（一）预防

不少医学或医史论著谈到疾病的预防时，一般都认为远在两千多年前中国就已有了明确的“预防为主”的思想。[31]其根据主要是《黄帝内经·素问·四气调神大论》中的一段话：

是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？[32]

不过范行准认为：“中国最古方书治未病的伎俩，实际是不符合预防医学的原则的，因为病已上身，不能说它是能预防病毒之不侵入（原文如此，似多一‘不’字——引者），所以它们所说的上工治未病，仅能说它是提倡早期治疗而已。”[33]范氏的这一评论仅仅就上古方书而言，无疑是十分中肯的，不过他可能太过受“人民群众才是历史的真正创造者”这一思想的影响之故，对以后的发展完全没有顾及就开始讨论起“为什么不能在封建时代建立预防医学”了。[34]其实，虽然“上工治未病”的说法一直经常被后来的医家和文人引用，但从这些论述中，实在不能说他们没有真正的预防思想。比如柴绍炳说：“却疾莫如预防，预防之道要在节劳寡欲，识禁忌也。”[35]而张景焘则表述得更为明确：

古人云：服药当在未病之先，宜于夏至前后，每日服生脉散，人参、麦冬、五味各等分；冬至前后，每日服玉屏风散，炙黄耆、防风、白术各等分。此二方药只三味，而扶正气以固表，不使感受外邪，最为得力。然尤需恪遵月令，禁嗜欲，薄滋味，以培其元，则邪自无从而入，不可徒恃药力也。若自觉已受微邪，则此二方亦不可服，以五味收敛，白术壅满，非所宜也。[36]

这一点，其实从范氏自己在别处所引的尤乘的《寿世青编》卷上中的一段话中也不难得到证明：

《大藏经》曰：“救灾解难，不如防之为易，疗疾治病，不如避之为吉。”今人见左，不务防之而务救之，不务避之而务药之……若病积于中，倾溃莫遏，萧墙祸起，恐非金石草木可攻。[37]

由此可见，预防的观念在清代已经在文人和医家的思想中明确存在，而且往往与养生联系起来，其实也就是正气充足、邪不可干的意思。晚清的陈虬把修内功当做防疫的重要手段之一，他说：

内功非一言可尽，大要在提元神，而提神猝未可学，一切耗神之事，总宜戒断。其目约有数条，戒多饮猛酒，戒多吸干烟，戒远视，戒久立，戒远行，戒多言，戒多用心思，致令彻夜不寐。而尤要者，则在房室，如房劳后七日内患病者，十中难救其一，验之屡矣。[38]

虽然，中国的养生文化源远流长，内涵繁富[39]，不过从陈有关防疫的论断来看，其最关注的似乎莫过于宁静淡泊、嗜欲有节。这一点，从当时一些普通文人的言论中不难得到进一步的证明。比如：

万病之毒皆生于浓，浓于声色生虚怯病，浓于货利生贪饕病，浓于名誉生骄激病。噫，浓之为病，甚矣！要当以一味药解之，此曰淡。[40]

知病之来也，皆由平日七情六欲，不能致谨，浸**渐渍，然后发于一朝。孔子太积元气与天地合德，与四时合序，方赖其参赞位育之功，曷有于金石草木之味哉？[41]

病者，风寒燥湿以积至，骄奢**逸以成之者也……夫却病之法，在乎忘形，忘形在乎息机，息机在乎定气，定气在乎静心，静心在乎止念，止念在乎端坐。[42]

可见，像养生学中占有重要地位的运动躯体、气功修炼等方法，在一般非专业的人士那儿，似乎并不受到重视。当然，关注养生的大抵不外乎文人士大夫，至于普通民众，终年为生计所累，恐怕无暇也未必有那样的知识去关注养生，不过，民间也自有民间简单易行的养生却病之法，比如，在萧山的乡间，就有这样的俗语：“吃要吃得饱，睡要睡得早，夜里盖棉被，病就不惹了。”[43]

除了养生防病，利用一定药物防患于未然也是时人经常采取的办法。比如，李渔指出：

病未至而防之者，病虽未作，而有可病之机与必病之势，先以药物投之，使其欲发不得，犹敌欲攻我，而我兵先之，预发制人者也。[44]

表达的就是这一思想。在行动方面，比如，乾隆十四年（1749年），荆溪岁饥，邑人设粥于公所，以食饿者，医生沙沛沾“恐其染疫也，煮姜汤于衢，使饮之”[45]。在清中后期，江南的痧药在市面颇为流行，除了用于治疗暑湿时行之疾外，也用来预防时疫。 比如晚清上海的毛对山就曾修合圣治丸，以备夏日防疫之用：“如遇疫疠时行，痧暑并触，或感秽气，或入病家，心怀疑虑，胸觉痞闷时，即以一丸入口，借以解秽却邪，勿乱其气。”而之所以名为圣治丸，“以圣人有治病治未病之旨，盖思患预防，莫若服药于未病之先，使轻者解散，而重者化轻，未必非却病养生之一助云”[46]。至于宋元以前已经流行的屠苏酒[47]，在清代，人们依然把它当做一种防疫的饮料。[48]

以上所说的预防，都是从内因方面而言的，然而对于瘟疫这类外感疾病，外因更为重要，因此预防的观念和行动必然也会基于内外两个方面。在外因方面，由于时人认为瘟疫的病邪是由四时不正之气混入尸气和其他秽浊之气而形成的疫气，因此，预防措施就主要体现在个人和环境卫生的改善方面。

（二）卫生

在今人的观念中，卫生总是和干净联系在一起的，其实，卫生的这一含义是非常晚近才有的。在中国传统文献中，卫生犹指养生、护生。在中国传统的医籍中，有不少以卫生命名的，比如《卫生宝鉴》、《卫生鸿宝》、《卫生要术》等等，无一例外都是谈论养护身体、疗治疾病的。即使在西学已经传入的晚清，人们也基本还是在养护身体这一意义上.使用卫生概念的。比如：

不过到清末，清政府在实行新政时，借鉴西法，于光绪三十一年（1905年）设立了巡警部，次年改巡警部为民政部，其中有卫生司，“掌核办理防疫卫生、检查医药、设置病院各事”[50]。现代意义上改善和创造合乎生理要求的生产和生活环境这一含义开始出现在卫生一词中。人们所使用的卫生概念也与今天比较接近。如宣统二年（1910年）的一则文献指出：

吾国警备未良，地方自治，方始萌蘖，驱疠卫生之事，夙所未习，海通已来，五洲之民，相率莅此，奇疾怪征，挟以俱至，医者不察，思以旧有之术应之，不得当则委之劫运，罹疫死者，岁辄有闻。[51]

而到民初，卫生一词的使用，已与今日无异。比如，民国时期所修的地方志，往往增有“卫生志”一日，有一则“卫生志”在开头的概述是这样说的：

自清季地方自治章程列有卫生一项，于是地方卫生事业始为一般人所重视，本邑举办卫生，若医药、清道、掩埋等，均年有进步，独于禁止鸦片一事……[52]

关于“卫生”一词含义变迁所包含的意蕴，稍后再论，还是先来看看时人对环境卫生的认识和所采取的措施。

1.个人卫生

尽可能地使自己生活在一个干净舒适的环境中，乃是人的天性，所以，个人卫生观念的出现应该是远古时期的事，只不过当时往往以禁忌的形式表现出来，比如像范行准所揭示的“择吉除爪”、“不共一器洗手”、“日蚀和月蚀时的饮料迷信”、“避煞”、“五月不上屋”、“防止倾溺”等[53]，都是有利于防疫的个人卫生习俗。当然，由于受认识水平的限制，过去的不少习惯往往会造成事与愿违的效果，比如将赤小豆之类的东西置于井中，结果无疑只能导致井水变浑甚至培养出细菌之类的微生物。[54]在清代江南，虽然这类习俗仍然存在，比如，权人轻重、吞赤小豆、食口数粥等，不过，在长期的历史经验积累和认识进步的双重作用下，当时还是出现了不少值得重视的个人卫生观念和行为。

首先是传统习俗方面。虽然在江南水乡存在着一些不良的用水习惯，不过，也不乏一些好的内容。比如以沸水为饮料。我们知道，至少从唐宋以来，江南就普遍存在着饮茶的习俗，饮茶无疑意味着使用开水。[55]同时对家庭的环境卫生，习俗中常常有些值得称道的内容，比如流传甚广的昆山朱伯庐的《朱子家训》中，开首第一句就是：“黎明即起，洒扫庭除，要内外整洁。”[56]这句话至少隐含着以下两项卫生习惯：一是对家庭卫生的重视，起床第一件事就是扫地；二是洒扫表明扫地前要先洒水，这样可以避免尘土飞扬，对预防疾病有益。又如，众所周知，端午人们都要饮洒雄黄、菖蒲酒，“采百草杂苍术、白芷、芸香等物，焚之”[57]，在苏州，还有药铺于端午施送苍术、白芷的风俗，咸丰年间立的一块碑记说：

苏城风俗，每年端午，敬送苍术白芷一日，施与各家焚烧，以避污秽而燥潮湿。[58]

这些都是有利于消毒和驱逐湿秽的防疫措施。对于这一习俗，民国以后修的地方志常常加以称扬，并认为应予以保留和发扬，比如：

五月五日，俗称端阳，遍洒雄黄之酒，熏苍术之烟，则以暑热将至，预防毒厉，是防疫卫生之意也……非不善，要当实事求是，扩充而推行之。[59]

而且，像针对卑湿焚烧苍术、白芷之类以除湿气的行为，似乎还不仅限于端午一时。在当时的不少文献中，都记载着这样一则相同或类似的发生在清中期的故事：

予友沈君怀清壮而授室矣，未经出痘。某年赴试郡城，偶染时痘之气。归家发热，遍体红斑，医家治之，而痘不肯透。时值霉黴，其家市驱秽辟湿之剂焚之以除潮气，若大黄、苍术、白芷之类咸列焉，与治痘药同于肆中市归，置于一处。其家人误以其药煎而使服之，燥热愈甚，烦闷不堪，举家惊惶，咸以为必死矣。未几，红斑裂而紫血流，沉沉睡去。及醒，则热已渐解，由此而痘起而上浆而结痂，不日全愈。[60]

从这一故事中可以看出，人们于春夏湿霉之季，用大黄、苍术、白芷之类熏屋驱秽辟湿在当时的江南乃是一种普遍的行为，而且市场上也有丰富的此类物品供应。不仅如此，时人还将苍术、羌活、防风、川穹、白芷、柴胡、菖蒲、桃叶、柏叶、艾叶、甘松、山柰、藿香、大黄、降真香、雌黄、雄黄等物品配合制成辟秽丹一类的药丸，供人们家居或出门遇到“官舍旅馆久无人居，湿秽熏蒸，轻则成病，重则中恶；或时疫流行，互相传染；或山岚瘴气，水土不服”等情形时，爇烧以改善环境。[61]

端午之外，古人一般都要在年前进行大扫除，“（十二月）二十四日，谓之‘交年’。是日扫屋尘，曰‘除残’”[62]，也是值得肯定的个人卫生习俗。

此外，有些习俗，虽然时人并没认识到它与防疫有何关联，但在实际上却能起到一定防疫作用。比如，夏秋用蚊烟驱蚊，消灭臭虫等。端午时，有“午时，烧蚊烟，能令夏夜无蚊蚋之扰”[63]的说法。端午日烧烧蚊烟，就能使夏夜无蚊子，大概是不可能的，不过夏秋之夜，乡人在纳凉时焚烟驱蚊应该具有实效，苏州的袁景澜以非常生动的笔触展示了这方面的情景：

水乡夏夕多蟁蚋，聚市成雷，噆肤龁血。田家露坐纳凉，每苦黍民作扰，于是堆积宿草，煨火出烟，以辟潜嘬。氤氲若三里雾，模糊如一片云，豹脚因之飞扬远去……时则瓜架豆棚之侧，村人三五，于浓烟影里，坐话桑麻及乡曲旧闻。每至残月在林，露沾芒屦，犹喧笑语也。至豪贵富家，惟知就碧绡鹠，焚百和香，岂识贫居况味哉？[64]

对于臭虫之类，在当时的一些文献中，常可见到消灭这类害虫的办法，比如，清前期久居吴下的刘献廷记载道：“辟臭虫方，用木瓜打碎，烧烟熏之，若加入言（盐）少许，其子粒粒皆爆碎。”[65]我们知道，蚊子之类的害虫是传播疫病的重要媒介，所以，人们出于舒适目的而采取的行动，客观上也有利于瘟疫的预防。

除了这些传统的习俗外，当时特别是嘉道以后，随着疫病的增多和环境污染的加剧，一些士人和医家通过观察和思考，提出了一些具体而有效的个人卫生思想和措施。时人虽然对水传播缺乏明确的认识，但朦胧的感觉早已存在，特别是嘉道以来，在一些中心城市以及人烟稠密的乡村，水源已受到相当程度的污染。同时，凶猛无比的真霍乱又在嘉道之际传入江南，并在这里不时流行，而真霍乱主要是通过水、食物和虫媒传播。这些新的因素也促发时人产生了一些新的认识。比如前面谈到的，汪期莲观察到了苍蝇能传播瘟疫，提出了驱蝇避疫的新思想。王士雄对居所环境和用水卫生提出了要求：

当此流离播越之时，卜居最宜审慎，住房不论大小，必要开爽通气，扫除洁净。设不得已而居市廛湫隘之区，亦可以人工斡旋几分，稍留余地，以为活路，毋使略无退步，甘于霉时受湿，暑令受热，平日受秽，此人人可守之险也。

……

食井中每交夏令宜入白矾、雄黄之整块者，解水毒而辟蛇虺也。水缸内宜浸石菖蒲根、降香。[66]

善人余治在道光二十一年（1841年）灾后安置难民的活动中，发现难民营“破衣败絮，蚤虱成堆，臭秽熏蒸，互相传染，以致病者日多，死者日甚”，便再四计议，另改章程，“添设草厂，不使群聚，更备棉衣、棉裤，令诸亡各剃发洗澡，重换棉衣、棉裤。其脱下衣裤，各令拆下洗涤，重加补缀。有疮痍疾病者，另住一厂。各厂均备溺器，就近排列，其稻草铺每日一晒，每月一浴，浴则重换衣裤。每日吃粥后，各令走动，或令做工，或授以纺车纺纱，或令樵草，或令作土砖，或令作纸锭，各令操作，稍给以钱”。经过这一番整顿，自后，竟无一人死之。为此，他将这一经验录下，“愿一告天下之留心作善者”[67]。虽然剃发洗澡、翻晒铺盖、驱除蚤虱、备溺器等都是在当时的现实生活中早已存在的行为，但他将这些直接与防疫联系起来，并一告天下，无疑是卫生发展史上值得重视的思想。这些认识的提出，虽然在时间上已是现代所谓的近代了，但就实际的情况看，它们与西学的影响并没有什么关系。此后，在19世纪末20世纪初，陈虬在治疗瘟疫的实践中提出的防疫法指出：

沟衢宜打扫清洁，衣服宜浆洗干净，水泉宜早汲，用沙沥过，鱼蔬忌久顿，用冰更佳。房屋大者宜多开窗牖，小者须急放气孔。而尤要者，则厕桶积秽之处，日施细炭屑其上，以解秽恶。[68]

在这里，值得注意的是陈氏提出了“鱼蔬忌久顿，用冰更佳”这一颇具现代观念的认识。当时西方的细菌学说已经发明和传入，而且陈还认为西方关于瘟疫病原为虫的说法理亦不谬，但一者这种思想当时还不可能贯彻于他的医疗实践中，二者他认为中西情形不同，故西方的法则并不适合中国，所以他的这一认识很可能是通过自己的观察得出的。

到清末，虽然国人的卫生观念在西学的影响下产生了一定的变化，但传统认识仍是其中的主体。这从下面清末民初绍兴医学同人会根据上海医学研究所通告增删而成的疾病预防法中可见一斑：

一、房屋务祈洒扫，勿被尘污。 四壁宜用石灰刷新，或兼用除秽药水浇洒，以杜湿毒之患。

一、垃圾为秽气所乘，不宜任意倾倒，宜倒在桶内，候清道夫挑除。挑后勿再作践，大街小巷，时常清洁，可免一切疫疠。

一、晨起须将窗户洞开，以出炭气而入养气，夜则不然。卧不息灯，与贪凉露宿，均宜切戒。

一、罐坛瓶钵，一切器皿，积储宿水，最易生蚊，如内地已设自来水，宜将此项屏弃勿用。天井阴沟，须时常冲洗，勿任闭塞，若将火油灌入阴沟以免秽湿，斯为更妙。

一、停棺于家，最能遗患，设死者系患传染之症，其害更不堪设想。故丧家宜将棺柩速葬为要。

一、蚊蝇最能传病，故食物必须遮盖，以免蚊蝇散毒。碗盏用时，须先洗净。卧宿须垂帐子，勿使蚊虫吮血，致生传染之病。

一、各种生冷之物，俱有微生物含其中，故食物必须煮透煮熟，各物亦勿越宿再食，且勿与未煮之物置在一室，庶微生物不致侵入。水未煮过，慎勿入口，荷兰水、冰冻水，皆与人有害，瓜果亦易致病，均宜少食。

一、吐痰于地，最为秽德，且易传病，宜向磁盂或阴沟吐之，方可无患。

一、有汗之衣，亟宜洗涤，慎勿于汗干之后再穿身上，致滋疾病。

一、登山凭眺，涉野环观，用深呼吸法吸收新鲜之空气，最为预防时疫之要法。（新增）

一、时疫盛行之际，室中宜焚点辟瘟集祥香以辟除其秽恶不正之气。入病人室，宜啖囫囵皮蛋一枚。能饮者，佐以高粱酒少许。男妇老幼俱宜佩太乙辟瘟丹一颗，以绛帛囊之当心悬挂，不可近亵。（新增）

一、无论老少强弱之人，虚实寒热之症，常以炒香枇杷叶泡汤代茗，肃清肺气，可杜一切痧秽时邪。尤必慎起居，节饮食，薄滋味，谨嗜欲。 夏令当茹素三五人士旬，其一切腥膻发物，俱宜远戒，房劳亦宜撙节。（新增）

一、食井中每交夏令，宜入白矾雄精之整块者，解水毒而辟蛇虺也。水缸内宜浸鲜石菖蒲及降香。[69]

这些有关个人卫生的条款有着相当的全面性和科学性，不仅对于当时，就是对于现在，一般日常个人卫生也基本包括在内了。其中，除有关吐痰、蚊蝇[70]、食物要煮透等款条文外，多为传统的内容。

由此可见，在个人卫生方面，国人缺乏的主要不是卫生的观念和行为，而是官方与社会对此的重视，对这些零散的观念、行为的系统整理和宣传。这种情况在嘉道以后出现了一定的改观，并在西学的影响下取得了进一步的发展。另外，应该指出，这些个人卫生观念和行为，有不少是以习俗的形式表现出来，所以，它们应该具有一定的普及性，这些行为的实施，在正常年代，对预防疫病必然会有一定作用，不过仅仅依靠这些个人的行为，显然远不足以阻止和控制瘟疫的爆发和流行，甚至基本是无能为力的。

2.公共卫生

相对于个人卫生，对瘟疫的预防来说，公共卫生更为重要。根据范行准的说法，中国传统的公共卫生思想是非常贫乏的，“比较可以当得上公共卫生历史条件的，似乎只有二点：一为饮料，一为死人的安置；此外则为垃圾粪便等的清洁而已”[71]。其实，就从范氏自己揭示的内容来看，在当时的历史条件下，也很难说国人的公共卫生思想贫乏，实际上，他自己也接着说：“大体说来，这几件事对于预防医学是很重要的，即在今日公共卫生方面而言，依然归于要政之列。”范氏揭示的这两点（其实是三点）在清代江南也是存在的，尽管具体内容不尽一致。而且，内容似乎要更丰富一些。

（1）水源卫生

范著对水源卫生的论述主要集中在对水井清洁和安全的维护上[72]，不过，井水并不是江南主要的饮用水源，因此他所说的那些史迹较少发现，不过有关用水卫生的内容并不少见。在井水方面，浚凿义井的举动不时可以发现。比如，第四章曾谈到苏州的潘曾沂感于当时河水污染渐趋严重，便劝人们饮用井水。潘没有仅仅停留在口头说教上，咸丰二年（1852年），就是其去世的那一年，他在城中“浚凿义井四五十处……是夏适亢旱，居民赖以得水获利者无算”[73]。应该出于同样的感触，王士雄建议：

必湖池广而水清，井泉多而甘，可借以消弭几分（秽浊之气），否则必成燎原之势。故为民上及有心有力之人，平日即宜留意。或疏浚河道，毋须积污，或广凿井泉，毋须饮浊，直可登民寿域，不仅默消疫疠也。[74]

这大概可以看做医界人士对公共卫生问题的一种认识和呼吁吧。不过，像疏浚河道之类的工作，在历史上是官府和社会力量经常举办的，其目的主要是为了疏通水利[75]，但在客观上起到了维护公共卫生的作用。

另外在一些又献甲，还可看到官府有净河的举动，比如柳树芳在《净河》一诗中写道：

渔人鱼为生，不渔将何恃。昨闻号召声，净河暂停止。纲船数千双，一一稽姓氏。给发官府钱，爱民真如子。那知射利徒，克减从此始……[76]

从这首诗中我们还不清楚当时官府出于何种目的停渔净河，以及净河的具体办法，不过认为其属于一种维护公共卫生的行为应该没有问题。

除了疏浚、净河以外，当时对水源卫生的维护，还有更为重要的史迹，那就是乾隆二年（1737年）《苏州府永禁虎丘开设染坊污染河道碑》，从这块碑文中可以看出，当时开设于虎丘的染坊流出的污水注入河中，致使满河青红黑紫，除了破坏环境、有害农业外，还造成饮水问题，并毒害肠胃，于是“各图居民，无不报愤兴嗟”，最终在徐彦卿、吴裕明等数十位士民联合请求下，苏州府会同长元吴三县共同出面干预，勒令“将置备染作等物，迁移他处开张”，并勒石永禁。[77]这种禁止是否取得了切实而持久的效果，我们深表怀疑，不过从中反映出清代江南的官府已具有一定的公共卫生观念。

至于自来水，显然是近代西方文明的产物，在清亡之前，兴办自来水的恐怕只有上海这样殖民化程度很高的都市。上海租界的自来水同治八年（1869年）开修，次年秋修成。[78]光绪初，“沪中官商曾议仿西洋法，设机器铁管引江水灌注城内四隅，以济民食。后以费巨不果”[79]。不过，“居民需水者，可饬水夫送去。不论远近，每担钱十文”[80]。并且还有些“华界居户向英厂私接水管，频年以来，亦竟莫为察觉”[81]。宣统元年底（1910年年初），在两江总督张人骏的直接过问下，由官府出面筹办上海闸北的自来水事宜，起初议定从英租界的自来水厂接管，后因租界工部局从中干涉，遂又改为自办水厂。先估算需经费20万两，由上海道担借一半商款，另一半在商部存款项下认定息数，暂行借拨。后来因费用不敷，又在官米平价局借款银中暂移借6万两以资接济。[82]由官府兴办自来水公司，在中国的历史发展中，无疑是一种新事业，不过这种事业的用意，就公共卫生方面来讲，似乎与浚凿义井、禁止污染水源和疏浚河道以清水源[83]等并没有什么实质性的差异。

（2）环境卫生

严格说来，水源卫生也应该包括在环境卫生之中，这里因水的卫生对人的生活具有特殊的意义，故将其单立出来。除了水源卫生外，主要还包括清道排污、整饬葬俗以及对某些公共居所环境的改造。

中国很早就有上百万人口的大城市，在这样的大城市中，没有一定运送垃圾和粪便的措施是不可想象的。较早的史迹不甚清楚，不过至少到宋代，南宋的都城杭州已出现专门清除粪便和垃圾的行业。根据《梦梁录》的记载，城中有“每日扫街盘垃圾者”，城内的河渠中，“载垃圾粪土之船，成群搬运而去”[84]。而且，“每遇春，街道巷陌，官府差顾沟渠人，沿门通渠；道路污泥，差顾船只搬载乡落空闲处”[85]。这种情况，在清代江南的一些大城市中也是存在的，苏州自清初就形成有固定分工规划的壅业。城河中，粪船往来，甚为繁忙。不过垃圾的运送不像粪便可以借以取利，所以在官府和慈善机构的职责中，并没有发现专门管理垃圾运输的内容，在这种情况下，垃圾的外运恐怕也就很难经常化和组织化。比如在同治年间，杭州垃圾的运送就时好时坏：

杭城道路窄狭，各家扫出砖灰泥土，水洗鸡鱼菜等，泼堆墙角路侧，行人有碍，秽污浊气熏蒸。是以刘镇祥胜每日遣勇丁多人，往各处爬扫，挑至城外，弃于空野，免滩积半街路，清除街道，亦极好大善事。刘军升任他去，虽经户捐、铺捐，地保经管，雇夫扫除，有名无实，中饱肥己，事难长久。今之义井巷口，水浊垃圾盖地，脚踏秽水污泥之上，行人不便，妇女更难。各处街巷倒积如旧碍路。[86]

不过此后，这种情况到晚清在一些西化程度相对较高的大城市中出现了改观。比如在杭州，光绪二年（1876年）八月，浙江省保甲局饬令钱塘、仁和两县，对“任意倾倒垃圾”者，“或指名禀控，或捆送到县立予惩办”。光绪十四年（1888年）二月，两县出示，对“杭城大街小巷以及弄口渡头”堆积垃圾，“限期一律挑净”。光绪二十三年（1897年）正月，由清道局管理，雇夫打扫。光绪二十九（1903年）年闰五月，改由警察局管理，规定，垃圾必须在清晨八点以前清扫完毕，粪担不准在大街行走，并设置木箱清倒垃圾。宣统元年（1909年）二月，设巡警道及卫生警察，每区设清道夫40名。常州，于光绪三十一年年底（1906年年初）由商会首先创办清道事业，设清道夫8名，在城区主要街道逐日打扫一次，经费以各铺户月捐支付。次年，巡警局成立，即由巡警局接办。[87]苏州清道事业始于何时，笔者尚未见到有关的记载，至少到光绪三十三年（1907年）初，苏州城厢内外已设有清道夫，并在路中设立木桶倒置垃圾。但任意丢弃垃圾的现象仍然严重，以致“臭秽污塞，易染疾病，殊与卫生有碍”。故苏商总会建议在城中设立一专管局，每日早晨八点至十二点，由司事押令挑夫分段逐户收取垃圾，搬至专门雇用的船只上，由其运出城外。并将街道遂时洒扫洁净。这一建议得到了苏州知府何刚德的肯定和支持，他马上与三县酌定办法，严饬改良。[88]不过与上海相比，苏杭等地明显落后了。早在光绪初年，上海就有了收集垃圾的“垃圾车”，并且还有清扫街道时用的“洒水车”。这些在《沪游杂记》中均有记载：

马车上驾大木柜，随行夫役数名，每日两次扫除街道。

车上驾方木柜，可储水数十担。柜后横铁管一，遍凿细孔，其管上通水，柜内设枢纽；用时以索至掣开，水即从管孔喷出，势如骤雨，驱马疾行，约可洒半里许。真扑去俗尘三尺也。[89]

当然，清末的新政是由上至下推行的，在县一级，虽然在内容上一时并没有什么实质性的改进，但卫生警察的设立毕竟引起了形式和制度上的一些变化。比如，“光绪三十一年，上虞县警察局设立卫生警一名，督促临街店、居民清扫门前垃圾”[90]。由此可见，虽然清道的工作早在中国存在，但有组织、专门化的清道事业以及国家和官府对这一工作的专门管理则不能不说是清末在西方的影响下产生的。

与垃圾的清扫不同，对葬俗的整饬，则早已成为国家和官府的一项责任了。早在先秦时代，就有文王葬死骸而九夷顺的说法。[91]到清代江南，无论是从观念上还是行动上，它都可以归入公共卫生之列。当时普遍存在着停葬和火葬这些被人认为是恶俗的现象，对这些风俗，正统的观念和力量都是严加反对的。首先国家从法律上严令禁止，比如对不依限葬亲的，规定庶民要杖八十[92]；另外，乾隆时还有人建议，举贡生监等不得参加高一级的考试[93]。而毁弃缌麻以上尊长死尸者则要斩监候。[94]其次，地方官府也多次下令严加禁止，在当时的地方志中，上至督抚、下至县令的有关谕令都常能见到。不过，尽管国家律有严禁，官府也时加警示，但均没有起到令人满意的效果，“停棺累累”的现象仍普遍存在于有清一代的江南。

应该指出，尽管禁令由国家和官府来制定和发布，但实际的施棺、掩埋工作却主要是由乡贤领导的社会力量来举办的。在清代，特别是在江南地区，有相当多的地方社会事务都是由善堂、善会等各类慈善机构来举办的，而在慈善机构举办的活动中，育婴和施棺掩埋是其中最为重要的两项内容。[95]据梁其姿的不完全统计，明清两代江浙两省共有各类善堂1 336所，其中施棺局342所，占总数的26％，数量居各类善堂之首。[96]并且在其他的综合性善堂中，施棺和掩埋也是其重要的内容。其中，官办的仅占10％。[97]这在时人的论述中亦可得到反映，比如：

（宝山）高桥浮葬之风最盛，塘内滩地常暴棺累累，每届潮灾，甚至漂流四散。康熙三十五年，里中善士曾捞埋九百七十八具，而其他就近代埋者尚不在内。乾隆十二年，顾钥、陆汝恭、凌廉等复各捐银两，捞埋流棺一千二百四十三具。迨光绪间，黄如榛等曾创捐劝募，举办掩埋一次。其后，每有风灾，浮尸发现，均由乡董筹资为之埋葬。[98]

光绪初元，里人集资设掩埋局，每岁冬收瘗暴露，行之二十年矣。顾禾乡停棺累累，半由清贫无力，半由乡愚阻挠所致。好善者心窃伤之，乃于二十七年公议仿照江苏震泽县成案，设法扩充，易其名曰代葬……[99]

除了施棺和掩埋浮葬之棺，在战争和灾荒之年，社会之好善之人也非常注意对尸体的埋葬。比如，在咸丰十年（1860年）六月，在太平军过后：

（初五日）梨人欲办平望掩埋，并河中、破屋中浮尸、缢尸，且此月底设坛广作普济，诚救劫大善事，死者大可怜，生者岂忍坐视，当竭周襄之。[100]

虽然这些禁令以及所采取的具体措施主要是从这类行为有悖孝义和保全全尸这样的人伦道德的角度出发的，不过对葬尸的卫生意义，也已成为当时一些官僚发布这类禁令和一些乡贤举办义葬和拾骼事业的一个动因。比如张伯行在苏抚任上谈到掩埋时说：

昔文王泽及枯骨，况现经饥饿而死者乎？每见有抛弃骸骨，日色暴露，甚为可惨，宜严饬城关各乡约地人等，凡街市道路田间有抛弃骸骨，俱令掩埋，以顺生气。盖灾祲之后，每当疫疾，皆因饿死人多，疠气熏蒸所致也。一经掩埋，不惟死者得安，而生者亦免灾诊之祲矣。[101]

时人已比较普遍地认识到尸气是造成瘟疫的一个重要因素，那么在拾骼埋骨时想到这有利于防疫自然就成了题中之意。

对于火葬这样一种现代看来符合卫生的行为，当时的国家和官府却总是想法设法地予以反对和禁止。[102]虽然当时的火葬方法还多有不够卫生的地方，以致常常有人因此而染疫，但当时反对者所针对的显然不是火葬方法而是火葬本身，所以，从今天看来，这不能不说是一种反卫生的行为。也就是说，当时对葬俗的整饬其实包含着一对相互矛盾的行为。不过在当时，它们一点都不矛盾，不仅都不符合孝道人伦，而且都有碍卫生。停葬自不必说，火葬所散发的恶臭也每每导致“戾气失和，蒸为疾疠”[103]，于是加以禁止，自然是有利卫生的好事。因此，把它们视为时人改善公共卫生的行为，应该没有问题，尽管限于认识水平，对火葬的禁止实际发挥了反卫生的作用。另外，反过来说，那些被正统观念视为“其愚而忍一至于此”[104]之“愚民”的火葬行为，虽然在客观上起到了净化环境的作用，但在主观上，似乎也算不上是卫生行为，这不仅仅是因为其方法还有诸多不合卫生之处，而且其目的也与卫生无关。[105]

另外，一些精英人士感于监狱、育婴堂之类公共建筑的住所太差，易致疾疫，而主张加以改造的史迹，似也反映出了时人在公共卫生方面的意识。比如：

姚士章，字斐城，钱塘人，监生。康熙十年，闽变，赎被掠者二百余人。狱舍卑湿，囚易染疫，请子官独输金改造县监……[106]

而在余治的《得一录》中，则录有一份道光时期的详细的改造方案。[107]除此而外，《得一录》中还记录用药物改善育婴堂的环境以防疫病的办法：

凡（育婴）堂中每逢春夏之交，多烧苍术、大黄，水缸并置贯众，以避湿气暨瘟疫传染。[108]

（3）食品卫生

由于传统医学一直没有从理论上阐明食物在疫病传播中的作用，这方面的认识也停留在经验和直观的层面，因此，总体上，社会对食品与瘟疫的密切关系并不以为意。因此，在清末以前，有关食品公共卫生的史迹很难发现。清末实行新政后，因为对饮食卫生的管理也被列入卫生警察的职责之一[109]，所以，这方面的记载才始见出现，比如绍兴上虞县的卫生警察，除督促清扫外，也“偶尔对出售腐烂变质的食物的摊贩加以干涉”[110]。在大城市中，管理似乎要更进步一些，比如，苏州于宣统三年（1911年）在巡警道下设卫生科，开始对茶馆、冷饮业进行经常性的卫生管理。[111]这种行为自然符合现代卫生观念，但实际作用却很值得怀疑，对当时整体环境卫生的改善也未必具有实质性的效果，而且对当时瘟疫的爆发、流行来说，也算不上是非常关键的因素，尽管从长远来看，它是一种对人们生活产生重大影响的新事物。由此，似乎可以说，无论是观念还是制度，尽管它们在长时段中意义重大，但其最初的实际效用却往往让人不敢恭维，这种情况可能不是完全用“愚昧”或“腐朽的社会制度”可以解释的，依笔者的一孔之见，恐怕更为主要的还是因为当时社会上对相关内容总体的需求不足和社会缺乏相应的配套措施等相对属于技术层面的原因。

对于蚊蝇等害虫传播疫病的作用，到清末，人们已相当了解，在个人卫生方面，也有了明确关照，不过诸如现代爱国卫生运动中的群众性除灭害虫行动，则是民国以后的事。[112]至于现代归入公共卫生之列的劳动卫生、学校卫生和放射卫生等方面的内容，在当时似乎还未成为足以值得世人特别关注的问题，所以也就无甚可表了。

3.对清代卫生观点与行为的认识

不少现代人和清末游历过中国的西方人，往往指责时人不讲卫生，比如美国的明恩溥就指出：“不讲究卫生，几乎所有的中国人都有此特点。他们甚至不把已经了解的卫生规则当回事。”然而中国人又是出人意料的多，因此他认为，“这个事实雄辩地说明中国人具有神奇的能力，足以抗病和康复”[113]。这表明从现在或当时西方的眼光来看，时人的生活环境不尽如人意。不过像明恩溥的说法要得到体质学的证实，大概也不太可能。它的出现固然有当时中国现实状况方面的因素，但也应该与他们没能从历史的具体情境中来理解卫生观念不无关系。

任何一种观念和行为，都是特定的历史条件下产生的，不可避免地会带有历史和现实的印痕，卫生观念和行为自然也不例外。通过前面的论述可以看到，清末在西方的影响下，中国的卫生观念和行为连同卫生一词的含义都发生了重大的变化，而这种变化又是传统的卫生观念和行为的继续和发展，具有较为清晰的内在发展脉络可寻。可以说，它们基本都是在趋吉避凶、改善条件以防疫病这种思想的指导下，同时又是在历史具体条件和时代认识的双重制约下产生的一种历史现象。就从“卫生”这一概念来说，卫生原主要指养生，在养生学中，与环境的关系主要讲究调适而非控制和改造，所以长期以来它与现代卫生观念中对人们生活和劳动环境的管理和改造等内容并不相关。[114]不过，不论卫生一词的内涵在清末发生了怎样的变化，在预防疾病、护卫生命这一点上，却是完全相通的。而且，在传统的观念中，有关个人和公共卫生的内容虽未包容在“卫生”一词中，但此类的意识和行为却早就存在，而且与时俱进。在个人卫生方面，现代卫生条款的主要部分基本在清末前的传统思想中已经出现。而公共卫生，至迟到南宋，官方的公共卫生意识和举措均已产生。到清代，随着环境污染问题的日趋严重，社会和官府合作共同保护环境的行动在江南的中心地区也应运而生。嘉道以后，由于水质状况的恶化，改善水源公共卫生的意识也随之加强，不少原本出于别的目的的行为也逐渐被赋予了卫生方面的意义。正因有这些相通之处，到晚清，在西方思潮和制度的影响下，人们才能够顺理成章地发展和丰富“卫生”一词的含义。

从中不难看到，所谓近代化，并不是缺乏内在传承的西化。不过，在相对封闭的环境中孕育发展起来的中国传统文明，自然不可避免地存在着不少的不足和弱点，但近代以前的清代社会，绝不是静止的、僵化的，从根本上说，她并不缺乏应对外界变化以求自存的活力，以上的论述已然表明，晚清一些卫生观念的出现，并不都是西化的结果，也有传统社会本身对环境变迁的反应。

当然，我们不能无视或淡化晚清我国卫生事业的变化和发展。除了因引进西方科学和技术成果而产生的变动（比如自来水、细菌学说引入对个人和公共卫生方面某些认识的修正等）外，更重要的恐怕还是卫生事业逐渐由个别的、自为的、缺乏专门管理的行为转变成系统化的、有组织的、纳入官方职权范围的工作。这种变动不可谓不大，甚至是突破性的。它是与清末官方职能的扩展联系在一起的。

朝廷和官府在卫生事业方面的举措，南宋以来，并未有所发展，相反似乎还出现了一定程度的退缩，这种退缩应该是与其在慈善和医疗事业方面的退缩相一致的。[115]个中原因，根据梁其姿相当深入的研究，主要有两个方面的因素：一是官办此类机构和事业效率低下；二是明中期以后，朝廷面对的是与宋代很不相同的地方社会，其人力资源和物力资源充足，社会力量在这方面的活跃不仅弥补了政府的消极，而且比官办事业更具效率。[116]也就是说，在理论上，皇权的职权范围是无所不包的，但代理其行使职权的机构——朝廷和官府的工作重点却是有所选择的，一般说来，道德和秩序乃是其最为关注的要点，地方的福利和卫生，是国家仁政的体现，虽然也受到国家的重视[117]，但只要不直接关系到国家的统治秩序，也就很少会从制度上加以建设[118]，朝廷和官府所做的大概就主要是倡导和鼓励了，具体的工作则由可资利用的地方社会力量去实施。地方卫生事业无疑并不直接关乎道德与秩序，因此，在传统的国家中，缺乏官方的制度性建设也就理所当然了。从前面提到的所有卫生措施中，尽管对河道的疏浚多由官方主持，对葬俗的整饬也有国家的立法，但这几项就官方的主要目的和国家法律的立意来说，都与卫生无关。而且即使如此，像掩埋凿骨的工作也主要是由乡贤领导的地方社会力量来举办的。其他的，比如对染坊污染的永禁虽由官府出面，但那不过是应士民的要求相机行事而已。至于嘉道以后，改善水源卫生的行动和建议则都由乡贤承担，晚清对个人卫生系统的建议和宣传也是由社会力量发起的。可见，在传统的国家中，有明确意识的卫生事业发起和实施者基本是个人和地方社会力量，尽管国家在必要时给予的支持并非无足轻重。这也表明了地方社会力量是地方社会事务中一支非常活跃的力量，说其活跃，不仅是指其承担了大量的工作，还因为它能对地方社会问题和变化做出必要而能动的反应。清末官方把卫生事业纳入自己的职责范围，自然与西方政治制度和社会思想的影响和促动密不可分，但也可以把它看做社会力量在卫生领域的认识和活动日趋加强的反映。可以想见，在众多的西方社会制度中，卫生制度能为当时的新政所选中，必然存在可以依赖的基础和现实的需要，事实上，像清道这类卫生事业在不少地区最初也是由主要属于社会力量的商会首先发起的。