第1卷(26)

贺财道：“一脏病变后必然会连累他脏，相生的、相克的都有。人体总是处于动态的平衡之中，任何一个小小的波动必然会导致一连串的变化，导致相应的症状出现，这容易理解。所以在用了主方奏效之后，还要开方善后调理，这道理很浅显易明。”

柳孜致的问题一个接一个：“师傅，跟了你这么久，好像你都没有详细地说过肝虚的证候，倒是今天在你的回帖中看见比较详细的记述——可以说一说肝虚的证候与病理转归吗？”

贺财看了看门外等候的病人，为难地道：“这个问题要点时间。”柳孜致道：“那我们先看病吧。”

将门外等着的几个病人看完，时间已到了下午，两人都是饥肠辘辘。柳孜致看看外面没人，再看了贺财一眼，道：“师傅，我们关门吧。”贺财道：“正有此意。”对视一笑，哗的一声，将大门给关了。

两人匆忙弄了饭菜，又草草地吃了，然后又开始先前的话题。说起来这是柳孜致在贺财这里的第二顿饭，一个年轻女子在一男子家的第二顿饭一般都有点含义在内，不过柳孜致却没有什么感觉，一是确实饿了，二来心中记挂所要问的问题，更何况，到师傅家吃顿饭，这也很正常。

进入正题之前，贺财照例泡了茶，而柳孜致照例拿出了个本子。

两人相视一笑，贺财清了清嗓子，道：“前面说了，人的五脏生克是一个动态的平衡，任何一脏的病变都会引发其他脏器的生理病理的相应变化，而这变化可从五行来把握其脉动。”

在肺不虚时，少量的辛热药物，或是辛辣饮食，或是嗜好烟酒的人会出现肺热的症状，表现为喉咙发痒发干，鼻子干燥，干咳，少量的吐痰。这是因为藏象学说认为：肺开窍于鼻、外合皮毛。这时候，其他脏器功能多能应对肺热的变化，单靠脏器的生克即可将这变证消弭于无形。

若是加诸于肺的影响未能解除，则会导致其他脏器生理病理上的改变。比如肺能生肾，肺热导致肾热，肾热则阳事易举，偶尔出现肾不纳气的症状，吸气时出现腰痛，小便黄；肺火盛克伐肝木，肝阴亏虚而出现脾气急躁、易怒，两肋间偶痛，就诊时常被疑为胆囊炎、肋间神经痛，眼或发干发痒，偶见目红。肺热反侮心火，或见口舌生疮、脸生痘疮，舌质红；肾热转而侮脾土，脾阴亏虚生热而出现舌苔黄，食量反而加大，大便干结。

这时候，各脏器的情况是肺实而余脏不虚，至少无虚象外露，可用和解法治疗，用酸苦＋辛的组方，取白芍、黄芩、黄连、连翘、牡丹皮、桑叶、**之类的药物，甚或用上石膏，这样的攻法可用“微者逆之”来概括。

影响持续不消，肺热更盛，上面的影响加重，肾热而阳强，心热而意易动，**要求频繁，病人常觉面热，小便黄；肺热而引水自救，以及脾热，出现口渴，喜冷饮，重者则鼻热、鼻疮、鼻涕带血；肾强则脾弱，脾阴虚加重，可出现脾胃的相关证候，舌苔依旧发黄，舌体略胖，舌边可现齿痕，但食量不一定减少；肝阴虚则见目干涩，沙眼，畏风，眼皮跳动，肌肉偶现阵发跳动。

这时候，虚象外露，可出现手足发热，五心烦热，腰酸腰痛，盗汗，多梦梦遗，足心足跟热痛等症。

此时的治疗，单用调和或可，若用补肝敛肺汤加上少许辛味药物反佐的制方似乎更佳。这治法就有“甚者从之”之意。

病情继续加重，所谓亢龙有悔盈不可久、孤阴不生独阳不长，此时，受克伐的脏器受不住肺金的攻城略地，表现出的虚候。肝虚，而现卫表不固，冬天怕冷，常患感冒，常规感冒药难发挥作用，反是板蓝根效果颇佳，睡眠多梦而醒，肌肉动加重；心热而致失眠，难以入睡。脾为后天之本，这时的反应倒不太明显，食量无明显下降；肾肺二脏尚自强盛，表现与前面差别不大。

此时的用药当以补肝为主，方用补肝敛肺汤。石膏**郁金之类辛味药物已不太适合运用，桂枝麻黄附子更是此病大忌。

若没有得到及时治疗，或治疗不当，病情继续加重，各脏器均会表现出虚弱证候。肝虚，畏冷更甚，感冒频繁难愈，常规感冒药难以发挥疗效，板蓝根服用无效，睡眠质量很差，多梦易醒、噩梦连连、睡中惊跳，盗汗，骨蒸潮热；心虚而现偶发心悸、心烦。由于长期被肾反侮而心虚又无以生脾土，脾气亏虚，饮食减少，或不减少，但四肢无力，舌苔转白，但病人的嘴唇不淡，甚或紫红。脾虚导致肺虚，表现为短气，少气懒言，此时尚可表现出鼻热，而头发焦黄。肺虚导致肾虚，病人表现出早泄、举而不坚的症状，**潮湿，小便与舌苔一样，或清白，或黄赤。

再发展的话，就表现出心烦心悸；短气不足以息，少气懒言，语声低，项背偶痛；唇红或淡，四肢无力，肌肉酸软；纳差，便溏；**，**潮湿，小便频数，清白，夜尿多；畏风怕寒，又怕热，易感冒，肌肉动，面部蚁行感，面色或白或潮红或现肝斑，面上时发**，牵连至耳；睡眠质量极差，睡中惊跳，或是长期失眠。

如此慢慢说来，到这里终于告一段落。贺财喝了一口茶之后，道：“这里面的症并不会全部出现，在临证时，只要把握住病机，再用张仲景的‘但见一证便是，不必悉俱’就可以了。不过要说只有这些证候却又不然，在临证时，只要病机一定，又可以根据各脏器的功能以及其在体、在面、在志等加以推演。”

“值得注意的是，病情发展到后期时，病人表现出五脏俱虚的阳虚证候，很容易误诊误治，若没有把握病机而从其他脏腑辨治，虽可收一时之效，但于病情无益，病情旋即恢复。如此种种，皆由“过食辛”而来，按常规的健脾、补肾、滋阴、利湿之类皆难奏效，给人以虚实夹杂寒热胶结而攻补皆无以着手的感觉。”

“而另一个要注意的问题是久病及肾的观点，由这辛伤肺伤肝的病机可以看出，久病及肾，这确是至理名言，但久病及肾却不一定从肾入手治疗，就好比辛伤肺，如果由肾入手则是大错特错，就是张景岳所说的‘耽误民生’的庸医了。”

36．乱弹记

关于久病及肾，张介宾在《景岳全书·卷之三十八入集妇人规·经脉诸脏病因》云：“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六**，饮食，多起于心肺肝脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。盖阳分日亏，则饮食日减，而脾气胃气竭矣；阴分日亏，则精血日涸，而冲任肾气竭矣。故予曰：阳邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。此源流之必然，即治疗之要著。”清时名医陈修园认为：“五志生火，动必关心，阴脏既伤，穷必及肾。”

两位前贤在临证之时都发觉在疾病的后期，患者会出现肾虚之候，于是在治疗上重视顾护肾命，只当这是治本之法，“治疗之要著”，却是未探明疾病演化至肾虚的过程。明代薛己以一肾气丸治天下病，其出发点未尝不是这个原因了。

张介宾在《景岳全书·卷之十六理集杂证谟·虚损》里对虚劳的病理转归做了描述：“**欲邪思又与忧思不同，而损惟在肾。盖心耽欲念，肾必应之，凡君火动于上，则相火应于下。夫相火者，水中之火也，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷，而涸泽燎原，无所不至。故其在肾，则为遗淋带浊，而水液渐以干枯。炎上入肝，则逼血妄行，而为吐为衄，或为营虚筋骨疼痛。又上入脾，则脾阴受伤，或为发热，而饮食悉化痰涎。再上至肺，则皮毛无以扃固，而亡阳喘嗽，甚至喑哑声嘶。是皆无根虚火，阳不守舍，而光焰诣天，自下而上，由肾而肺，本源渐槁，上实下虚，是诚剥极之象也。凡师尼室女，失偶之辈，虽非房室之劳，而私情系恋，思想无穷，或对面千里，所愿不得，则欲火摇心，真阴日削，遂致虚损不救。凡五劳之中，莫此为甚，苟知重命，慎毋蹈之。”

其所描述的传变次序为：心火扰动肾水，发为“遗淋带浊”；炎于肝而逼肺，“为吐为衄”，筋骨疼痛；入于脾，耗伤脾阴，“或为发热，而饮食悉化痰涎”；上至肺，“则皮毛无以扃固，而亡阳喘嗽，甚至喑哑声嘶”。张介宾对此病的辨证还是很准确，但在病理转归上就有所误差。既然是心火扰动肾水导致肾阴亏虚，那么“为吐为衄”的原由就不是“炎于肝”了，而是肾水亏虚，无以制心火，从而火盛克金，以致出现肺部症状，其后的一系列传变，都是心火盛而引起。张介宾对此病的认知是建立在肾虚的基础上，却不知肾虚的根本原因在于火盛，所谓差之毫厘，谬以千里，在治疗上就大为头痛了。

张介宾在这里虽然犯了本末倒置的错误，但在藏象学说的认识上却有一句话说得很好：“有一脏之偏强，常致欺凌他脏者；有一脏之偏弱，每因受制多虞者。”（《景岳全书·卷之二入集·藏象别论》）在生活中，由于饮食不节，或情志不调，或生活不节，或药物致偏，往往引起一脏偏胜而欺凌他脏的情况，肝虚证就是由此而来。

《内经》也有“五脏六腑皆令人咳，何独肺也”的论述，具体为：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故脏各治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛……肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心受之，乘至阴则脾受之，乘冬则肾受之。”其所说虽是咳嗽传变的规律，但也表明五脏五行在失去平衡后会导致一系列的变数。

“火神派”（或者说是火神派的变种）不明个中道理，肆用大剂辛热，只看到这些热药运用之后对肺肾的补益作用，只懂得“久而增气，物化之常也”道理，却不明白“气增而久，夭之由也”的转归。中医讲究“慎和五味，五脏安和”的道理不是凭空而生，五味与五行也不是平白摆设。

正如沈金鳌的《杂病源流犀烛·脾病源流》所言：“盖脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病，亦必待养于脾。故脾胃气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生，凡治四脏者，安可不养脾哉。”现在的脾胃论就是从这个理论出发的吧。不过人体五脏岂能以轻重来分？像这样的，以顾护脾胃或是以肾命为本来治病的，与“火神派”一般，不过是看到五行的一个方面偏执一得而已。

“那例颈部溃疡的病人在服用药物一个月后出现的症状：‘每日低热，早轻晚重；溲若浓茶；原积血包处虽不积血了，但靠近的伤口下缘原放血水处不断渗水，要经常换纸吸；夜出汗；心跳加快；精神极差，吃饭都需要歇；说话气低艰难；右肩胛骨缝痛等。’低热，伤口伴有感染的可能大些，但阴伤也不能排除，暂不论；溲若浓茶，这是很明显的肾热之候；伤口下缘处渗水严重，有病进之象；夜出汗，这很明显的提示了伤阴；心跳加快，这是辛伤心的证候；精神极差，吃饭都需要歇；说话气低艰难，这是辛伤肺的证候；右肩胛骨缝痛，《脏气时法论》云：‘肺病者，肩背痛，汗出。肾病者，寝汗出，憎风。’凡此种种，都明显提示药不对证，可是医者却视而不见置若罔闻，这全是不明五行与味之故。”

贺财简直有些喋喋不休了，可柳孜致却甘之如饴，一边记录，一边尚有余暇问道：“那他的不适以颈痈告终又怎么解释？”

贺财道：“对这个，肺热而发为痈肿，其后痈肿败而诸症缓解，用‘有诸内必形诸外’解释怎样？”

柳孜致含着钢笔帽，眼睛看着贺财，有些迟疑地道：“这个……不好说。”

贺财道：“有些小提示可以作参考。有人患了甲癣，经多种方法无效后，用了一个很简单的办法：用刀片将指甲刮薄，然后每天在指甲上抹醋，经过比较长一段时间后，甲癣愈合了。而我也碰上一个肝虚的病人足癣严重，整个足底水疱、脱皮，甚至蔓延至踝部，曾系统地用过几种抗真菌药物却无效，但在服用补肝敛肺汤十余剂后，皮损竟然全部消失，其后不久，患者在一次饮酒之后，皮损却又复发。”

柳孜致道：“肝虚导致足癣……有些不好理解。”

贺财道：“肺主皮毛啊。具体解释的话，是由于肝虚而酸收无力，辛开占上风，表现出鼻热、喜冷饮，夏日多汗，这是皮肤的调节功能受影响，表现在脚上则出现潮湿，足部的环境改变，导致足癣大发作。”

“那么颈痈破溃后病情为何缓解呢？”

“痈破而热得宣泄，病气便有缓解，这好理解。”顿了顿，贺财道：“关于颈痈我还有个想法。”

柳孜致道：“说来听听。”

贺财道：“我们末名县的饮食结构相同，都是以辛辣为主，但为什么相同的饮食吃下去了，有些人发病，有些长期的大碗喝酒大块吃肉却无异常表现呢？按《内经》说‘勇者气行则已，怯者着而为病’来理解的话，是由于这些人体质好。可老百姓常说：平时小病不断的人寿命长些，那些不常患病的人，一旦患病就是要命的大病。这说法并非无稽之谈，而是对身边的一些现象的总结，对这，你有什么想法？”

柳孜致想了想，道：“这个……也不好说，长期小病不断的人寿命长，是因为脏器及时的做出反应而表现出症状，从而引起患者注意，从而得到纠偏？而少患病的患者，脏器失调了却不表现出来，长期积压，以致病来如山倒？”