第1卷(28)

又看了一个病人之后，柳孜致问道：“师傅，你以前没有给肝炎病人用过补肝敛肺汤吧？”贺财道：“没有，不过很想用，于是就用了。”柳孜致：“理由？是不是你看准了病人是肝虚？”贺财道：“可以这么说吧。如今的行政单位，基本上是‘小酒天天醉’，而我们末名的饮食素来辛辣，这样的病机是不容错过的，况且他的证候也确实是一肝虚的证候。”柳孜致：“还有吗？”贺财道：“还有一点。你有没有发现那些治疗肝病的方子多是苦＋甘＋辛的组合，不独肝病，在其他的疾病上的用药也是如此，对这，你有什么想法？病在心脾肺而用苦甘辛的话，这好理解，可病在肝肾了还是少有酸咸，这是不是有些奇怪？用三脏的药来治五脏病，你不觉得有些荒谬？”

一般来说，不管南方北方东方西方，人的饮食习惯还是以甘辛咸这三味为主，其中有地域特色的则有所侧重，比如湖南、四川喜辣，广东喜甜食与凉茶。由于饮食喜好的不同，其所导致的疾病也应该有所区别，在治疗上则要考虑这些因素，若是来来去去的都以苦＋甘＋辛的组合来治疗，这样的以三脏药来治疗五脏病是否有违于中医的整体辨证观？

两天后，那位肝硬化腹水的病人来复诊，说道中药服进去后，小便是增加了不少，手足心发热的感觉也好了些，不过人感觉有些乏力。贺财看了看病人的舌脉，又问了问病人服用药物的感受，便调处方如下：“山茱萸100克，乌梅60克，半边莲10克，牡丹皮10克，蒲公英10克，知母6克，黄柏6克，红参6克，白术10克，白茅根10克，益母草6克。又过两天，病人来复诊，说是乏力感消失，脑袋里想事情感觉比以前清楚些，就是有些拉肚子。贺财将处方又调理了一下，用上天花粉10克，龙胆草6克，黄芩6克，大黄6克，知母6克，黄柏6克，其余没变。就这样，病人每次来复诊，贺财总要将处方中的药物调上几种，或是苦味药物，或是甘味药物，如此来去月余，病人原来像孕妇般的肚子逐渐枯了下去，面上隐有正常人的面色，手足自感有力多了，走起路来虎虎生风。

待病人走后，柳孜致走到诊所门口，将那块专治某某病的广告牌翻了过来，将背面的“学术讨论，非急勿扰”朝外，再回身道：“师傅，有个问题向你请教。”

说起这块牌子，柳孜致总觉得贺财有些周星驰的那部电影《少林足球》的味道。《少林足球》中，周星星一个捡垃圾的，背着一大包垃圾、穿着一双破运动鞋，却每天想着足球，还拉了帮或胖或瘦的师兄弟组了个球队，让人忍俊不禁。而贺财的这个“学术讨论”的牌子就充满了搞笑的意味。不过，在开心之余，柳孜致觉得贺财这人很够意思，将自己的请教蛮当一回事的。

贺财道：“又要学术研讨了吗？”柳孜致莞尔一笑，马上又板起脸道：“对，有问题要研讨一下。”贺财站起身来，脚下不丁不八地站定，右手向外一虚引，表情严肃地道：“请多多指教。”柳孜致立马笑翻了。贺财一脸无辜地道：“怎么？不研讨了。”柳孜致收敛了笑容，道：“这个肝硬化的病人，从就诊到现在我都一直在观察，对你的用药以及病人的反应都做了记录，现在有几个问题想请教。”贺财道：“愿闻其详。”柳孜致翻出笔记本道：“你开始的用药是取的调和肝肺之意了，我想问的是，在病机一定的情况下，什么时候单用补肝敛肺汤，什么情况下用加味补肝敛肺汤？”

正题一来，贺财也认真起来，道：“这个问题不错，说明你还是动了脑筋。”想了想后，又道：“这个问题，我们得从药物的寒热温凉四气说起。”

“我们都知道药物是有寒热温凉四气的。对于过食辛热的病人，其病理表现有两个方面，一个是热性耗伤阴液，一个是辛味克伐肝心二脏的酸、苦本味。在治疗上，除热与补肝心之本味是并重的。这个病人长期服用六味地黄丸，六味地黄丸中有甘凉的山药、辛苦微寒的牡丹皮、甘微温的熟地黄、甘淡的茯苓、甘凉的泽泻、酸温的山茱萸，其量为‘地八山山四，丹泽茯苓三’，总的来看，方子是偏于凉性的，其中甘凉与苦寒对于清除肺热还是有一定作用的。经过长期的服用，肺已不甚热，这时在治疗上的任务是清除过多的辛味，于是在方子中加上少量辛味药物，于相生中加入相克，对病情的根本做出治疗。”

柳孜致道：“病人在服用药物后觉得乏力是什么缘故？”

“我们先说一说感冒。”贺财道：“如果说辛伤肝的机制是过食辛味导致体内缺少相应的酶的话，那么，这类病人在感冒后，适当的补充这类物质，人体的调节机制自会将之布于卫表以抗邪。只有这样才能解释得通，否则，补肝敛肺汤中运用大量酸味药，酸能敛邪，若这样运用，只会导致感冒加重，以致产生变证。这容易理解吧？”柳孜致点头。贺财道：“辛伤肺伤肝的机制就是人体内酸味这种介质极度缺乏，而辛味这种介质供大于求。在治疗时，当我们引入辛味，即使只是少许，也会让病人体内酸收的负担加重，就好比压倒骆驼的最后一根稻草，病人就会觉得少气乏力，而适当减少辛味药物的运用之后，这情况会得到缓解。”

“那如何去判断究竟该用多少分量合适呢？”

“一是询问，病人是否感到乏力；二是询问药物服用时的口感。口感也很重要，当病人在服用单纯的补肝敛肺汤觉得很苦的时候，就是加用辛味药物的指征；但如果方子中加用的辛味药物分量过多，病人因为体内辛味过多，由酸＋苦＋甘相生而来的肺气无以抵消过度辛味与酸苦的克伐，病人又会觉得药很苦。”

“如果是恰到好处的话，病人不论在服用补肝敛肺汤或是加味补肝敛肺汤的话，都不会觉得药很苦，只是有微酸微苦的感觉，可以接受，而服用后觉得人很舒服。”

柳孜致道：“那么腹泻呢？腹泻是不是指征之一？”

贺财道：“一般的轻微腹泻反应是正常的，因为酸苦能帮助肺的肃降功能，而肺与大肠相表里，当肺肃降恢复正常了，大肠的功能活跃，病人表现出轻微腹泻，这没什么，如果腹泻次数过多，让病人感到不适了，便是克伐过度的表现。这情况也适用于单服补肝敛肺汤，如果服用后出现腹泻，便是加用辛味药物的时机，不过，次数不多的腹泻不在其中。”

“至于加入辛热或是辛凉，则看病人的反应，如果腹泻伴有腹痛，说明肺不热，难以经受寒凉，适当加入少量辛热药物比如附子桂枝之类以反佐，可以防止腹痛。若是单纯的次数少的腹泻，则关系不大。”

柳孜致记录完后又道：“师傅，我看你这一个月来处方的变动较大，其中尤其以苦味与甘味药物明显，这有什么道理吗？这好像不是单纯的归经与功用能解释的。”

“还有就是，‘当病人在服用单纯的补肝敛肺汤觉得很苦的时候，就是加用辛味药物的指征’，这句不懂，为什么啊？”这个问题是柳孜致临时加上去的。

“这两个问题其实是一个问题。”贺财道：“要明白这个问题，得先了解一个定律。”

古人的话有很多被我们当成定律在运用，比如久病及肾。但我们一直无从去评判这定律的真假。

比如：《内经·五味篇》：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦。”在《九针论》中道：“病在骨，无食咸，病在血，无食苦。”以及《宣明五气篇》：“辛走气，气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸。”在理解的时候就容易造成困惑：肺病禁苦，但化痰止咳的川贝不是苦味么？肝病禁辛，但我们常看见的治疗肝病的多有辛味，这又如何判别？但若是从五行学说来看的话则很清楚了：肝病禁辛，这话的意思应该是肝虚的病人不要进辛味的食品及药品。肺主气，辛是肺的本味，所以气虚的病人不要多食用辛味。

“这个定律是张景岳的。张景岳在《类经图翼·五行统论》中提出‘五行五脏’说：‘五行者，水火木金土……第人皆知五之为五，而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏焉。’”

这句话的意思是，五行中任何一行都包括其他四行，五脏的每一脏中均含有其他脏之气，与其中任何一脏都密切相关，也就是说五脏中的每一脏功能均受其他四脏影响，同时又调控着其他四脏的功能。

38．汤药探病法

对于五行互藏，除了张介宾《脉神章》言道：“凡五藏之气，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五气。”何梦瑶的《医碥》道：“知五脏各有五行，则其相关涉之故，愈推愈无穷，而生生之妙，不愈可见哉！”明代医家赵献可在《医贯·五行论》中道“五行各有五，五五二十五，五行各具一太极，此所以成变化而行鬼神也”。而《辅行诀脏腑用药法要》则道：“经云：在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数，今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”。

由此可见，五行五藏互藏并非一家之言。不过，五行学说就好比中医的数学模型，单单五行便已变化繁复，在临床时让人头痛不已，如再五五二十五，临证时要精细到二十五般变化，似乎有些强人所难了，这恐怕是五脏互藏学说未能得到重视与发展的缘故。

说到这里，贺财笑道：“关于五行对五味的学说，除了张元素外，还有这《辅行诀脏腑用药法要》了，不过看其指导思想：‘味辛皆属木……味咸皆属火……味甘皆属土……味酸皆属金……味苦皆属水……’，似乎与张元素的‘肝欲散，急食辛以散之，细辛’的理解法没多大区别——拘于一得而已。”

“武侠小说中在写到主角领悟招式时写道：‘三潭映月，月在何处？月在心中。’其实，这个月亮还是在天上的。在理解五行五味上面，何脏对何味，这是中医理论已经应对好了的，至于‘味辛皆属木’‘肝欲散，急食辛以散之，川芎，以辛补之，细辛’则是其功用的一个体现。就如月亮可以在水潭里在人心里投影一样，它本来还是高居空中的。如果硬要将它的投影当作本来的话也行，但要认清其投影的机制。这就如同物理学上的参照物一样，既然认定了肝木以辛味为本源，就还得弄清楚其肝木的本源放于何处……味酸皆属金……，那么味苦呢？像这样将投影当本源还是不行的，辛的参照物可有酸与苦两种，《辅行诀脏腑用药法要》与张元素一样，犯了视而不见的错误。所谓：一叶障目，不见森林啊。”说到这里，贺财摇头不已。

柳孜致等贺财叹完了才不耐烦的说道：“师傅，你还有完没完啊。”贺财道：“怎么了？”柳孜致道：“你还没有回答我的问题啊。”贺财道：“哦……是的，我老毛病犯了——我刚才说到哪儿了？”柳孜致将手上的笔一顿，道：“说到五味互藏。”贺财“哦”了一声，柳孜致醒悟过来，道：“你耍我？”贺财举手投降道：“绝对没有。”心里却道：“没有才怪。”

重新进入话题，贺财便没了刚才的啰嗦。

单用补肝敛肺汤的时机是“一脏独强欺凌他脏”以致诸脏皆虚，这时候病人一派阳虚之候，即或不典型，至少也会有一二证候——这是真脏虚，绝对的虚损，这时候，尽管补肝敛肺汤用了大量的酸味药物与苦味药物，病人也会不觉得太苦与太酸，因为病人体内这两种味处于绝对的亏虚状态。

当补肝敛肺汤服用到一定的时候，病人觉得药味很苦，服用觉得难受——至少口感如此，这是药里的酸与苦不能尽数被病人吸收的表现。酸＋苦＋甘的配比呈阶梯状，这阶梯很高，药量的差别很大，这是为了在补本脏虚的同时又能相生的最佳配比。如果药物能尽数吸收的话，病人是不会感到口苦的，这就是所谓的“有故无殒，故无殒也”。那么，这是不是表明治疗的目的已经达到了，虚已经补上了？答案是否定的。

这时的情况用五味互藏来解释就比较容易。

肝里面也藏着苦、甘、辛、咸这四味的。而肝虚的病机是辛味独盛，其他的苦甘酸咸四味被压制到最少，接近于枯竭。当开始用补肝敛肺汤的时候，由于体内极度的亏虚，这样补充就很顺利，而当补充到一定阶段的时候，就好比物理学中的溶解度一样，补肝敛肺汤中的酸与苦味补不上了，于是病人会觉得很苦，这些苦寒的药物入不了该入的脏腑，其寒性会移到相生的脾土去，从而表现出腹泻症状来。而导致这个结果的罪魁祸首则是辛味，由于辛味占据的空间太大的缘故。

打一个浅显的比方，五脏就好比五个做生意的大公司同时抢占了肝木这个市场，不过其势力分布却是辛味占据了近90%的市场份额，要想谋得生存的话，其他四味就得将自己的生意做大做强。而做大做强的一个重要的举措就是扩充货源，于是就先给亏损最严重的肝与心补充大量的酸味与苦味，这样就能缓解这两家公司的生存压力。不过，由于大部分的市场份额都被肺金这家公司占据了，肝木与心火两家公司迅速拉来的货源由于缺乏市场苦无销路而导致货物贬值，于是牢骚最大的心火就抱怨起来。