某天下午，生产线的员工发现某台机器生产的产品有刮伤。这可不得了，他马上呼叫设备工程师。

设备工程师来到生产现场，先厘清产品刮伤的位置、大小和形状，再根据这些信息进行设备基本检查。检查完后，设备工程师发现机器没有任何问题，但产品仍有刮伤。设备工程师接着打电话给所属主管，讨论是否暂时停机，深入检查。

讨论之后，他们决定暂停机器，快速进行检查，同步展开紧急必要处置。首先，设备工程师针对这个问题，写信通知所有相关生产部门的同事与主管。信中内容提到：“目前，某台机器生产的产品有刮伤，我已先将其停机，正在进行深入检查。若有紧急产品，请不要派工至该设备。处理问题的过程中如有任何进展，我会立即通知大家。”然后，设备工程师马上与制造部门的员工讨论，现在该机器不能生产，应让目前等待生产的产品移到其他运作正常的机器上。

当时现场所有动作和处置措施，比我的文字叙述来得更快。

接下来，设备工程师做了一系列调查，仔细找出产品有刮伤的根本原因。设备工程师先去设备维修资料库里寻找这台机器的相关信息以确认过去有没有发生过类似的问题。结果显示，过去两年，该设备都是零问题，从来没有发生过这种状况。

设备工程师接着了解，同样型号的其他设备有没有发生过类似问题。结果发现，去年有同款机器出现过类似的情况，当时怀疑可能是机械臂松脱，在旋转的时候刮伤了产品。这下终于有线索了！

同一时间，生产部门的同事也忙着在资料库寻找相关信息，不同的设备有没有发生过类似问题。结果发现，好几年前有某台设备有类似状况，当时花了好长时间寻找原因，资料中记载的原因是螺丝松脱。太棒了！这也是重要线索。

整理完所有线索后，设备工程师随即对机械臂进行检查，果然发现这个机械臂的角度不正常。设备工程师进一步研究，发现造成问题的原因可能是时间久了螺丝自然松脱，但危险的是，设备的日常管理并没有特别注意这个细节。最后，设备工程师和生产部门的同事达成共识，把这项任务列入日常管理。

问题解决后，设备工程师给所有相关同事发信，信中写明：“目前机器已经正常运作，之前的问题是由A原因造成的，采取的对策是B。接下来，我们会持续观察产品状况。”除此之外，生产部门的同事也在思考，有没有什么监控机制，只要监控到机器作业出现问题，就可以自动发出提醒，让设备工程师先做处理，不至于等到产品出问题后才处理。那样不仅会导致成本上升，还会导致产品无法按期交付，引起客户抱怨。