第1卷(39)

引起肾阳虚可能有两种原因：一是咸温本味不足，这样的治疗当选择咸＋酸＋苦的组方；一是咸味过剩引起的，比如补肝敛肺汤所对应的肺虚证，其实质是肝虚为本，而这样的肾阳虚证，当以苦＋甘＋辛的组合方妥。肾气丸不以咸味为君，自然是咸过剩的情形了，问题就在于肾气丸的组方不是按正规的苦（君）＋甘（臣）＋辛（佐）而来，才会引起这么多的周折，让后人在理解上存在着争议，从而引出六味地黄丸这样的名方来。

或许是仲景时代缺乏苦温的药物，或是胡芦巴、狗脊、续断、骨碎补之类的苦温药物不好取用，仲景在制方时觉得用一大堆的苦寒药物治疗肾阳虚不对证，就选用甘味为君来组方了。

“或者换一个方式来理解？我们知道‘虚则补其母’，肺气亏虚的病人，我们用上红参来补，这很好理解；那么肾气亏虚了，用上辛味的肉桂、附子也正常。同样的道理，要补肺就先补脾，于是方中用了甘味的山药以益脾；不过，张仲景清醒地看到，甘辛虽然相生，但单纯的甘辛相伍会对肝木起克伐作用（甚至由于没有定位作用，这样的克伐要优先于相生的作用），于是再加上少许的苦味的牡丹皮，让方子成为相生的格局，避免这样的克伐。”

肾气亏虚证必然伴随着脾功能的异常，按肾气丸的证候所述，这肾气不足为肾阳虚衰，而肾阳虚衰的，就五行传变规律而言，引起的是脾阳虚衰脾阴过剩；那么，用山药来补益脾阳肯定不妥，为了制衡，在甘味药物中就重用了温性的熟地黄配伍山药达成平衡，这样就犯了没有阳虚却用凉药的错误；而泽泻与茯苓，除了能起到防止过于滋腻外，也能起到部分制衡的功用——就总量而言，熟地黄的分量要大于山药、泽泻的分量，而茯苓性平——甘味药还是呈温性。这样，苦凉＋甘温（君）＋辛温的组方能起到健益脾阳、促进脾功能恢复的作用。不过，咸味有余的肾阳不足却先来补益脾土，这也是反常规的做法——常规的是苦＋甘＋辛，这里以甘味为君，恐会导致脾土克肾水，仲景觉得脾阳恢复脾功能正常了，肾水会愈发不足，就加上部分的山茱萸以防脾土克水。”

这样绕来绕去，固然在理解上很存在着障碍，就是贺财在陈述的时候也很费力。好容易说完了，贺财道：“补肾阳虚的正法是咸温＋酸温＋苦温。仲景之所以如此，恐怕是认为此肾阳虚是咸味过剩引起的，否则难以解释。”

后面的说法基本没脱离时方派的制方法吧，或者就按时方派的理解方法来理解要简单一点。柳孜致很是花了点时间才将贺财说的内容消化下来。

肾气丸所对应的是咸过剩的证，这一点柳孜致没有异议。至于方子中没有重用苦味，看看肾气丸所对应的症状：腰痛腿软、下半身常有冷感、少腹拘急、烦热不得卧而反倚息、小便不利或频数，这些症状中没有一条说明心虚的。或者，是因为“心为君主之官”，疾病在五行传变中，在心脏这里有所不同？要么就是，仲景时代还没有发掘出鹿角霜、蛤蚧之类的咸温药物来？因为没有这些咸温的药物，而广狗肾、九香虫又腥味过重，不适宜于组方，仲景无奈之下，只能舍弃咸＋酸＋苦组方法，从而组出肾气丸？这两个可能的原因，一个需待今后在临**来考证，一个需要历史考证，都不是眼前所探讨的范围吧。

柳孜致整理着头绪，好一会才问道：“你的意思是，三种味以上的方子中，在理解时应当以分量重的为中心，然后加上与其相邻最近的、在分量上仅次于君药的味为理解重点？比如肾气丸中，以甘为君、苦辛为臣、酸反佐之？”

贺财点头道：“肾气丸中，甘味分量最重自然为君了，其次是辛味，这没有争议，剩下的酸、苦二味中，酸味的山茱萸虽然略多于牡丹皮，但苦为甘之母，牡丹皮对脾土的影响并不就弱于山茱萸。”

这样的理解方式不一定就是正确的，比如细辛之类的药物，药力强劲，若是单纯以分量来论，恐怕不太适合，但总得有一种理解方法吧？只有以后在遇上时再留心了。

柳孜致凝神思索了片刻，又问道：“一般的，在用上大量滋腻的药物时，常用的说法是‘久服常用，每易滞脾碍胃，致有脘闷、食少等症出现’，师傅的因过用甘凉而致肺不布津的说法倒也别致，我想问的是，这是你的独到发明还是有所出？这中间有什么说法吗？”

50．阴阳·藏象（6）

柳孜致觉得今天说的这些东西要较往日来得更晦涩，而贺财似乎又高估了自己的理解力，在某些地方的表述不是很完整，尚幸自己大脑够强悍，只要花上点时间，总算能明了其话中未尽之意。

就比如贺财在说六味地黄丸时说道，六味地黄丸按归经学说是能补肾阴虚的，用制方之法来看，补肾阴的说法就荒谬了。这句话的意思并不是说用制方之法来看六味地黄丸时，归经学说就没有用处了，而是指在用制方之法时，熟地黄依旧是归心、肝、肾三经，山茱萸依旧归肝、肾经，不过在下六味地黄丸能补肝肾阴虚的结论之前，还得用上五味互藏理论。而按五味互藏理论，熟地黄归心、肝、肾三经，其所能补的是这三经或是这三脏中的甘味，山茱萸归肝肾经，其所能补的是肝肾二经或二脏中的酸味，于肾之本味没有分毫关系，于是就有了上面的结论。

但于过用滋腻之品这个问题上，或许是限于临床时间短经验不足的缘故，柳孜致实在是没有听过或是见过类似的观点。虽然贺财说了，是因为甘凉过多，致所生的肺脏阴液过多，肺脏无力布散的缘故。可是，为什么前人却说“滋腻碍胃”呢？

贺财道：“这个问题就跟那个‘寒凉伤胃’的答案差不多。”

贺财曾说过，黄芩、黄连之类的寒凉药物对人体胃气本无克伐，之所以会引起腹胀、厌食、痰多之类的脾胃亏虚的证候，是因为苦寒药物克伐了肺气，肺气亏虚，子盗母气，从而导致脾胃亏虚，其机制是苦克肺金。

其实，单只这一点还不完全，芩、连类苦寒药物服用过多过久，还会引起苦寒过盛，反侮肾水，致肾水亏虚，肾主水液，肾虚水失所主，在水液代谢上就出现了问题，表现为胃中汩汩作响，喉中痰多。否则，单单脾气亏虚，只会出现神倦乏力，又何来痰多一症？

柳孜致脑中灵光一闪，面露喜色，道：“是这样子的吗？”可惜这灵光闪过，并没有给柳孜致留下什么东西来。柳孜致皱着眉头想了想，却没有抓住。

贺财道：“对。”顿了顿，见柳孜致没有说话，贺财便接着道：“中医认为水液代谢与肺、脾、肾三脏最为密切。《素问·经脉别论》中所云：‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输**，水精四布，五经并行……’在藏象学说中，认为肺能通调水道、输布津液；脾主运化，运化水谷、水液，输布精微；肾为水脏，主水。甘凉滋腻之品多用，会克伐肾水与肝木。肾不主水，脾脏运化水液的负担加重，而表现出舌苔白腻；肝木受侮，疏泄失常，气机失调则现脘闷，助脾运化乏力而现厌食。脾弱，肺气乏源，布散津液无力则痰多。”

肝能助脾运化消食，藏象学说中主要体现在胆汁上面。肝脏疏泄胆汁，胆汁能助胃消化，这是没有争议的，西医更认为胆汁能帮助脂肪在肠内的消化和吸收。在临**见到消化不良的病人，往往用上山楂、神曲、麦芽这三味药。在用上这三味药的时候，不知道是否想到山楂味酸、神曲味酸甘，焦三仙能发挥出消食的作用是用上了肝能助脾运化这一条。

“对于焦三仙，临床也有争议，其焦点是，见到消化不良的，不要一味用焦三仙消食，而宜健脾治本。”贺财笑笑，道：“不过这是题外话，就暂不讨论。”

那么就来看看，在补肝敛肺汤中当甘味的分量配伍不当，甘味超过苦味，患者出现痰多的情形。

补肝敛肺汤中用上了大量的酸味药，这些酸味药除了有补肝的作用外，超出苦味部分还能制约甘味药带来的克伐，也就是说，甘味所能发挥的作用被酸味所局限了、被定位于酸＋苦＋甘与酸＋甘的组合中，由于酸甘的量不成比例，其所能带给肝脏的克伐影响也很小，反倒是由于多出的部分甘味药与酸味药达成酸＋甘的组合而制约了脾脏的功能，这种制约与酸＋苦＋甘的相生成反作用，药效自然也受到了影响。另外受其影响最大的就只有肺脏了，甘能生肺，甘凉滋腻所生者肺津，在肺气弱的情况下，所生的阴津于身体毫无益处，反化为痰了。

之所以有这样的结果，是因为多味药物成方时，由方中药物药味的分量而组成的君臣佐使起到了定位作用。

“又是定位作用。”柳孜致嘀咕了一声，不待贺财回答，柳孜致便道：“除了药物的功用与温热寒凉四气对人体有影响，在酸苦甘辛咸中，任取一味或数味用以组方，其间的生克变化对人体五脏的影响也是存在的。”说到这里时，柳孜致眼睛看着贺财，一副等待认同的样子。贺财想了想，确定其中没有什么陷阱漏洞之类的，便点了点头。柳孜致也点了点头，道：“那么，我有个很有趣的问题。这问题是，由药味间的相互作用，我们能否推导出脏腑的功能？”

柳孜致总算抓住了那灵感，提出了这么个问题。很久之前贺财就说过肝能助肺以行津液，其来由便是补肝敛肺汤能通大便。而刚刚贺财又由焦三仙而说及肝能助脾运化水谷。说实在的，以往在组方用及山楂、神曲时，只是习惯使然，见到食后腹胀就上，倒是没想那么多。

“不错，不错啊。”贺财点头，道：“小柳你今天状态不错，能问出这么有深度的问题。”

柳孜致菀尔一笑，却不说话，两眼定定地望着贺财，看他如何作答。

贺财沉吟道：“由药物的作用来反推脏腑的功能……如果用‘时方派’的理论来制方的话，有点无从下手，如果根据五行生克来制方就要单纯些，就好比西医用抗生素，如果没有飞机大炮一块上，就比较容易判断患者究竟是什么类型的感染一样，应该可以做出推导吧。”

西医运用抗生素，如果头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类之类的药物不管好歹的一起上，圈内人士将这样的用药方法叫做“飞机大炮一起上”。这样的用药方法容易引起菌群失调、交叉感染一类的后患，对于一些型性的感染，由于没有针对性的用药，就难以判定究竟是何种类型的感染，容易造成困扰，是临床所不主张的。

以注重药味为中心的制方法，处方时，或以二味，或以三味，其中生克关系一目了然，很容易判断其所作用的方向，就算用上四种味，由于其中药物的分量井然，生克关系的把握也不是太难。这样做的好处，一是有利于对患者病情病机的把握；如果汤药果然对证，病情自然向愈，如果药不对证，在病情的反馈上就会体现出来。二是在用药过程中，由其在人体所发挥的作用，反向地把握脏腑的功能。

不过，由此而得出的功能并不是该脏腑所主，而是脏腑间协同所起的作用。

比如肝脏。肝的主要生理功能是主疏泄，其性升发，喜条达恶抑郁，能调畅气机，疏泄胆汁，促进胃肠消化，调节精神情志使人舒畅，调节生殖功能而有助于女子调经。肝又主藏血，具有贮藏血液、调节血量的作用。

在补肝敛肺汤中，酸＋苦＋甘的组合具有通便作用，于是就有了肝能助肺调水液的功能，不过，这个功能并不能单纯的由肝来完成。

前些年，报刊上登载有一些减肥的小招数，其中有一条很简单：用醋泡黄豆，每顿吃一粒或几粒，以达到减肥的目的。这个方法估计有很多人试用过，但最后多是不了了之吧。为什么？原因也很简单，在用了之后，会出现便秘——这就让人受不了了。

简单剖析一下：醋是酸温的，黄豆是甘温的，用醋泡黄豆，黄豆的作用就如装药的胶囊，只是个辅助作用，主要的还是醋。用醋减肥，其机制是认为肝能促进胃肠消化，而在服用一段时间后，确实能减轻部分体重。但也应该看到这样食醋的不利方面：醋味酸属木，单用久用的话，会引起人体五行失调，肺金受侮；肝主升发，肺主肃降，肺金受侮，肃降乏力，于是出现大便秘结。酸克脾土，肝胃不和，而出现胃溃疡、胃炎等胃痛证。

柳孜致小心地说了句：“师傅，肺主宣发与肃降，你的说法好像有点故障啊。”

贺财摇头道：“没有故障。”接下来也没有故弄玄虚，便解释了原因：“古人说的‘无器不升降’是指每一脏器都有升清与降浊的功能，比如肺的宣发与肃降，肝主升发，同样还主疏泄，而人体则是这样升降平衡的统一体。《素问·六微旨大论》：‘出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。’这样的功能，我们用阴阳学说来看，宣发与升发属阳，肃降与疏泄属阴。比较长的时间服用醋泡的黄豆，会引起肝阳过盛，肝阳盛，耗伤肺阴，使肺阳过盛，在功能上就体现为肃降乏力，体现在水液代谢上的异常就是出现大便秘结了。”

这个说法新颖。柳孜致听得连连点头，等贺财说完了，道：“这样说来，五脏在五行上相生相克，在功能上也有相互促进相互制约的关系了？”

贺财道：“这本就是一体的，不过是分用了两种说法而已。”用五行来说五脏，是纲领，用功能来说五脏则是小节，只是，用五行来说要绕来绕去，显得过于繁复。临床或者不需要这样繁复的演化方式，但其机制还是得知道。

柳孜致道：“那么，肝能助肺通调水液的功能是通过酸与苦相配合达成的，也就是心与肝能促进肺的肃降功能？”