第一节 抗抑郁药物小常识
一、几种抗抑郁药物的介绍
治疗抑郁症的药称为抗抑郁剂。有人认为抗抑郁剂有兴奋作用,这种认识是错误的,抗抑郁剂能提高抑郁症患者的情绪,对精神运动性抑制有激活作用,但并没有兴奋作用,因此不同于兴奋剂。药物治疗是抑郁症的主要治疗方法,并借此巩固疗效。抗抑郁剂的新品种发展很快,不过疗效肯定的、常用的并不很多,有的药物虽然副反应少些,但疗效尚不理想,很多药物尚需进一步研究。
抗抑郁剂按药理性质,大致可分为单胺重吸收抑制剂及单胺氧化酶抑制剂两大类,其共同药理机制是使脑内的单胺增加。前已述及抑郁症的发生可能与脑内去甲肾上腺素及羟色胺的降低有关。单胺重吸收抑制剂按药物的化学结构,又可分为三环类及四环类,按对不同单胺的作用,又可分为去甲肾上腺素型及5-羟色胺型。现将常用抗抑郁剂分别介绍如下:
1.单胺氧化酶抑制剂
这是20世纪50年代初期最早发现的抗抑郁药,当时被广泛应用,有一定的疗效。但由于有严重的毒副反应,很快被三环类抗抑郁药所取代。近年来,由于发现三环类抗抑郁药也有一些缺点,而且有一些难治性抑郁症应用三环类抗抑郁药的疗效不佳,使得研究者们又开始对此类药物加以重新评价及研制。
单胺氧化酶抑制剂主要有肼类及非肼类。肼类中目前应用的主要是苯乙肼,疗效较好,毒副作用也较小。非肼类中有效的药是超苯环丙胺。
单胺氧化酶抑制剂主要治疗非内源性抑郁症以及具有恐惧、疑病、强迫症状的非典型抑郁症。对于应用三环类抗抑郁药效果不好的抑郁症,换用此类药物之后,有可能获得改善。所以,此类药物能改善患者的情绪,提高患者对事物的兴趣,减轻焦虑、紧张不安,增加活动等。但对各种躯体不舒适的症状疗效不显。
主要的不良反应有:失眠、头晕、头痛、体位性低血压、腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干,也有的会嗜睡、排尿困难、**等。也可能出现皮肤过敏反应。严重的副作用是:高血压危象及中毒性肝损害。所以,应在服药前及用药后定期测查血压及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用,老年人慎用。
2.三环类抗抑郁剂
这是当前应用最广泛的抗抑郁的首选药。三环类抗抑郁剂的种类很多,主要的常用药有:丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。此类药物不仅可以使心情振奋,还有镇静作用,所以,对失眠症状有治疗作用。其副作用有:口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴留,少数可发生震颤或癫痫发作等。
(1)丙咪嗪(米帕明):是问世最早的抗抑郁剂,1958年已出现在欧洲市场上,也是三环类抗抑郁剂的代表,对去甲肾上腺素缺损型抑郁症疗效较好。有明显的提高情绪及激活作用,而较少镇静作用,主要用于有明显精神运动性抑制的抑郁症,对有焦虑及激越症状的抑郁症不适用。对双相型情感性精神病患者有时会促发躁狂,此类患者使用丙咪嗪时需严加观察,一旦发现从抑郁转为躁狂时应迅速停止应用。丙咪嗪因为有激活作用,有的患者应用过程中可出现失眠,遇到这种情况时,就应把药物安排在早晨及中午服用。常用剂量为50~300mg/日。
(2)阿米替林:也是三环类抗抑郁剂,对5-羟色胺缺损型抑郁症疗效较好,有提高情绪及抗焦虑、镇静作用,激活作用不明显,适用于伴有焦虑症状的抑郁症及激越性抑郁症。由于有镇静作用,白天服用会产生嗜睡,晚上服用则可改善睡眠,因此宜安置在白天及晚上各服用一次,晚上一次的剂量可比白天大些,剂量小时可只晚上服用一次。常用剂量为50~300mg/日。
(3)氯丙咪嗪(氯米帕明):是新一代的抗抑郁剂,三环类结构,药理作用为阻滞5-羟色胺重吸收,而其代谢产物又能阻滞去甲肾上腺素的回收。该药有明显提高情绪作用,又有激活作用,镇静作用较弱,基本与丙咪嗪类似。从临床应用情况来看,有的患者反映晚上服用影响睡眠,有的却反映能改善睡眠,因此服用时间的安排要根据患者服用后的反应而异。价格相对比丙咪嗪要贵些。常用剂量为50~300mg/天。
(4)多虑平:也是三环类抗抑郁剂。有一定提高情绪的作用,但主要是抗焦虑及镇静作用,因此适用于焦虑症状或激越症状明显的抑郁症,实际上多应用于焦虑症。由于有微弱的镇定作用,白天服用可出现嗜睡,因此,白天可安排小剂量,而主要安排在晚上服用。常用剂量为50~300mg/日。
3.杂环类抗抑郁剂
三环类抗抑郁剂也有许多缺点:治疗的有效率为60%~80%,奏效较慢,一般在2周左右起效,对于重症患者来说,疗效尚未出现时,不良反应却先出现,导致患者常在此1~2周内不肯坚持服药,甚至在这段时期内发生自杀行为,三环类抗抑郁剂的副作用较明显。鉴于以上缺点,从20世纪60年代起就开始研制新一代抗抑郁药。杂环类抗抑郁剂有以下几种:
(1)四环类抗抑郁剂:以麦普替林(马普替林、路滴美)为代表,有明显提高情绪及抗焦虑、镇静作用,有一定激活作用,可用于兼有抑郁及焦虑情绪的患者。由于有明显的镇静作用,所以白天服用会出现嗜睡,剂量分布宜昼小夜大,剂量小时也可于晚上一次服用。临床应用不仅限于内源性抑郁症,对各类抑郁症都有效果,包括反应性抑郁症、抑郁性神经症等。适应征广是本药的一个很大特点,本药对于伴有的疑病症状也有很好的治疗效果。起效快是本药的第二个特点,一般于用药后几天内就出现效果,不似三环类药需二三星期后才开始出现效果。还有一个特点是副反应较小,包括抗胆碱副反应及对心脏影响等,因此应用较为广泛,尤适宜于老年患者。常用剂量为50~150mg/日。
(2)不抑制胺摄取药:以米安舍林(米塞林、脱尔烦)为代表。此药有镇静、抗焦虑及抗抑郁作用,对抑郁情绪、焦虑不安、自杀观念、躯体化症状及失眠有效。此药的优点是副作用轻、安全性大,适用于老人及躯体患者。治疗方便,服用剂量较小,每晚1片或半片,服法简便,因此受到患者欢迎。主要的副作用是:可能诱发癫痫及引起白细胞减少。虽属罕见,却应密切注意,应定期测查血象,老人应用时更应观察有无感染等症状,加以防范。
4.血清素摄取抑制剂
属5-HT能药物。近年来,这类药物发展迅速,目前已达30多种,主要应用的有氟西汀(氟苯氧丙胺、忧克、百忧解)、帕罗西汀、氟伏草胺、舍曲林及氨肽氟苯胺5种。
以氟西汀为例,此药不仅有抗抑郁、振奋情绪作用,对治疗强迫症也有效。
治疗方法简便,每日早餐后服1粒。主要的副作用在服药后1周内明显,以后逐渐适应。表现为:胃肠道反应,如恶心、呕吐、厌食、腹泻。其他副作用为兴奋、焦虑、口干、多汗、头痛,白天嗜睡,晚上失眠,同时可能造成便秘及性功能障碍等。本药可减轻体重及降低血糖。肝、肾功能不良者及老年人应慎用,儿童、孕妇、哺乳妇女、癫痫及有药物过敏史者应禁用。
除以上三类抗抑郁药之外,有些抗精神病药也有抗抑郁、抗焦虑作用,常用来作为抑郁症及焦虑症的辅助治疗,特别是对精神分裂症后抑郁很有效。应用这些药物可起到抗抑郁和治疗精神病症状的双重作用,一举两得。常用的药物有:
舒必利、泰尔登和甲硫达嗪。
二、常用抗抑郁药物如何使用
根据上述介绍的分类,现一一介绍常用药物的应用方法,但读者切记,所有药物均应在专业医生的指导下服用,不可私自按照本书或其他标准服用。
1.单胺氧化酶抑制剂
苯乙肼:每片15mg,每日2~3次,每日剂量不得超过75mg。维持量为15~30mg/日。
超苯环丙胺:每片10mg,开始剂量为10~20mg/日,两周内如无不良反应,可增至每日50mg。维持量为10~20mg/日。
2.三环类抗抑郁剂
丙咪嗪:有12.95mg和25mg的片剂。一般从25mg/日开始使用。逐渐增加,最高日量为250~300mg/日。由于可引起失眠、兴奋,因此,多在早、午两次分服。
阿米替林:有25mg的片剂,也有25mg/支的注射剂。一般常用口服方法,150~250mg/日,往往从25~50mg/日起用,逐渐加量。由于有镇静作用,剂量少时,可午、晚两次分服,晚上入睡前服药,剂量可多于中午,剂量较大时,可分三次服用。
多虑平:有25mg的片剂,也有25mg的注射剂,开始用量25mg/日,逐渐增至75~100mg/日,最大剂量为250~300mg/日。由于镇静作用强,以晚上用量较多,白天量少为宜。
氯丙咪嗪(氯米帕明、安那芬尼):有10mg和25mg的片剂,也有25mg/支的注射剂。可从每日10mg或25mg起用,逐渐加量至75~100mg/日,最大剂量为200~250mg/日。也可静脉点滴,每次50~75mg。应用葡萄糖250mL或500mL稀释后静点,速度缓慢,2~3小时滴完,每日一次,每次最大剂量不超过200mg。
3.杂环类抗抑郁剂
麦普替林(马普替林、路滴美):有10mg及25mg的片剂,也有25mg/支的注射剂,主要应用口服药。从25mg/日开始服用,逐渐加量,可增至150~250mg/日。剂量大时易诱发癫痫发作,应密切观察。也有少数过敏者,应加以注意。
米安舍林(米塞林、脱尔烦):每片60mg,起始用量为30mg/日,每晚服用一次。有的患者仅服30mg,就产生嗜睡作用。第二晚仍可服用30mg,往往睡眠作用减少。从第三日晚开始加至60mg。有些老人可一直服用30mg/日。
4.血清素摄取抑制剂
氟西汀(氟苯氧丙胺、忧克、百忧解):为胶束剂型,每粒20mg,于早餐后服用一次。由于一周内副作用明显,可首次服用半粒(10mg),也可持续3~4天,每天半粒,于5~6天后每日20mg。对于老年人此方法尤为适用。治疗抑郁症时剂量为20~40mg/日,维持量为20mg/日,治疗强迫症时,服药量可增至60~80mg/日。
帕罗西汀:有10mg及20mg的片剂。一般从20mg起用,老人及肝、肾病者从10mg开始,一般最高口服量为50mg,早餐后一次服用。
舍曲林(郁乐芙):有胶束及片剂两种剂型,每粒50mg,口服治疗量为50~100mg/日。
氟伏草胺:每片50mg,常用口服量为100~200mg/日,一次或分次服用,最高不超过300mg/日。
5.其他
舒必利:每片100mg。常用剂量为每日3次,每次1片,或每日2次,每次2片,多为早、午两次服用。
泰尔登:每片25mg,抗焦虑时用量较少,25~75mg/日,可分2~3次服用,抗抑郁时,50~200mg/日,白天量少,晚上入睡前剂量多些,有助睡眠。为减轻药物副作用,剂量不宜过大,否则易发生癫病发作。
甲硫达嗪(利达新、美立廉):每片25mg,一般作为抗抑郁治疗用时,每晚50~75mg,有助于提高情绪,加深睡眠。最大剂量不超过200mg/日。
三、哪种抗抑郁药物最好
最好的抗抑郁药就是最适合你的抗抑郁药。它可能和你亲戚、朋友用的一样,也可能完全不同。所以,你要和医生密切配合,直到找到对你来说最好的药为止。
不同的抗抑郁药带来不同的副作用。有些是共同的,有些共性不强或少见。
当你的医生给你建议一种药时,你应该和他(她)讨论所有可能产生的副作用。
你必须清楚你将遇到什么情况。如果你有问题,也可以和你的药剂师讨论。
四、服抗抑郁药物的感觉如何
有位医生这样说道:“我们告诉患者,服抗抑郁药物的感觉和喝酒正好相反。
喝酒时,你马上会享受到快乐的感觉,其宿醉要到第二天早上才出现。而服抗抑郁药,绝大多数人开始感觉到的都是难受的副作用,而正作用要到4~6个星期后才出现。”
要等一个月或6个星期后才能见好,这是一件很恼人的事情。这时候,要有耐心,不要停止使用。不久后,你就会转好。
至于副作用,如果发生,大多数都会在服用几个星期后减轻,直至消失。
不同的抗抑郁药物,有效量不同。有一点非常重要,服用的剂量和你抑郁的严重度及渴求康复的心情没有关系,有的每天15mg就生效,有的要每天200mg。
患者通常需要一段时间来适应抗抑郁药物。大多数患者都从小剂量开始使用,然后,如果有必要,就按照厂家或医生所说,增加剂量。
抗抑郁药物不会上瘾,但不要突然停用。如果突然停用,会出现流感一样的收缩效应(withdrawal effects)。当你准备停药时,医生会帮助你慢慢减药。
五、患者要服用多久的抗抑郁药物
这个问题的答案取决于你的抑郁症发作了几次。
(1)第一次发作。对于第一次发作的临床抑郁症,药物治疗一般需要6~9个月。很重要的一点是,第一次发作提高了你第二次发作的危险。在五年内,你重新陷入重度抑郁的可能性是50%。
(2)第二次发作。第二次发作的抑郁症通常需要1~2年的治疗,同时,五年内重新抑郁的风险提高到70%。
(3)第三次发作。第三次抑郁症发作意味着更高的复发可能性(95%)。因此,在这种情况下,一般需要终生服药。
长期服用抗抑郁药并没有危险。就像糖尿病需要终生注射胰岛素一样,你需要它来维持正常的功能。在服抗抑郁药时不要喝酒。酒精是导致抑郁的强力药物。
六、抗抑郁药物会影响**吗
可能会。抑郁症一般都会改变性欲:一些人失去性欲,另一些人性欲过强。
一旦抑郁消除,性欲通常会恢复正常。
一些药物已经导致**出现问题。在服用百忧解类药物(SSRI)的人中,大约40%~50%的人反映有**损害:两性中性欲的丧失,男性**困难,女性失去性**。如果你认为抗抑郁药影响了你的**,不要保持沉默,应该告诉医生。
七、抑郁症用药小常识
①如果患者过去对某种药物疗效满意,可以再次选用该药物。
②如果患者年龄较大或有躯体疾患,可选用较少出现抗胆碱能和心血管副反应的药物。
③如果患者伴有焦虑或睡眠困难,可选用镇静作用强的药物。
患者必须每日坚持服药,而病情改善要等到治疗后2~3周才能逐渐出现,并且可能出现轻微的副反应,但通常会在7~10天后消失。患者在停药前应该征求医生的意见。
在情况改善后应至少继续抗抑郁剂治疗三个月。
八、老年抑郁症的药物治疗时机
老年抑郁症的表现除与一般抑郁症相似外,往往还有一些特殊类型,如反应性抑郁症、疑病性抑郁症和隐匿性抑郁症。反应性抑郁症往往与家庭中发生的巨大事件有关,如丧偶、迁居等。这种抑郁症可伴有强迫和恐惧的倾向,其谈话内容与其现实生活中的遭遇密切相关。疑病性抑郁症常从一种不太严重的身体疾病开始,继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪,由此反复去医院就诊,要求医生给以保证,如要求得不到满足则抑郁症状会加重。隐匿性抑郁症则常以各种身体不适为主要症状,情绪低落不太明显,因此极易造成误诊。
对老年抑郁症患者,必须强调及早治疗,包括心理治疗和药物治疗。轻症患者一般不需要常规抗抑郁药物,而需要心理咨询和心理治疗,包括调整生活内容,如足够的睡眠、运动锻炼、解决好家庭矛盾等。但如果患者出现下列表现,无论轻重都需要用抗抑郁药物进行治疗:
①快感缺乏、兴趣缺乏或脱离社会,
②记忆力明显减退或注意力不集中,
③判断力丧失,
④疑病症,
⑤悲观消极,丧失自尊,甚至产生寻死念头伴自杀动机。
新一代抗抑郁药,如麦普替林、氯丙咪嗪等较为安全,氯西汀、帕罗西汀、舍曲林等效果肯定,副作用相对较小,至于单胺氧化酶抑制剂、锂剂等虽有抗抑郁作用,但其作用受限,应用较少。用药必须在医生指导下,应严格掌握剂量,不可急于求成,不可随意加大剂量或频繁更换药物。
老年抑郁症的防治要注意以下几点:
①子女对于老年人,不仅要在生活上给予照顾,同时要在精神上给以关心,提倡精神赡养。
②老年人要面对现实,合理安排生活,多与社会保持密切联系,多与年轻人交往,常动脑子,不间断学习。
③按照自己的志趣培养爱好,如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋、集邮等。
④由于老年抑郁症容易复发,因此强调长期服药。对于大多数患者而言,应持续服药2年,而数次复发的患者,服药时间应该更长一些。
第二节 抗抑郁药物的副作用及应对
抗抑郁药物由于化学结构不同、分类不同,各自的副作用也不相同。
由于单胺氧化酶抑制剂目前应用较少,且其副作用已在上一节中做过介绍,下面仅重点介绍三环及四环类抗抑郁药的副作用及处理方法,二者的副作用大体相似。
(1)抗胆碱能副作用。副作用较轻,如口干(多虑平引起口干较重)、视力模糊、排尿困难(男性、老年人尤重)、便秘、轻度震颤及心动过速等。往往在治疗后很快出现,2~3周后症状减轻。若症状轻微、可以耐受的话,不必进行处理。症状较重时,可对症处理。如口干,可服用舒雅乐,25mg/次,每日2~3次,口含话梅等也有利于唾液分泌,视力模糊者千万不可配戴眼镜,停药后视力可以恢复,排尿困难时应减药,便秘时,可服用通便灵,每日一次,也可服用麻仁润肠丸或麻仁滋脾丸,或饮用番泻叶等。
(2)对心脏的副作用。主要是引起直立性低血压,心动过速。一般较轻时,可以耐受,不必处理。有的患者比较敏感,精神紧张,或者原来有心脑血管疾病的老年人,应密切观察心率及心电图改变,如一旦发现心电图改变、心律紊乱时,应立即停药,防止发生意外。一般停药后很快恢复,如有严重改变,应立即至内科抢救,避免发生猝死。
(3)神经系统的副作用。过度镇静,如发生嗜睡、无力等。少数患者震颤由轻至重,发生抽搐,甚至癫病发作、脑电图改变。少数与催眠药合用时,特别是老年人可能发生意识障碍,产生幻觉等症状,如使用大剂量丙咪嗪产生幻视者并不少见,此时,应立即减药或者停药。
(4)内分泌及营养代谢方面的副作用。较长期服用后可导致体重增加、性功能障碍、闭经、男女均可引起**肿胀甚至泌乳现象。可不必处理,减药及停药后会自行好转。
(5)其他。单独应用三环类抗抑郁药治疗具有情感障碍的抑郁时,可诱发躁狂发作。应密切观察病情变化,一旦出现躁狂症状,应立即合并应用碳酸钾治疗躁狂。在治疗精神分裂症性抑郁时,有时也会使精神病性症状活跃起来,因此,要合并应用抗精神病药治疗。
三环类抗抑郁药也可以引起肝功能异常,严重时引起胆汁郁积性黄疸,应定期测查肝功能,合并应用保肝药。
少数可引起粒细胞缺乏症,应定期测查白细胞及分类。发现粒细胞减少时,应立即停药,给予升白细胞药物,如利血升、升白能等。
也可发生皮肤过敏反应、皮疹,严重时发生剥脱性皮炎。轻症时可加用扑尔敏等抗过敏药物,重症者应立即停药,到皮科抢救。
过量或急性中毒:服用过量的三环类抗抑郁药的急性中毒有生命危险。一般如服丙咪嗪或者阿米替林50片,就有可能致死,尤其是老人或儿童。对于抑郁症患者来说,自杀是一个重要的症状存在,因此如果不保管好药物,可能会成为最方便的自杀方法。所以,必须由家属妥善保管好药物。一般急性中毒症状于服药后2~3小时即可出现,24~48小时达到高峰。因此,抢救要及时,要立即送至医院抢救。目前,尚无特殊的对抗药物,只能采用对症处理,如及早清除毒物、进行监护等。而预防发生服药自杀,是至关重要的。
第三节 抑郁症的药物长期治疗
一、给你一个服药的理由
有许多人将“心病还需心药医”作为至理名言,殊不知,“心病还需心药医”
是古人在找不到治疗心病的药物的情况下发出的无奈的叹息。
一直以来,我们都认为“心病”只不过是一种思想问题,而没有躯体方面的改变,但随着近代科学技术的发展,我们对于“心病”有了一个初步的认识。20世纪60年代,有人提出了抑郁症的单胺假说。他们认为,抑郁症患者体内5-羟色胺的含量下降导致5-羟色胺功能不足,最终导致抑郁症的发生。在20世纪80年代,药物学家根据这一学说研究开发了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)并应用于临床,取得了空前的成功。目前,SSRIs类药物在抑郁症的治疗领域大行其道,而其中的代表药物百忧解(盐酸氟西汀)更是长用不衰。
近十多年来,随着影像学的发展,特别是“单光子放射电脑断层摄影”
(SPECT)的发明,使我们可以通过“单光子放射电脑断层摄影”直接“看到”脑的血流,从而间接了解脑的活动和新陈代谢状况。而通过用SPECT对抑郁症患者的研究,我们发现,在抑郁症患者大脑的某些部分(主要是视丘、杏状体、视丘下部及周围部分)出现了生理功能的异常,而通过给予抗抑郁药的治疗可以明显改善这种功能异常。
由此可见,抑郁症患者的异常情绪其实并不是患者在正常状态下出现的情绪反应,而是因为他们的大脑的某些部分出现了生理功能异常而由此出现的异常情绪反应。
对于一个感冒发烧的患者,可能没人反对给患者使用退热药吧!
而对于抑郁症这种情况,我们为什么要反对使用药物调整大脑某些部分的生理功能异常呢?
抑郁症药物治疗的历史只有50多年。“心病还需心药医”是我们老祖宗的话,但随着社会的发展,我们又怎么能用老眼光来看待新事物呢?
当然,我们并不排斥心理治疗在抑郁症治疗中的重要作用,但请不要过分地排斥药物治疗。给你一个服药的理由——请抑郁症患者大胆地拿起药物这一“武器”,同抑郁症这一恶魔战斗吧!
二、为什么要使用药物长期治疗
1.抗抑郁治疗的几个阶段
第一阶段为急性治疗期:一般指服药治疗的头三个月。这一期的治疗目标是显著改善原有的抑郁症状,使患者的病情缓解。
第二阶段为持续治疗期:是急性治疗期以后的六个月。这一期治疗的目标是巩固原有疗效,避免病情的复燃。
第三期为维持治疗:维持治疗的目的是预防病情的复发。有人对抑郁症患者追踪10年后研究发现:有75%~80%的患者多次复发。所以,对抑郁症患者进行持续治疗是必需的。维持治疗的时间根据不同的情况其时间的长短亦有不同。一般认为,第一次发作且药物治疗临床缓解的患者,药物的维持时间为6个月至1年,若为第二次发作,主张维持治疗3~5年,若为第三次或三次以上发作,应长期维持治疗直至终身服药。
目前,对于维持治疗期其实是有争议的。支持的专家认为,“三期”缺一不可,而有的专家却认为没有必要进行维持治疗,他们认为既然抑郁症的缓解期是完全正常的,就没有必要用药,只要在病情复发时用药治疗就行了。但是,不论专家对维持治疗的观点是什么,大家一致的意见是抑郁症的治疗必须经历急性治疗期和持续治疗期。
也就是说,对于抑郁症的治疗最起码要连续服用药物9个月。
2.长期治疗的剂量问题
一般认为,持续治疗的剂量应与急性治疗的剂量相同,对于维持治疗的剂量,有许多医师习惯将维持治疗剂量降至治疗量的2/3至1/2。但随着新一代抗抑郁剂在临床的广泛应用,目前有一个被广大临床医师接受的观点,即抑郁症的维持治疗的剂量应与急性治疗期的剂量相同。如用氟西汀治疗,急性期和维持治疗的剂量均为20mg/日(每天一片)。
3.维持治疗的注意事项
维持治疗仍需要在医师的指导下进行,所以患者应定期门诊。对于复诊的频率,有文献指出,在维持治疗的第一年每1~3个月复诊一次,以后每半年到一年复诊一次。如果出现服药不依从、抑郁症症状再现和出现明显的副反应,应随时复诊。
三、导致不能坚持药物治疗的因素
1.首要因素
患者服药不依从,自行减药或停药,是维持治疗失败的首要因素。患者对服药的不依从,其原因有以下几点:
(1)抑郁症的疾病特征可能导致依从性的下降:①抑郁症有较长的缓解期,在缓解期患者会认为自己的疾病已完全康复,而自行停药。②抑郁症的自责自罪、内疚意识使患者认为不值得治疗而放弃治疗。③抑郁症患者的动力不足和迟缓导致患者忘记服药和被动不依从。
(2)抑郁症患者的特征也是导致依从性下降的原因。有研究表明,与社会隔离的老人依从性比较差,女性患者要比男性患者的依从性差,经济状况差和伴有物质滥用的患者依从性比较差,离婚、未成年人和有偏执意念的患者依从性比较差。
(3)其他导致依从性下降的原因:①服用多种药物维持治疗的患者依从性比较差。②一日多次服药的患者依从性比较差。③每次服药多片的依从性比较差。
总之,服药过程越烦琐,其依从性就相应下降。
(4)改善服药依从性的方法:
①让患者和家属掌握一定的抑郁症知识,让他们认识到以下观点:
·抑郁症是一种疾病,而不是性格软弱所致,
·抑郁症是可有效治疗的,并有多种方法可供选择,
·抑郁症的治疗目的是缓解抑郁和维持正常的心境,而不是掩盖症状,
·抑郁症停药后复发率极高,
·抑郁症的恢复是要遵循一定的规律的,不要有侥幸心理,
·应警觉复发的征兆,如出现失眠和明显的食欲下降。
②让患者和家属掌握一定的治疗知识:
·患者应每天坚持服用抗抑郁药,
·抗抑郁药的起效时间要2~4周,
·在抑郁症状完全消失后,患者自我感觉良好也应继续服药,
·应严格遵循医嘱,不得擅自减药和停药。
③其他方法:
·告诉患者抑郁发作时会增加社会功能受损、医疗费用和自杀危险性,
·询问患者是否按时服药,
·以积极的态度与患者交谈,
·重视解答患者的实际问题,
·医嘱要简单,最好是单一用药、每日服药一次、服药的片数较少,
·定期随访。
2.重要因素
药物的副反应也是导致终止维持治疗的重要因素。
关于抗抑郁药物的副作用及其应对方法上一节已经有较为详细的介绍,此处不再赘述。
3.停药方法
在达到维持治疗时间后就开始涉及停药的问题。首先要说明的是,抗抑郁药是没有成瘾性的,故不会引起药物依赖,所以不存在棘手的停药问题。但是长期使用抗抑郁药治疗会使体内的受体敏感性发生变化,故不宜突然减量或中断用药,而应缓慢停药,以使体内受体恢复到一个平衡状态。总之,停药时仍应该在医生指导下进行,患者不应擅自突然停药。
第四节 药物治疗抑郁症的利弊
若你被诊断为患有抑郁症,那么你可能在要不要用药物治疗的问题上犹豫不决。到底采用何种方法治疗抑郁症更为有效?这个问题不仅困扰着患者,也困扰着专家。主张用药的医生会大谈使用抗抑郁药物的必要性和好处,然而反对用药的临床心理学家可能会把抗抑郁药物说得一无是处。
对于要不要使用抗抑郁药物这一问题不能笼统而论,而必须视具体情况而定。如果是重度抑郁症患者,选择使用抗抑郁药物可能是必要的,但是使用何种抗抑郁药物和怎样服用这些药物不能自行决定,必须严格遵循合格的临床心理医生的建议。
抑郁症是一种相当顽固的情绪障碍,实践证明,单靠药物提高大脑中单胺类物质的水平或改变这类物质作用受体的活性是很难从根本上改变抑郁症的症状的,成熟的心理治疗专家必须考虑采取心理—社会—药物的综合治疗模式。
专家认为,使用抗抑郁药物至少有三个方面的局限性或弊端:
①任何抗抑郁药物均有副作用,它们可能会引起其他心理或生理问题。
②只是简单地使用药物会淡化医生在治疗过程中的作用和责任,把治疗过程简化为患者与药物的关系,这实际上不符合心理治疗的原则。
③药物无法改变患者原有的低水平或错误的认知结构,无法解决患者潜抑的心理症结,它的作用是有限的、无法持久的,它也不能帮助患者实现心灵成长的目标。
因此,首先应该尝试其他的疗法来治疗抑郁症,只有在医生确认患者已严重丧失了领悟能力之后才可考虑使用抗抑郁药物。
第五节 中药治疗抑郁症
抑郁症患者需长期用药,中医在此显示了良好的治疗效果。以下是一些常用的中药。
(1)加味百合地黄汤。百合、麦冬、太子参、浮小麦各30克,生地、竹茹各15g,五味子10g,甘草6g,大枣6枚。日一剂,水煎。
(2)解郁安神汤。柴胡、茯苓、当归、合欢皮、白芍、炒枣仁各20g,五味子25g,知母10g,夜交藤30g。日一剂。
(3)小柴胡汤。柴胡15g,酒黄芩12g,党参20g,姜、半夏、甘草各10g,生姜6片,大枣6枚。日一剂,水煎。
(4)逍遥散。柴胡、当归、生姜、白术各10g,白芍12g,薄荷、甘草各6g,茯苓15g,日一剂,水煎。
(5)归脾汤。人参20g,白术、黄芪、龙眼肉各15g,茯苓25g,甘草、枣仁、远志各10g,当归12g,木香9g。日一剂。
(6)甘麦大枣汤。甘草10g,淮小麦30g,大枣5枚,远志、香附、柴胡、郁金各10g。日一剂,水煎。
(7)黄连阿胶汤。黄连3g,黄芩、白芍、菖蒲、柴胡、甘草、郁金、阿胶各10g,浮小麦30g,枣仁15g,大枣5枚。日一剂,水煎。
(8)平心忘忧汤。磁石、礞石各30g,枳实、黄柏、半夏、厚朴、茯苓、神曲各12g,肉桂、苏叶、菖蒲各6g,生姜9g。日一剂,水煎分3次服。
(9)补源解郁汤。柴胡、远志、木香各10g,当归、白术、茯苓、黄芪、枣仁、甘草、桂枝各10g,白芍、党参、合欢花、枸杞子各20g,薄荷5g,地黄30g。日一剂,水煎。症状消失后制成丸剂,用10~15天。
(10)舒神解郁丸。6~12g,每日2次。
(11)抑虑康。6粒,每日3次。
抑郁症的产生不仅与人们的心理、生理素质有关,而且与人们的工作、生活、环境以及不良刺激等均有密切关系,饮食失调也是原因之一。日常饮食可以直接影响人的精神和情绪状况。在日常的饮食中应注意食用富含蛋白质的瘦牛肉、猪肉、鸡蛋、牛奶、大豆及其制品,同时也要吃含有丰富维生素的麦子、小米、动物肝肾及新鲜蔬菜、水果等。还应注意纠正偏食、节食等不良习惯,摄入足量的含有较多微量元素的食物,应多吃杂粮、粗粮,最好粗细粮搭配。还可以经常适量饮用振奋精神的饮料,如酒、茶等,这些能够强化和活跃思维活动、改善情绪。总之,抑郁症的治疗需在家人的帮助下,进行长期多方位的积极调整,方能见效。
第六节 同医生沟通要顺畅
抑郁症能够完全颠倒你的世界——使你感到困惑和难以发挥能力。尽管如此,你仍会有很多想知道的有关抑郁症及其治疗的事情。你的医生可以提供你需要的资讯,但是可能你很难记住你想询问医生的确切问题。除下述问题之外,你还应该告诉医生你经受的症状,尤其是情绪问题、服用的药物、是否饮酒、是否怀孕或者哺乳,以及治疗中经受的任何副作用。
(1)我的抑郁症:
①我是否患有抑郁症?
②你如何判断我有抑郁症?
③我得的是哪一类抑郁症?
(2)我的治疗:
①有哪几种治疗方案?
②你建议我采用哪一种疗法或疗法组合?为什么?
③我需要的就诊频率?
④我还需要看其他保健医生吗?
⑤我如何知道我的治疗方案是否有效?
⑥如果我的治疗无效,那么下一步该怎么办?
(3)药物疗法:
①哪一种药物疗法对我最佳?为什么?
②我应该服用该药物的剂量及服用次数是多少?
③这种药物有什么优势?
④有哪些可能的副作用?
⑤我如果忍受不了这种药物,该怎么办?
⑥服用这种药物的同时我还需要做其他什么事情(如遵从定量饮食、测血压、避免饮酒、避免用其他药物)?
⑦如果我漏服一次怎么办?
⑧我需要服用该药多久?
⑨我仍然可以服用其他药物吗?
⑩当我服用此药时可以哺乳吗?
⑾我怎么会知道这种药物有疗效?
⑿如果药物治疗无效,我下一步该怎么办?
(4)心理疗法:
①你认为我会从心理疗法中受益吗?如何受益?
②你建议哪一种心理疗法?为什么?
③我为什么应该接受心理疗法?
(5)紧急情况:
①如果我有自杀念头该怎么办?
②如果我有难以忍受的副反应怎么办?
(6)信息资源:
①我可以联系谁以得到更多资讯?
②我的朋友和家人在哪里可以得到支持和建议?
③你可以推荐一些书或者网站吗?
(7)我的未来:
①对未来数日、数周、数月和数年我将期待些什么呢?
②对我来说要多久才能感觉良好?
③如果抑郁症复发我该怎么办?