第二章呼吸系统疾病(3)
咳嗽15年，半年前曾咯血，经某医院检查，诊断为支气管扩张。现症：痰量极多，每日约有500毫升，色黄绿如脓，且有晦暗血色，味腥臭，两胁疼痛，食欲不振。
舌苔黄垢，脉弦数。
【辨证立法】
内热久郁，浊气熏蒸，痰涎煎熬，腐化如脓，气失宣畅，咳嗽胁痛，拟祛痰清热解毒法治之。
【处方】
炙前胡
白前5克
9克
旋覆花
赭石6克
12克（同布包）
白芥
莱菔子1.5克
6克
炙紫菀
苏子各5克
甜瓜子各18克（同捣)
苦桔梗5克
陈橘红
络各5克
半夏曲
枇杷叶各6克（同布包）
款冬花5克另：犀黄丸6克，分2次随药服。
二诊：服药5剂，未见效果，一切如旧，仍拟前法再增药力治之。
【处方】
云茯苓
神各10克
款冬花5克
炒远志5克
苦桔梗5克
旋覆花
赭石6克
12克（同布包）
炙苏子
橘红各5克
花蕊
钟乳石6克
12克(同打）莱菔
白芥子5克
1.5克（同打）
甜瓜子18克
10克(同捣）
炙前胡
紫菀各5克
白杏仁6克另：犀黄丸3克，分2次送服
三诊：服药4剂，除两胁疼痛减轻之外，余症未见大效，拟用丸药服20日观察。
每日早服气管炎丸20粒；午服犀黄丸5克；晚服白及粉5克，三七粉1.5克。
四诊:服前方丸散20日，已见效，诸症均有所减，遂又多服10日，痰量减少一半，已无血色及黄绿脓痰，较前略稀，仍有臭味。
【处方】
1.大瓜蒌一个剖开，纳入整个半夏，塞满，用线扎紧，外用盐泥封固，灶下火灰煨透去泥皮，研细末每日早、午、晚各服5克。
2.海蜇皮500克，荸荠1000克，洗净，连皮切碎加水慢火煎熬如膏，早晚各服1汤匙，服完再制，共服1个月。
五诊：服药1个月，痰量每日180毫升左右，咳亦随之减少，但觉心跳头晕，拟配丸方服。
【处方】
云苓块30克
风化硝15克
炒枳壳30克
黛蛤散30克
川贝母30克
南花粉60克
朱茯神30克
陈橘络30克
白杏仁30克
龙骨
牡蛎各30克
款冬花15克
苦桔梗15克
化橘红15克
法半夏30克
远志肉30克
紫厚朴30克
白知母15克
粉甘草30克共研细末、蜜丸如小梧桐子大，每日早晚各服10克，每日中午服犀黄丸5克。
六诊：服药期间病即减轻，中间曾停服数日，诸证又行加重，现在痰量又增至每日180毫升左右。臭味已除，痰稀色黄，心跳头晕。
【处方】
每日早服二陈丸10克；午服犀黄丸3克；晚服强心丹16粒。
七诊：服丸药咳减痰少，症状大为减轻，近日天寒，痰量又多，咳嗽亦增，气短心跳，暂用汤剂补充。
【处方】
吉林参5克(另炖兑服)
酒丹参18克
云苓块12克
炒远志6克
炙甘草3克
北沙参12克（米炒）
野於术6克
清半夏6克
炙黄芪15克
百合12克
玉竹15克
橘红
络5克
6克八诊：服药6剂，精神好转，心跳、头晕、气短，亦均见效，有咳嗽，痰稀白，量不多。
【处方】
每日早服茯苓丸10克；午服犀黄丸6克；晚服气管炎丸20粒。
【解读】
支气管扩张的特点：病程较长，反复咳嗽，咳脓痰，痰液静置后可分为三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为残渣。反复咯血，血量不一。其治疗原则：促进脓液排除，控制继发感染。本案为一个慢性支气管扩张病例，病程长达15年，治之极为棘手。一至三诊，病情毫无减轻，但辨证已清，即应守法有恒。治疗历经13个月，各诊方药有变，而化痰清热解毒之法，则贯彻始终。尤以犀黄丸，一用到底。此药本治痈肿，其解毒排脓之力甚强，用于支气管扩张，化脓痰，清肺热，疗效也佳。四诊所用海蜇皮与生荸荠熬膏，名曰雪羹汤，润燥化痰最效。
炙白前——炙前胡（见第7页）。
炙紫菀——炙苏子（见第7页）。
陈橘红——陈橘络（见第66页）。
旋覆花——赭石（见第39页）。
冬瓜子——甜瓜子（见第66页）。
莱菔子——白芥子（见第39页）。
枇杷叶——半夏曲（见第59页）。
云茯苓——云茯神（见第29页）。
花蕊石——钟乳石
花蕊石性平，酸涩收敛，止血化瘀，止血而不留瘀，化瘀不伤新血，故为止血之要药；钟乳石甘温，善于温肺纳气，以平喘逆。二药伍用，益气强肺，祛瘀生新，下气止血之力增强。
《十药神书》载，煅花蕊石为末，谓之花蕊石散，用于治疗咯血诸症。施师经验，若与钟乳石伍用，其功益彰，不仅止血神速，且无留瘀之弊。
生龙骨——生牡蛎（见第46页）。
知母——川贝母
知母苦寒，气味俱厚，上行入肺，中行归胃，下行走肾，功专滋阴降火，消痰止咳，润燥润肠；川贝母苦甘而凉，气味俱清，走上焦、入心肺，能润肺散结（散心胸郁结之气），化痰止咳。二药伍用，并走上焦，清气滋阴、降气润燥、化痰止咳的力量增强。
川贝母、知母伍用，名虫二母散，出自《和剂局方》。治阴虚咳嗽发热。
海蜇皮——荸荠
海蜇皮又名白皮子、皮、罗皮。味咸涩，性温。入肝经。化痰、消积、祛风、除湿。荸荠又叫地栗、马蹄。甘、寒。入肺、胃经。清热、化痰、消积。
海蜇皮以化痰、消积、散痞为主，荸荠以清热、化痰、散痞为要。《王圣俞手集》云：“消痞，白皮子、荸荠同煮，止食荸荠。”施师用其治疗支气管扩张颇效。
第七节支气管哮喘
向某男33岁
喘息经常发作已有3年，秋冬较重，夏日略轻。发作时咳喘，心悸，痰吐不利，呼吸有水鸡声，胸部胀满而闷，不能平卧，影响食眠，最近1年来病情增剧，据述曾经医院检查诊断为支气管哮喘。每日服用氨茶碱片为治。
舌苔白稍腻，六脉均滑。
【辨证立法】
经云“诸气愤郁，皆属于肺”。痰湿壅肺，肺气不降，呼吸不利，咽喉有声如蛙鸣。治宜降气、定喘、止嗽、化痰法。
【处方】
炙紫菀
苏子各6克
大枣
葶苈子5枚
6克(同布包）
炙白前
前胡各5克
炙甘草3克
莱菔
白芥子各3克
嫩射干5克
云茯苓
神各10克
炙麻黄5克
细辛
五味子1.5克
5克(同捣)
枇杷叶
半夏曲6克
10克（同布包）
陈橘络
红各5克
二诊：服药5剂，第2剂后诸症逐渐减轻，痰涎排出较易，呼吸畅利无声，胸部胀满尚未全除，已能平卧但睡不实，饮食乏味，大便二三日一行，脉滑，拟原方加减。
【处方】
大枣
葶苈子5枚
6克（同布包）
全瓜蒌
薤白25克
10克(同打）
细辛
五味子1.5克
5克(同打）
炙甘草3克
炙紫菀
苏子各6克
嫩射干5克
枇杷叶
半夏曲6克
10克(同布包）炙麻黄2克
苦桔梗5克
白芥
莱菔子3克
6克
炙前胡6克
炙橘红6克
炒枳壳5克
三诊：服药4剂，喘息基本消失，呼吸平稳，痰涎减少，胸满亦爽，饮食睡眠均有好转，大便虽通而不畅，脉象由滑转缓，病甫向愈，尚须精心护理。
【处方】
炙苏子
橘红各6克
炒枳壳5克
大枣
葶苈子5枚
5克（同布包）
野党参6克
五味子
细辛5克
1.5克（同打）
苦桔梗5克
白杏仁6克
冬虫夏草10克
炒远志10克
白芥
莱菔子3克
6克(同打）
半夏曲
枇杷叶10克
6克(同布包）
淡苁蓉15克【解读】
喘息之证，其因甚多，病情变化亦甚复杂，但治疗之法不外未发时以养为主，既发时以祛邪为先。临床切须辨明邪正消长情况，分清主次，灵活用药。本例处方以葶苈子大枣汤泻肺消胀，三子养亲汤和射干麻黄汤治咳平喘，止嗽散止嗽化痰，瓜蒌、薤白为治胸部胀满常用药物，桔梗与枳壳行气，一升一降俾收理气开胸之效。先用降气定喘、止嗽化痰以去邪，最后始用冬虫夏草补虚养肺，肉苁蓉强壮益肾润便，党参助气益肺，远志益心祛痰。以期根除夙疾。
葶苈子——大枣（见第61页）。
炙紫菀——炙苏子（见第7页）。
白芥子——莱菔子（见第39页）。
嫩射干——炙麻黄
射干苦寒，清热解毒，降肺气、消痰涎、利咽喉；麻黄辛温发散，宣肺平喘，利水消肿。射干以降气为主，麻黄以宣肺为要。二药伍用，一宣一降，宣降合法，消痰下气平喘甚妙。
射干、麻黄伍用，出自《金匮要略》射干麻黄汤。治水饮伤肺，咳而上气，喉中水鸡声。
上气而作水鸡声的病机是什么？清代张璐作了这样的解释，他说：“上气而作水鸡声，乃是痰凝其气，气触其痰，风寒入肺之一验耳。”
据现代药理研究，麻黄有缓解支气管平滑肌**之功；射干有清除上呼吸道炎性渗出物之力。二药相合，宣肺、祛痰、平喘甚妙，善治咳嗽痰喘诸症（支气管哮喘可用）。为加强祛痰作用，亦可伍用黛蛤散、浮海石之类。若喘甚者，伍以葶苈子、大枣，其效更著。
五味子——细辛
五味子酸涩收敛，敛肺滋肾，生津敛汗，涩精止泻；细辛辛散温通，温肺化饮，发散风寒，祛风止痒。肺主气而司呼吸，肺气宜宣。外感风寒，则致肺气抑郁，应以宣通肺气，温散寒邪为治。咳嗽伤气，气伤则涨，故云肺气宜拢、宜敛。细辛宣肺散邪、温肺化饮，五味子收敛肺气。二药伍用，以细辛之辛散，制五味子之酸敛；五味子之酸敛，又制细辛之辛散。二药参合，一散一敛，一开一阖，相互制约，相互促进，止咳平喘甚妙。
五味子、细辛伍用，即古人谓，五味子之敛，细辛之升发，二者参合，则升降灵而咳嗽自止矣。盖“肺气阳中有阴，故能降，治肺气以阴降为主，然气之降先本于升，五味子合细辛升降皆备，所以阳邪伤阴，固宜清阳，以之收阳；阴邪伤阳，亦宜此辛温畅阳，而寓收阴。”此即细辛合五味子治咳喘之机制也。
根据辨证施治的原则，五味子、细辛的用药量应灵活掌握，咳嗽初起，以开、宣为主，多用细辛；久咳之后，以敛肺气为要，多取五味子。
炙前胡——炙白前（见第7页）。
陈橘红——陈橘络（见第66页）。
瓜蒌——薤白
薤白辛苦性温，温中通阳，行气散结，活血止痛；瓜蒌甘苦性寒，清肺化痰，宽胸散结，润燥滑肠。薤白辛散苦降，温通滑利，以辛散温通为主，散阴结而开胸痹；瓜蒌甘寒滑润，以清降为要，宽胸利膈而通闭。二药伍用，一散一收，一通一降，通阳行气，清肺祛痰、散结止痛、润肠通便益彰。
瓜蒌、薤白伍用，出自《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤。治胸痹，喘息咳唾，胸背痛。
瓜蒌、薤白伍用，古人善治胸痹。然胸痹一证，以痰浊、血瘀二者较为常见。属痰浊者，参合二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）治之。属血瘀者，常伍以紫丹参、葛根、降香为治。若辨证准确，用药配伍恰当，均可收到事半功倍之效矣。
桔梗——枳壳（见第4页）。
第八节肺气肿（喘证）
李某男38岁病历号52、11、129
喘息已8年，近年发作频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，四末发凉。经西医检查诊断为支气管哮喘，慢性支气管炎，肺气肿。屡经治疗，未获显效。