale，CABS，1969）、儿童自闭症行为量表（Autism Behavior Scale，ABC，1978）、儿童自闭症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS，1980）等工具进行自闭症的筛查与诊断工作[28]。虽然这些量表在国内应用较多，但值得引起注意的是这些量表都比较陈旧，已经落后于当今的筛查衡量标准。而修订版婴幼儿孤独症筛查量表是一种简单易用又可靠的筛查工具，适用于对16个月到30个月幼儿的检测，可以由家长自己填写打分，而且已经有中文版的，详见附录9。

2．诊断标准

自闭症的诊断标准经历了一个发展过程[29]。从最早的《国际疾病分类（第九版）》（International Classification of Diseases and Injuries，ICD-9，1977），到D**-Ⅲ（1980），ICD-10（1992），D**-Ⅳ（1994），D**-5（2013），各国对于自闭症诊断标准的使用也并不完全统一。

我国目前使用的诊断标准是ICD-10，D**-Ⅳ，CCMD-3（2001）。

《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD-3）是1995至2000年期间，由卫生部科学研究基金资助编写的。其编写过程是逐条核对CCMD-2-R，随后描述部分参考《ICD-10临床描述与诊断要点》，诊断标准参考《ICD-10研究用标准》和美国的《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》，同时结合现场测试结果作适当修改[30]，于2001年出版。ICD-10在中国的修订标准于2001年11月发布[31]。目前，世界卫生组织正在通过一个创新性合作程序编制ICD-11，呼吁专家和使用者通过一个网络平台参与修订程序[32]。

据2004—2007年统计，精神科医生在工作中使用的诊断工具为：CCMD-3使用率为78.1%，D**-Ⅳ使用率为13.3%，ICD-10使用率为8.6%[33]。2010年《儿童孤独症诊疗康复指南》的通知中推荐使用ICD-10的诊断标准。

ICD-10（1992）：

1．3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：

（1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言；

（2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展；

（3）功能性或象征性游戏。

2．具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种：

（1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：

① 不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往；

②（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；

③ 缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；

④ 不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。

（2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：

① 口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有牙牙学语的沟通）；

② 在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；

③ 刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；

④ 缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。

（3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：

① 专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；

② 强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；

③ 刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；

④ 迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪声或振动）。

3．临床表现不能归因于以下情况：

其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴**绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。

CCMD-3（2001）：

一、症状标准：

在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少有2条，2、3项至少各有1条：

1．人际交往存在质的损害：

（1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣；

（2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式；

（3）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）；

（4）不会恰当地运用眼对眼的注视，以及用面部表情、手势、姿势与他人交流；

（5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等）；

（6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰；

2．言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：

（1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通；

（2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应；

（3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱；

（4）经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声；

（5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单；

（6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑扬顿挫，言语刻板。

3．兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：

（1）兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等；

（2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等；

（3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安；

（4）过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足；

（5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。

二、严重标准：社会交往功能受损。

三、病程标准：通常起病于3岁以内

四、排除标准：排除阿斯伯格（Asperger）综合征、海勒（Heller）综合征、雷特（Rett）综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症。

对自闭症的诊断应该由专业人士来完成，包括临床心理学家、特殊教育专家、小儿精神病学家、神经科专家，还需要家长的积极配合，通过初步筛选、量表评估和专家评估，最后确诊。

D**-Ⅳ（1994）：

1．在以下（1）、（2）、（3）三个项目中符合6条，其中在（1）项符合至少2条，在（2）项和（3）项中至少符合1条。

（1）在社会交往方面存在质的缺陷，表现为下列中的至少两条：

① 非言语交流行为方面存在显著缺陷，例如目光对视、面部表情、身体姿势和社交手势等方面。

② 不能建立适合其年龄水平的伙伴关系。

③ 缺乏自发性地寻求与他人共享快乐、兴趣和成就的表现，例如不会向他人显示、携带或指向感兴趣的物品或对象。

④ 缺乏社交或情感的相互关系。

（2）在语言交流方面存在质的缺陷，表现为以下至少1条：

① 口语发育延迟或缺乏，且并没有以其他交流形式例如身体姿势和手语来代替或补偿。

② 拥有充分语言能力的患者表现为缺乏主动发起或维持与他人对话的能力。

③ 语言刻板和重复或古怪语言。

④ 缺乏适合其年龄水平的假扮性游戏或社交模仿性游戏。

（3）行为方式、兴趣和活动内容狭隘、重复和刻板，表现为以下至少1条：

① 沉溺于一种或多种狭隘和刻板的兴趣中，在兴趣的强度或注意集中程度上是异常的。

② 固执地执行某些特殊的无意义的常规行为或仪式行为。

③ 刻板重复的行为，例如手的挥动、手指扑动或复杂的全身动作。

④ 持久地沉溺于物体的部件。

2．在以下三个方面至少有一方面的功能发育迟滞或异常，而且出现在3岁以前。

（1）社会交往

（2）社交语言的运用

（3）象征性或想象性游戏

3．无法用雷特综合征或儿童瓦解性障碍解释。

D**-5（2013）：

患者必须符合以下1、2、3、4、5项标准。

1．在各种情境下持续存在的社会交流和社会交往缺陷，不能用整体发育迟缓解释，符合以下所有3条：

（1）社会—情感互动缺陷：轻者表现为异常的社交接触和不能进行来回对话，中者对兴趣、情绪和情感的分享以及社交应答减少，重者完全不能发起社会交往。

（2）用于社会交往的非言语交流行为缺陷：轻者表现为言语和非言语交流整合困难，中者目光接触和肢体语言异常，对非言语交流的理解和使用缺陷，重者完全缺乏面部表情或手势。

（3）建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷（与抚养者的关系除外）：轻者表现为难以调整自身行为以适应不同社交场景，中者分享想象游戏和结交朋友存在困难，重者明显对他人没有兴趣。

2．行为、兴趣或活动内容形式狭隘、重复，至少符合以下两条：

（1）语言、运动或使用物体刻板或重复（例如简单的刻板动作、回声语言、反复把弄物体、说古怪独特的句子）。

（2）过分坚持某些常规以及言语或非言语行为的仪式，或对改变过分抵抗（例如仪式行为，坚持同样的路线或食物，重复提问，或对细微的变化感到极度痛苦）。

（3）高度狭隘、固定的兴趣，其在强度和关注点上是异常的（例如对不寻常的物品强烈依恋或过分沉迷，兴趣过于局限、持久）。

（4）对感觉刺激反应过度或过低，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣（例如对疼痛、热、冷感觉麻木，对某些特定的声音或物料出现负面反应，过多地嗅或触摸某些物体，沉迷于光线或旋转物体）。

3．症状必须出现在儿童早期（除非社会要求超过有限的能力，否则可能不会完全地表现出来）。

4．各种症状组合起来限制和损害每天日常的生活。

5．这些症状不能用智力障碍（智力发育障碍）或整体发育迟缓更好地解释。智力障碍和自闭症谱系障碍常常并发，诊断自闭症谱系障碍和智力障碍的合并症，对社交沟通的预期应低于一般发育水平。

D**-5对自闭症谱系障碍的定义与D**-Ⅳ有所不同[34]，主要差别有：

（1）用“自闭症谱系障碍”而非“广泛性发育障碍”，统称ASD。阿斯伯格综合征这个名称在D**-5中不再使用；童年瓦解性障碍（CDD）另归他类疾病。[35]

（2）由原来的三大核心症状合并为两大类：社交沟通和社会交往的缺陷；局限、重复的行为、兴趣或活动。

（3）将ASD症状的严重程度分为三级。

（4）把雷特综合征从谱系中拿掉，归类到小儿神经疾病。

（5）原来的12条具体症状精简为7条。

（6）起病时间由原来定义的3岁前，改为“在发育早期就有显示”。

（7）在“自闭症谱系障碍”之外，定义了“社交沟通障碍”以区别那些只存在社交沟通问题但没有狭隘兴趣和重复性行为问题的人群。

3．诊断量表

由于目前仍然是通过外显行为表现作为诊断自闭症的标准，所以医生主要是通过家长访谈、临床测试患者以及两种方式相结合来进行诊断。

近年来，随着人们对自闭症认识的加深，又发展出了一些较新的诊断量表，其中较受推崇的当属由美国凯瑟琳·劳德（Catherine Lord）教授等人制订的自闭症诊断访谈量表修订版（Autism Diagnostic Interview Revised，ADI-R，2003）和自闭症诊断观察量表新版（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS??-2，2013）。目前这两种量表在欧美等国家已享有自闭症诊断“金标准”（Gold Standard）的美誉[36]。

（1）自闭症诊断观察量表新版（ADOSTM-2，2013）

ADOS是一种半结构化的评估工具，其中设置了大量有关社会互动、日常生活的游戏和访谈，包含了一系列标准化、层层递进的活动和材料。通过观察儿童在游戏中的表现和对材料的使用，重点对他们的沟通、社会交往及使用材料时的想象能力加以评估。量表由四个模块组成，每模块需用时40到60分钟。2013年ADOS?-2发行，量表由5个模块组成，新的模块有助于评估12~30个月的幼儿。ADOS的一大特点是，可以根据评测对象的语言能力（从无表达性语言到言语流畅）选择适合其发展水平的模块。评估每个模块时都详加记录，在活动结束后根据记录做出整体评估[37]。

（2）自闭症诊断访谈量表修订版（ADI-R，2003）

ADI-R是根据ICD-10和D**-Ⅳ对自闭症的定义，发展出的针对父母或儿童主要抚养人的一种标准化访谈问卷，适用于儿童或成人心理年龄至少为2岁的。访谈约需90到120分钟。包括三个核心部分：社会交往互动方面质的缺陷；语言及交流方面的异常；刻板、局限、重复的兴趣与行为。另外还有涉及自闭症儿童一些特殊能力或天赋的项目(诸如记忆、音乐、绘画、阅读等）。量表评分标准与方法因各个项目而异，一般按0至3四级评分，其中评2分或3分表示该项目的异常明确存在，只是程度上的差异；评1分表示界于有/无该类症状之间，0分为无异常。评测需由经过专门培训的专业人员主持，要求父母(或者儿童的主要看护人）就每一个项目向专业人员提供儿童的具体行为细节，而非仅仅做出有或无的笼统判断。在欧美一些国家，为尽可能保证评测的可靠性，一般要求至少三名专业人员参与评估，各自独立评定后再进行综合判断[38]。ADI-R主要用于临床和研究，采访者需要经过专门的培训，达到量表要求的信度后方可使用。

在国外，尤其是在做有关自闭症儿童的科学研究时，通常使用的诊断工具是ADIR-R和ADOSTM-2，其他量表都只能算是筛查工具。这两种诊断工具已经被世界各国广泛采用，并被翻译成多种语言。但这两种量表在我国还未被广泛应用，国内具备此工具使用资格者屈指可数。

（三）自闭症的治疗研究

1．药物治疗

由于自闭症的病因尚未明确，因此目前没有能治愈自闭症的特效药物，更是缺少治疗社会交往/交流障碍这一核心症状的药物。专家指出，儿童自闭症的治疗原则应以教育干预为主，药物治疗为辅，应根据儿童存在的发育障碍及情绪行为异常的具体情况，采用教育干预、行为矫正、药物治疗相结合的综合干预措施。

当自闭症个体还患有其他共病（Comorbidity）时，药物治疗可以起到辅助性的作用，帮助自闭症个体的共病（如精神发育迟滞、多动症、焦虑障碍、**障碍、癫痫等）的治疗。如采用行为矫正与抗精神病药利培酮（Risperidone）联合治疗的方法，有些儿童的部分行为问题可以得到缓解，儿童正常的生活、学习的能力也会得到显著的提高[39]。2006年10月美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准该药用于5～16岁自闭症儿童，针对攻击、自伤以及发脾气等行为的治疗[40]。如果少年和成年自闭症患者合并有抑郁症、恐惧症等时，亦可使用抗抑郁类药物治疗其合并症。伴随注意力缺陷、多动、冲动症候群，可以尝试托莫西汀、哌甲酯、可乐定等药物。

需要强调的是，并不是所有自闭症儿童都需要配合药物治疗。药物对自闭症儿童的影响机理可能和普通儿童不同，所以一定要在专业人士的指导下使用，并密切关注儿童用药后的反应，以确保治疗效益大于药物的副作用[41]。

2．行为治疗

目前，许多自闭症的行为治疗法得到了世界各国专家们的广泛研究和应用。几十年的研究表明行为疗法可以改善自闭症患者的认知能力和语言表达能力。2012年，早期介入丹佛模式（Early Start Denver Model，ESDM）的研究应用，证明了这种早期的行为干预模式能够改善儿童与社会互动有关的大脑活动，为早期干预效果提供了令人信服的证据[42]。

行为干预常见方法有：基于应用行为分析原理（ABA）的行为法、前提法、离散单元教学法（Discrete Trial Teaching）；关键反应训练（Pivotal Response Training，PRT）；图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System，PECS）；口语行为（Verbal Behavior）等基于实证研究的干预方法（详见第二章）。

3．其他治疗

由于自闭症病因不明，自闭症的多发性被誉为“世纪之谜”。主流的治疗限于教育及行为干预，虽然一定程度上可以改善预后，但“治愈率”不高。自闭症儿童家长及研究者仍在不断寻求各种疗法。

有些自闭症疗法很多情况下是基于某种假说：（1）消化道功能失常学说，派生出用肠促胰激素（Secretin）、抗真菌药物、正常菌群等治疗方法；（2）食物过敏及高敏假说，于是有了一些特殊饮食疗法；（3）自身免疫假说，于是开始了免疫治疗的方法；（4）代谢异常包括谷胱甘肽合成，硫酸化过程，叶酸代谢，产生用抗氧化剂治疗的方案；（5）重金属毒性尤其是汞，使得重金属的鳌合治疗盛行一时；（6）营养失调，于是有了试用鱼油或维生素的治疗。值得引起注意的是，目前尚无实证研究证明以上所提疗法的有效性。有一项112例自闭症家庭的问卷显示，84%家长认为所用疗法的安全性最重要，关心治疗的副作用；67%家长认为医生的推荐或有一定的科学依据，很重要；50%的家长认为朋友推荐及有治愈的可能很重要[43]。

总之，虽然近20多年来，我们对自闭症的认识有了显著的提高，但自闭症仍然是一个世界难题。我国对自闭症的研究起步比较晚，在借鉴国外经验的过程中，要注重科学，尤其是在引进国外干预措施之前，要谨慎地审查该干预措施效果的实证，以避免错误引进国外已经推翻的干预理论与方法，从而切实有效地帮助中国的自闭症儿童及其家庭。

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[25] 邹小兵（2013）．与你同行—自闭症儿童家长必读，人民卫生出版社.

[26] “所谓辅助检查是指根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性X染色体检查）、代谢病筛查等。”引自《儿童孤独症诊疗康复指南》。

[27] 邹小兵（2013）．与你同行—自闭症儿童家长必读，人民卫生出版社．

[28] 邹小兵（2013）．与你同行—自闭症儿童家长必读，人民卫生出版社．

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