一、羊膜腔穿刺术

（一）定义

羊膜腔穿刺术（Amniocentesis），简称羊水穿刺，指在妊娠中晚期，使用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取少量羊水用于临床分析诊断或注射药物。羊水穿刺最初在20世纪50年代应用于胎儿性别鉴定和Rh溶血性疾病的诊断，随后因成功进行羊水细胞培养及染色体核型分析而应用于产前诊断，迄今已有70余年的历史。羊水穿刺所致的母胎并发症发生率极低，安全性得到医学界公认，因此，是目前临**最常见的产前诊断取材方法。

（二）穿刺要点

1.穿刺时机

孕周：经腹羊膜腔穿刺产前诊断最佳孕周为16~26周，该孕周羊水易于获取，不易伤及胎儿，羊水细胞培养成功率高。

2.穿刺部位选择

（1） 超声定位：经超声定位胎盘和羊水暗区，穿刺时尽量避开胎儿、胎盘，在羊水较多暗区进行穿刺；

（2）直接超声引导下穿刺；

（3）宫底下方2~3横指处或两侧囊感明显部位。

3.术前准备注意事项

（1）孕期心电图，血型鉴定（ABO系统、Rh系统），艾滋病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎的抗原及抗体检测结果；

（2）术前2周内行产科B超检查；

（3）术前3日内行血常规、凝血项检查；

（4）穿刺前3天每日饮水＞2000mL，禁止**。

4.穿刺当天注意事项

（1）禁止空腹穿刺，多饮水，家属陪同；

（2）若为Rh阴性血型，穿刺当天携带Rh免疫球蛋白，以便穿刺术后72小时内完成注射。

（三）穿刺方法

孕妇排空**，取仰卧位，标记穿刺点，腹部皮肤常规消毒（以穿刺点为中心，直径10~15cm），铺无菌洞巾。选用20号或22号一次性穿刺针垂直刺入腹壁，第一次阻力消失表示进入腹腔，继续进针，第二次阻力消表示进入羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢出。连接注射器抽取羊水或注入药物。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针，无菌干纱布覆盖穿刺点，胶布固定，操作完毕。

（四）适应范围

1. 夫妇之一有染色体异常，或生育过染色体病患儿的孕妇。

2. 夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某种单基因病患儿的孕妇。

3. 曾生育或家族中有不明原因智力障碍、神经系统发育异常、生长发育障碍及其他可能与遗传病表型相关的孕妇。

4. 有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇。

5. 早、中、晩孕期胎儿超声异常的孕妇。

6. 有致畸因素接触史，尤其是孕早期的孕妇。

7. 大于35岁的高龄孕妇。

8. 具有遗传病家族史且属于近亲婚配的孕妇。

9. NIPT筛查高危孕妇。

10.产前遗传病筛查高风险的孕妇。

（五）应用指导

1.应用于产前诊断

目前，随着分子生物学的进展，越来越多的实验室技术应用于产前诊断，临床关注的疾病谱也发生了巨大变化。除了以前主要用于染色体病诊断的FISH技术、荧光定量聚合酶链式反应（QF-PCR）、染色体核型分析、Bionano染色体结构变异等技术，还增加了很多用于基因组病及基因病、基因病诊断的新型检测技术，包括CMA、CNV-seq、WES、WGS、Sanger测序等，这些技术是产前诊断进展的支撑，也增加了产前诊断的不确定性。因此，通过羊膜腔穿刺获取的羊水样本，需要根据个体的具体情况选用合适的产前诊断技术进行检测，方可实现目标疾病的产前诊断，尽量避免漏诊、误诊。

2.应用于临床治疗

（1）胎儿异常或死胎时，羊膜腔注射药物引产；

（2）胎儿未成熟，需羊膜腔注射药物促进胎肺成熟；

（3）胎儿无畸形但羊水过多，减少羊水量延长孕周；

（4）胎儿无畸形但羊水过少，注射0.9%氯化钠注射液增加羊水量；

（5）母婴血型不合，宫内给胎儿输血。

（六）禁忌证

1.孕妇有流产征兆。

2.孕妇有感染征象。

3.孕妇凝血功能异常。

4.是否携带血液传播病毒的情况不明确。

5.中央型前置胎盘或前置、低置胎盘有出血者。

（七）风险

1.既往认为羊膜腔穿刺术最常见的并发症为流产，最新文献报道，在妊娠中期行羊膜腔穿刺术，与之相关的流产率为0.12%，亦有文献报道羊膜穿刺术后的流产风险概率为0.36%，与未进行任何手术的风险无显著差异，也就是说，羊穿并不增加流产的风险。

2.与羊膜腔穿刺术相关的罕见并发症还包括胎膜早破、早产、感染、羊水血性污染、培养失败等。其中，羊穿术后发生胎膜早破的独立危险因素为本身潜在的羊膜腔内感染。对羊膜腔感染妇女的羊水进行微生物学检测发现，羊水的细菌并非源于皮肤，而是与**的细菌分布基本一致，因此，生殖道上行感染是发生羊膜内感染的主要途径。

3.检测风险：羊膜腔穿刺有出现血性羊水的可能，若出血来自母体，直接进行分子诊断可能影响结果的准确性，可以先培养羊水细胞，收获后进行分子诊断；若出血来自胎儿，可能导致羊水中AFP水平的假性升高。羊水细胞主要来自胎儿皮肤、口腔、消化道、尿道及胎盘，因此，羊水穿刺产前诊断检测结果可能提示为嵌合体，不能排除胎盘嵌合的情况。

（八）穿刺后注意事项

1.穿刺后24小时内禁止沐浴。

2.穿刺后2周内禁**，不剧烈运动。

3.穿刺后若有发热、腹痛、腹胀、**流血、流液等不适，及时就诊。

二、绒毛穿刺术

（一）定义

绒毛穿刺术（Chorionic Villus Sampling，CVS）又称绒毛取样术，是另一种重要的产前诊断取材方法，指在妊娠早期时，使用穿刺针经腹壁或经**进入宫腔吸取少许绒毛组织用于临床分析诊断，其中以经腹绒毛穿刺取样较多见。据文献报道，与CVS手术相关的流产风险为0.29%。与经腹CVS相比，经宫颈CVS后的总妊娠丢失率更高，但亦有研究认为两种方式的总妊娠丢失率几乎相同，可能为研究的异质性所致。无论如何，目前比较明确的是经宫颈CVS比经腹CVS在技术上的要求、反复穿刺发生率和样本获取失败率均更高（2.0% vs 1.1%），因此，目前临**以经腹CVS较多见，经宫颈CVS基本已经弃用。CVS手术路径的决定性因素是胎盘位置，若是胎盘位于子宫前壁或者侧壁，一般选择经腹CVS，若是胎盘位于子宫后壁，孕妇强烈要求于妊娠早期行产前诊断，则选择经宫颈CVS。

（二）穿刺时机及部位

1.孕周：绒毛穿刺产前诊断最佳孕周为11~13+6周，该孕周绒毛尚未完全定位于胎盘，孕周过早绒毛取样可能造成肢体缺如、颌骨畸形，孕周过晚经宫颈穿刺较难取到绒毛组织。

2.穿刺部位选择：直接超声引导下穿刺。

3.术前准备注意事项：术前B超确定胎盘位于子宫前壁，穿刺前3天禁止**。

（三）穿刺方法

1.经腹绒毛穿刺：孕妇排空**，取仰卧位，常规消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉。超声下记录胎心，确定绒毛膜性，通过胎儿及相应的胎盘位置、脐带插入点与子宫颈关系标记胎儿，选择穿刺点。选用套管针在B超引导下避开胎儿垂直刺入腹壁，经腹腔、子宫前壁，进入胎盘着床位置，继续呈一定角度进针。拔出针芯连接注射器抽取绒毛组织20~40mg。组织取样完成后，迅速拔针，超声测量记录胎心，无菌干纱布覆盖穿刺点，胶布固定，操作完毕。

2.经**绒毛穿刺：孕妇适度充盈**，取截石位，常规消毒铺巾，将窥阴器小心插入**中并固定，消毒子宫颈。超声监测下记录胎心，确定子宫位置、胎儿位置、胎盘位置以及与子宫颈内口的距离。超声引导下将套管针经子宫颈轻柔、缓慢插入至宫腔，当观察到套管针顶端到达叶状绒毛膜所在处时，即可取样。其余操作步骤同经腹操作。

（四）适应范围

适用于高风险妊娠的产前诊断，具体内容基本同羊膜腔穿刺术。

（五）禁忌证

1.孕妇有流产征兆。

2.孕妇有感染征象。

3.孕妇凝血功能异常。

4.是否携带血液传播病毒的情况不明确。

5.胎盘位于子宫后壁。

（六）风险

1.流产：单胎CVS术后自然流产率（＜24周）为0.19%~0.47%，与羊膜腔穿刺术无统计学差异。

2.胎儿损伤：10周前穿刺可导致胎儿肢体缺如及颌骨畸形发生率增加。

3.其他并发症：包括约1/3的患者出现**点滴出血，0.5%的病例存在样本培养失败、术后感染、羊水渗漏等。

4.检测风险：绒毛活检发生母体细胞污染导致误诊的情况罕见，但是，绒毛细胞检测出的某些染色体异常可能为局部胎盘异常，如出现胎盘特异性嵌合体，建议进一步羊水穿刺或脐血穿刺予以验证或排除。

（七）穿刺后注意事项

1.穿刺后24小时内禁止沐浴。

2.穿刺后2周内禁**，不剧烈运动。

3.穿刺后若有发热、腹痛、腹胀、**流血、流液等不适，及时就诊。

三、经腹脐血穿刺术

（一）定义

经腹脐血穿刺术（Cord Blood Sampling），简称脐血穿刺，是产前诊断不可或缺的一种取材方法，指在妊娠中晚期，使用穿刺针经腹壁、子宫壁、羊膜腔进入脐静脉，抽取脐血用于临床分析诊断。脐血穿刺在临**应用普遍，相关并发症的发生率较为少见（包括脐带穿刺部位出血和胎儿心率异常，总体发生率为5%~30%），不仅可以用于进一步评估羊水穿刺提示的嵌合体风险、孕晚期补救性产前诊断，还可在胎儿医学领域发挥其巨大的潜力。

（二）穿刺时机及部位

1.孕周：经腹脐血穿刺取样最佳孕周为18~34周，该孕周脐带较粗，穿刺成功率较高。

2.穿刺部位选择：经超声引导下穿刺。

3.术前准备注意事项：穿刺前3天禁止**。

（三）穿刺方法

孕妇排空**，取仰卧位，标记穿刺点，腹部皮肤常规消毒（以穿刺点为中心，直径10~15cm），铺无菌洞巾。选用20号或22号一次性穿刺针经B超引导垂直刺入腹壁，经腹腔、羊膜腔进入脐静脉游离在羊水中的部分、胎儿侧根部，拔出针芯即有脐血溢出。连接注射器抽取脐血2~3mL。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针，无菌干纱布覆盖穿刺点，胶布固定，操作完毕。超声监测胎心变化，观察脐带穿刺点渗血情况。半小时后超声下再次测量记录胎心。

（四）适应范围

1.绒毛及羊水培养失败时，妊娠中晚期行补救性产前诊断。

2.羊水穿刺结果提示胎儿为嵌合体时，进一步产前诊断。

3.羊水过少无法羊水穿刺的情况。

4.胎儿血液系统的诊断。

5.胎儿宫内输血治疗。

（五）禁忌证

1.孕妇有流产征兆。

2.孕妇有感染征象。

3.孕妇凝血功能异常。

4.是否携带血液传播病毒的情况不明确。

5.B超提示胎儿脐血流升高，有宫内窘迫可能。

（六）穿刺并发症及处理

1.穿刺部位出血。胎盘和脐带穿刺点出血是最常见的并发症，超声密切监测出血情况和心率变化，必要时可使用止血药物。

2.胎儿一过性心动过缓及胎心减慢。如术中出现胎心减慢等情况，立即停止操作，左侧卧位吸氧，通常5分钟之内胎心率可恢复正常，必要时给予肌注阿托品等，妊娠晚期可选择急诊剖宫产终止妊娠。

3.穿刺失败（罕见发生）。术前需确定孕周、胎儿情况、安抚孕妇情绪，充分评估。若连续3次进针未抽到脐血，即穿刺失败，立即停止穿刺，B超密切监测胎心变化。

4.其他并发症，包括胎儿丢失、样本培养失败、术后感染、羊水渗漏、早产等均较罕见，若穿刺后发生宫缩，可根据严重情况，予以保胎治疗，比如使用孕酮、利托君片等。

（七）穿刺后注意事项

1.穿刺后24小时内禁止沐浴。

2.术后第2天复查超声。

3.穿刺后2周内禁**，不剧烈运动。

4.穿刺后若有发热、腹痛、腹胀、**流血、流液等不适，及时就诊。

四、双胎妊娠的产前诊断

（一）双胎妊娠的定义

一次妊娠宫腔内有两个胎儿称为双胎妊娠（Twin Pregnancy）。其中，由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（Dizygotic Twin）；由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（Monozygotic Twin）。

（二）双胎妊娠的类型及影像学监测

1.早孕期：早孕期孕囊数量与绒毛膜数量相等，孕10周之前，不仅能通过B超确定是否为双胎，还能充分评估双胎的绒毛膜性和羊膜囊性。若为单个孕囊，需通过脐带缠绕或短期内B超随访确定羊膜隔的情况。孕11~14周超声评估绒毛膜性的准确性大于99%，评估绒毛膜性的特征包括胎盘数量、λ征（或双胎峰征）、T征或隔膜厚度，期间同时可以测量NT评估非整倍体和其他发育异常的风险。因此，早孕期确定双胎的绒毛膜性是至关重要的。

2.中孕期：在中孕期，随着隔膜变薄、λ征消失或者胎盘融合，双绒毛膜双胎妊娠需要不一致的性别来确定，若性别相同则无法确定绒毛膜性。但是无论是双绒毛膜双胎还是单绒毛膜双胎，均应在中孕期（18~22周）筛查解剖结构。对于双绒毛膜双胎，一般每3~4周行B超监测，对于单绒毛膜双胎，一般每2~3周行B超监测。

3.晚孕期：对于双绒毛膜双胎，一般每2~3周行B超监测，对于单绒毛膜双胎，一般每1~2周行B超监测，若有胎儿生长不一致或其他情况，则缩短监测周期。

（三）双胎妊娠的产前诊断的适应范围

1.年龄≥35岁的双胎妊娠孕妇。

2.32岁以上的双绒毛膜双胎孕妇。

3.产前筛查结果提示高风险的孕妇。

4.产前影像学检查提示双胎或双胎之一胎儿结构异常的孕妇。

5.多胎妊娠出现一胎丢失的孕妇。

6.有妊娠早期致畸物质接触史的孕妇。

7.曾经分娩过严重先天性缺陷新生儿的孕妇。

8.有遗传病家族史的孕妇。

9.夫妇一方为染色体异常携带者。

10.医师认定有必要进行产前诊断的其他情况。例如：辅助生殖第二代单**胞浆注射及第三代移植前遗传诊断。

（四）双胎妊娠产前诊断的原则

1.双胎妊娠中胎儿染色体异常的发生率比单胎妊娠更高，理论上异卵双胎染色体异常的发生率是单胎的2倍，而同卵双胎的各类先天性异常发生率又高于异卵双胎，因此对双胎加强产前筛查及诊断极其重要。

2.双胎产前诊断的取样关键在于绒毛膜性，因此，应在孕13+6周之前判定双胎妊娠绒毛膜性及羊膜性。对于双绒毛膜性双胎，应对两个胎儿分别取样。对于单绒毛膜性双胎，通常只需对1个胎儿取样，但因存在2个胎儿核型不一致的情况，且可能错过早期分辨绒毛膜性的最佳时间，在孕晚期难以鉴别绒毛膜性，因此，以下情况建议对两胎儿分别进行介入性产前诊断。

（1）辅助生殖技术受孕；

（2）1个胎儿存在超声异常或产前筛查提示高风险；

（3）2个胎儿生长发育不一致；

（4）孕14周前未能确定绒毛膜性。

3.所有双胎介入性产前诊断均应进行合子性鉴定（Short Tandem Repeat，STR）。

（五）双胎妊娠产前诊断的取样注意事项

1.绒毛穿刺术

（1）超声确定绒毛膜性，通过胎儿及相应的胎盘的位置、脐带插入点与子宫颈关系标记胎儿，选择穿刺点；

（2）进针方法的选择：若只需对1个胎儿取样，可采用1次穿刺1次胎盘取样；若需对2个胎儿取样，可使用双胎套管针1次穿刺取样，或2次进针分别取样。当采用双胎套管针1次穿刺取样时，首先对第一个胎盘进行取样，然后将针头移至另一个胎盘，需注意2个胎盘的取样部位应尽可能远离；

（3）两胎盘融合的采样点应尽可能远离融合区，靠近脐带插入部位；

（4）其余操作步骤同单胎绒毛穿刺术。

2.羊膜腔穿刺术

（1）标识系统：亚甲蓝标记法因其增加胎儿小肠闭锁等风险已经弃用；靛胭脂标记法一般仅用于超声图像质量很差或者两胎以上的多胎妊娠；回抽羊水注入标记法有助于第二次穿刺；超声标记法是目前最常用的标记方法。取样前确定绒毛膜性、胎儿性别、所属胎盘的位置和大小、各脐带胎盘插入点的位置、胎儿结构异常以及超声软指标特征（如心室强光点等）、胎儿的位置和大小、是否存在发育不一致等，并进行记录及画图；

（2）进针方法的选择：若只需对1个胎儿取样，可采用单次穿刺单次羊水取样；若需对2个胎儿进行取样，可采用2次进针分别取样，或者单次穿刺取样，2种进针方式胎儿丢失风险差异无统计学意义，建议对单绒毛膜双胎采用2次进针分别取样；

（3）穿刺点的确定：超声引导下选择羊水池较深处为穿刺点，避开胎儿，尽量避开胎盘；

（4）取样时，超声实时监测，确保针尖位于该胎体所在羊膜腔内；

（5）其余操作步骤同单胎羊膜腔穿刺术。

3.经腹脐血穿刺术

（1）标记取样胎儿（方法同羊膜腔穿刺术），观察羊水量及胎盘位置，选择穿刺点；

（2）进针方法的选择：若只需对1个胎儿取样，可采用单次穿刺单次脐血取样；若需对2个胎儿进行取样，分2次单独进针，使用手腕力量以快速冲击的方式进入脐血管（每个胎儿进针次数应≤2次）；

（3）穿刺点的确定：超声引导下尽量避开胎盘和胎儿，确定脐带穿刺点（游离段或脐带胎盘插入部位）进行穿刺，尽量穿刺脐静脉血管；

（4）其余操作步骤同单胎经腹脐血穿刺术。

（六）双胎妊娠产前诊断的并发症及预防

1.胎儿丢失：严格把握穿刺时机，穿刺次数不超过2次，术后密切随访。

2.穿刺部位出血：绒毛穿刺尽量经腹进行，减少脐静脉穿刺次数，尽量穿刺脐静脉，避免穿刺脐动脉，连续3次未抽到脐血为穿刺失败。

3.胎儿心动过缓及胎心减慢：预防方法为减少手术操作时间，减少穿刺次数，如术中出现胎心减慢等情况，立即停止操作，左侧卧位吸氧，通常5分钟之内胎心率可恢复正常，必要时给予肌注阿托品等，妊娠晚期可选择急诊剖宫产终止妊娠。

4.感染：发生率极低，需规范消毒操作预防。

5.胎儿损伤：10周前绒毛穿刺可导致胎儿肢体缺如及颌骨畸形发生率增加，因此绒毛穿刺时机应在11~13+6周。

6.取样错误：穿刺术前、术中及术后做好标记。

7.诊断失败：若绒毛及羊水培养失败，妊娠中晚期行脐静脉穿刺术行补救性产前诊断。

专家提示

① 随着技术的发展和进步，羊膜腔穿刺术、绒毛穿刺术、经腹脐血穿刺术安全性均得到了明确的提升和保障，高质量临床研究发现：羊膜腔穿刺术所致的母胎并发症发生率极低，可广泛应用于高风险人群的产前诊断。

② 绒毛穿刺术手术路径的决定性因素是胎盘位置，其中经**绒毛穿刺术因并发症常见已基本弃用，经腹绒毛穿刺术的穿刺时机为孕11~13+6周，是妊娠早期唯一的产前诊断取样技术，主要用于急于知晓结果的高风险孕妇，术前需特别交代盘嵌合和母血污染的可能性。

③ 脐血穿刺作为一种嵌合体风险评估和孕晚期补救性产前诊断取材方式，是产前诊断不可或缺的一部分，穿刺风险相对较高，需严格把握指征和操作规范，术前术后加强母胎监测。

④ 双胎妊娠的产前诊断取样关键在于绒毛膜性和标识系统，妊娠早期确定绒毛膜性尤其重要，目前常用超声系统标识且同时行合子性鉴定，穿刺风险略高于单胎妊娠。