一、日常生活活动能力

日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）反映了人们在家庭、社区中最基本的能力，直接影响病人的心理、整个家庭及与社会的联系，因此是康复医学中最基本的、重要的内容。

ADL最早由Dearier于1945年提出的。当时是指躯体损伤后为满足日常生活活动需要的一种最基本、最具有共性的生活能力。包括进食、穿衣、大小便控制、洗澡和行走，即通常所说的衣、食、住、行和个人卫生。随着人民生活质量的提高，这种狭义的ADL概念已不够全面，逐渐被广义的ADL概念所取代。

（一）定义

ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL包括以下两大类：

1.基本ADL（Basic or Physical ADL，BADL or PADL）指日常生活中最基本的活动，如穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动。一般为比较粗大的、无须利用工具的活动。

2.工具性ADL（instrumental ADL，IADL）指为了在家庭和社区中独立生活所需的关键的、较高级的技能，如操作卫生和炊事用具，使用家庭电器、骑车或驾车、处理个人事务等。大多为需要借助工具的、较精细的活动。

（二）范围

日常生活能力包括运动、自理、交流、家务活动等方面能力。

1.运动能力

（1）**运动：**体位包括平卧位、侧卧位、俯卧位等；**体位的转换包括平卧位、侧卧位、俯卧位之间的相互转换；**移动包括躯体的上、下、左、右的移动。

（2）转移：由**或座位上转移到轮椅、坐、站之间的转移。

（3）室内外行走：在无帮助的情况下可单独在室内或室外行走；利用助行器或其他辅助器具在室内或室外行走；上下有扶手或无扶手的楼梯等。

（4）使用轮椅：能够熟练使用轮椅进行日常的生活活动，如：进出卫生间、室内外转移、上下斜坡等。

2.自理能力

（1）更衣：穿脱衣裤、鞋袜、系纽扣、鞋带等。

（2）进食：使用餐具及咀嚼、吞咽能力。

（3）大小便及便后清洁能力。

（4）洗漱能力：洗手、洗脸、刷牙、洗澡等。

（5）修饰能力：梳头、刮脸、剃须、剪指甲等。

3.交流能力：交谈、打电话、阅读、书写、使用电子设备、识别标识等。

4.家务劳动能力：购物、洗衣、做饭、打扫卫生等。

（三）评定目的

1.确定在日常生活活动方面是否能够独立及独立的程度；

2.拟定合适的治疗目标，确定适当的治疗方案；

3.评价治疗效果，修正治疗方案或重新制订治疗方案；

4.比较治疗方案的优劣，促进训练成果的交流；

5.判断愈后；

6.增强病人和治疗师的信心。

（四）ADL评定方法

ADL的评定方法很多，常用的标准化PADL评定方法有：Barthel指数、Katz指数、修订的Kennv自理评定和PULSES等。常用的IADL评定有：功能活动问卷（The Functional Activi-ties Questionary，FAQ）、快速残疾评定量表（Rapid Disability Rating Scale，RORS）等。

1.标准化PADL评定量表

（1）Barthel指数评定（the Barthel Index of ADL）该方法产生于20世纪50年代中期，由美国Florence Mahoney和Domthy Barthel设计并应用于临床，是国际康复医学界常用的方法。Barthel指数包括l0项内容，根据是否需要帮助及其程度分为0、5、10、15四个功能等级，总分为100分（见表3-15）。得分越高，独立性越强，依赖性越小。若达到100分，也不意味着能完全独立生活，也许不能烹饪、料理家务和与他人接触，但不需要照顾，可以自理。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏性也高，是临床应用最广、研究最多的一种ADL评定方法，不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及术后。

表3-15 Barthel指数评分内容、标准

评分标准：

20分以下：生活完全依赖他人；

20～40分：生活需要很大帮助，依赖明显；

40～60分：生活需要帮助；

60分以上：生活基本自理；

100分：正常。

Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

1987年修订后的改良Barthel指数评定表（modified Barthel index，MBI）更具有临床可操作性。（详见表3-16）

表3-16 Barthel指数评定表

（2）Katz指数评定（又称ADL指数）：20世纪60年代Katz等人研究发现，ADL能力的下降或丧失通常是按照一定的顺序发生，这个顺序正好与儿童的个体功能发育顺序相反，复杂的功能最先受到影响。Katz评定方法将ADL由难到易分为六项：洗澡、穿衣、上厕所、转移、大小便控制和进食，并将功能状况分为A、B、C、D、E、F、G七个等级，A级完全自理，G级完全依赖。Katz指数分级评定见表3-17。

评定标准：按表中标准对6项内容进行评定（在相应栏目之下方框内打“√”），统计出无须帮助（即能独立完成）的项目数，然后按下述标准评级。

表3-17 Katz指数评定

（3）PULSES评定：该法产生于l957年，由Moskowitz和Mclann参考美国和加拿大征兵体检方法修订而成，是一种总体的功能评定方法。有六项内容：①身体状况（Physical Condition，P）；②上肢功能（Upper Extremity，U）；③下肢功能（Lower Extremity，L）；④感觉功能（Sensory Component，S）；⑤排泄功能（Excretory，E）；⑥精神和情感状况（Psychosocial，S），简称PULSES。每一项又分四个功能等级：1级为正常，无功能障碍；2级为轻度功能障碍；3级为中度功能障碍；4级为重度功能障碍。总分为6分（即六项均为1级）者功能最佳，24分（即六项均为4级）者功能最差。此表主要用于评定慢性疾病、老年人和住院病人的ADL能力。

评分标准：按表中各项评出分数后相加，得出总分。6分为功能最佳；＞12分表示独、立自理生活严重受限；＞16分表示有严重残疾。

（4）修订的Kenny自理评定：由Schoening和Kenny护理研究所人员提出，后经过修订。Kenny自理评定是经过标准化的躯体功能评定方法（表2-23）。该法将ADL分为**活动、体位转移、穿衣、个人卫生、进食六个方面，每个方面又分为若干项，共17项。每个方面内容分为5个功能级，记分标准0～4分，六项总分为0～24分，0分表示完全依赖，24分表示完全独立。

评分标准：

0分：各项均不能独立完成。

1分：只有1项能独立完成，或在监督、帮助下完成。2项，其他各项均不能独立完成。

2分：能独立完成2项，或在监督、帮助下完成3项，其他各项均不能独立完成。

3分：只有1、2项需要监督或帮助。

4分：各项均能独立完成。

（五）IADL评定量表

1.功能活动问卷（functional activities questionnaire，FAQ）：原用于研究社区老年人独立性和轻症老年性痴呆，后经修订，内容见表3-18。

表3-18 功能活动问卷

FAQ评定分值越高表明障碍程度越重，正常标准为小于5分，大于或等于5分为异常。FAQ是目前IADL量表中效度最高的，而且项目较全面，建议首先使用。

2.快速残疾评定量表（RDRs）：由Linn于1967年提出，后经过修订。此表用于住院和在社区中生活的病人，对老年病人尤为合适。RDRS项目包括以下三大项内容：

（1）日常生活需要帮助程度：包括进食、行走、活动、洗澡、穿衣、用厕、整洁修饰、适应性项目（财产处理、用电话等）。

（2）残疾程度：包括言语交流、听力、视力、饮食不正常、大小便失禁、白天卧床、用药。

（3）特殊问题程度：包括精神错乱、不合作（对医疗持敌视态度）、抑郁。

RDRS共有细项目18项，每项最高3分，最高分值为54分。分值越高表示残疾程度越重，完全正常为0分。

（六）ADL评定的注意事项

1.评定前应与病人交谈，讲明评定的目的，以取得病人的理解与合作。

2.评定前应了解病人的基本情况，如肌力、肌张力、关节活动范围、平衡性、协调性、感觉等，以确定其残存的功能和缺陷，以及是否需要专门的设备。

3.给予的指令应详细、具体，不要让病人无所适从。除非评定表中有说明，否则使用支具或采取替代的方法，均认为是独立完成活动，但应注明。

4.如不能顺利完成某一项活动，可给予一定的帮助，然后继续评定下一个项目。评定期间不要让病人失败，也不要提供太多的帮助。如果某项活动显然是挣扎着完成，则可暂停，或换下一项活动。

5.评定可分期进行。但应首选ADL评定表中较简单和安全的项目进行，然后是较困难和复杂的项目。

6.评定可在实际生活环境中进行，也可在ADL专项评定中进行。不便和不易完成的动作，可通过询问病人或家属的方式取得结果。

四、生存质量评定

（一）定义

生存质量评定可以被理解为人类生存状态的好与坏。其包含的内容有：收入、健康、教育、营养、环境、社会服务和社会秩序等。

（二）评定内容

关于生存质量的相关因素的提法很多，更多人接受卫生世界卫生组织和Ferrell的观点。

WHO提出的与生存质量有关的因素包括：①躯体功能；②心理功能；③自理能力；④社会关系；⑤生活环境；⑥宗教信仰与精神寄托。

Ferrell认为与生存质量有关的因素包括身体健康状况、心理健康状况、社会健康状况和精神健康状况，并且提出了生存质量的四维模式，下图为Ferrell提出的是生存质量四维模式。

根据以上所述的生存质量有关的因素，可以将它分成主观因素和客观因素两大类，其中以主观因素为主。在进行生存质量评定时，主要围绕这些因素来选取特定的指标作出评判。具体内容包括以下四个方面：①躯体功能的评定包括睡眠、饮食、行走、大小便自我控制、自我料理、家务操持、休闲；②精神心理功能的评定包括抑郁感、忧虑情绪、孤独感、自尊、毅力、推理能力、应变能力；③社会功能评定包括家庭关系、社会支持、与他人交往、就业情况、社会角色等；④疾病特征与治疗包括疾病症状、治疗不良反应等。

（三）生存质量评定

标准化的量表评价法是目前评定生存质量广泛采用的方法，即通过使用较好信度、效度的标准化量表对被测者的生存质量进行多维综合评价。迄今为止，医学领域已经开发了多种生存质量评定量表。概括而言可以分为两类：①普适性量表，适用于不同健康状态和疾病类型不一的一般人群；②疾病专用量表，专门用于测量生存质量构成各领域的量表，可根据具体情况选用。以下介绍几种常用的生存质量评定量表。

1.世界卫生组织生存质量评定量表（WHOQOL-100量表），此量表是由WHO于1993年组织15个合作中心共编制成的一套用于测量个体与健康相关的普适性生存量表，包括WHOQOL-100和WHOQOL-BREF，后者即简化版。WHOQOL-100内容包括生理、心理、独立型、社会关系、环境和精神支柱/宗教和个人信仰等6个领域，共24个方面。此量表结构严谨，内容涵盖面广，适用于多个学科的有关生存质量的研究，但测评耗时长、实际工作量大。WHOQOL-BREF包括生理、心理、社会关系和环境4个领域，共有25个条目。研究表明，WHOQOL-BREF具有良好的信度和效度。WHOQOL-BREF量表的结构见表3-19。

表3-19 WHOQOL-BREF量表的结构

2.简明调查问卷-36项（SF-36）由美国医疗结局研究组在兰德里公司健康保险项目的有关研究的基础上修订而成的普适性量表，于20世纪80年代初期开始研制，90年代初完成了含36个条目的健康调查问卷简化版，内容包括躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响、躯体疼痛、总体健康自评、活力、社会功能、情绪对角色功能的影响和精神健康等8个领域。整个测量约耗时5～10分钟。

3.生活满意度量表有5个项目的回答，从7个判断中选择一个。对生活满意程度分为7级，分别从完全不同意到完全同意，用来评价生活的满意度。

4.脑卒中专用量表是美国科学家William等人研究编制的专门用于脑卒中病人的生存质量量表，包括体能、家庭角色、语言、移动能力、情绪、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力、和工作能力等12个方面，49个条目。此量表的最大优点就是针对个性较强，覆盖面较全，弥补了其他量表的一些不足。