第1卷(25)

“这是四逆汤运用的病机与病理转归之一，这时候的四逆汤证的证候有‘手足厥冷，咽中干，烦躁吐逆’。”

“而《伤寒论》中另一四逆汤证的运用是少阴病。”

用脏腑辨证、五行学说去解释少阴病的话较为繁复，但却很有必要。因为我们现在所学是以脏腑辨证为基础，如不弄清楚这一问题，便会形成附子能强心阳的常识。虽然附子在某些情况下能强心阳，但正如张元素认为肝的补法是辛散一样，引出后人的种种错误延伸。

伤寒致病，是风协寒为病。当邪在太阳时（太阳经包括足太阳**经与手太阳小肠经，但其脏腑辨证所处位置是五脏中的肺脏），是肺脏感受风寒，其邪为风其性为寒，所以在治疗时以桂枝汤加减对证治之。当寒邪加重时，除了“头痛发热，恶风，无汗而喘”的肺病之疾外，尚有肾病的“身痛腰痛、骨节疼痛”，是母（肺）病及子（肾），是肺肾俱寒的格局，这时候再选用辛甘＋酸的攻风邪手法已不适合，因为还得兼顾其子（肾）。又要攻风邪又要逐其子脏的寒邪，很麻烦。医圣张仲景治疗选方用麻黄汤，药用麻黄、桂枝、杏仁、甘草，组合为辛＋苦＋甘，以辛热的麻黄桂枝逐在表之寒，又有取“虚则补其母”之意，用以暖肾，《内经》在阐述病机时即有“肺移热于肾”的说法，肺生热而自可生肾热；不过，单用麻黄、桂枝的话，还不能完全解决问题。在肺肾俱寒的情况下，肺肾的寒气还会累及心脏，导致心的阳气不足，于是加上苦味的杏仁，一来可以定喘，更多的却是攻逐心脏所受寒邪。倒是甘草，除了调和药性之外，更多的则是将杏仁与麻黄、桂枝的药力局限于这二脏，形成一个相生组方的格局，起到免其克伐之功。

当风寒二邪传至少阴时（少阴经包括手少阴心经与足少阴肾经），张仲景是分别从心肾来论述的。

少阴证中，“脉微细，但欲寐”是心肾伤寒的共性。“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救”，这里说的就是心脏感伤寒二邪；“小便色白者，少阴病形具，小便色白者，以下焦有虚寒，不能制水，故令色白也”则是说的邪在肾脏。”

柳孜致的泪水早已止住，不过有些不好意思，便一直低着头在那里掰手指，一边听贺财分析四逆汤强心的道理，这时听到贺财所说似乎与前面有所不同，便将头抬起，看着贺财的一双美目眨也不眨，睫毛上依稀还能见到一两颗露珠。贺财问道：“觉得有什么问题？”柳孜致道：“师傅，你以前不是说《伤寒》实际是讲的肝实证吗？”贺财有些尴尬地道：“我那时候考虑欠妥，没注意《伤寒》的病机是风邪致病，但当寒重时，寒邪就成了主要病机，风邪则退居其次了，不过，更多的时候理解总以风邪为主。”柳孜致道：“师傅你也有犯错的时候啊。”贺财道：“我又不是医圣，当然会犯错了，呵呵。”这一笑，前面的紧张气氛便随之化去。

“我们先说说风寒之邪入心脏。”

风寒之邪入心脏时，由于寒邪伤及心阳导致心阳不振，而出现“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者”。

寒实当用攻法，攻心之法莫如辛咸＋苦的组合了，不过在立方之前得知道一个常识。《倚云轩医话》于“补阳易补阴难”中道：“以辛温补阳，世人皆知。”用辛温补阳这个常识，不独“火神派”专有，其原因在于寒邪致病时，尤其是外邪，起病急，症状重，治疗最紧要的是导邪外出。而五味中，能够导寒邪外出最快捷者，莫过于辛温之品了，因为辛温之品除了以温除寒外，辛味独具的发散作用能够很好地起到导邪外出的作用。另外，外感风寒，寒邪由肺表而来，用辛温也是正确的选择吧。所以，虽然在肾脏同时感寒，出现“小便色白者、以下焦有虚寒，不能制水”的证候时，张仲景还是不选咸温之品，在制方时，在对“始得之，反发热，脉沉者”，用麻黄附子细辛汤，纯以辛味取胜，除能攻心脏寒邪外，尚可逐风邪，同时辛温也可生肾热而逐肾寒，这正是一举而三顾之方。

当出现“少阴病，下利”的情形时，张仲景认为是寒气进一步加重，对人体的阳气伤害加大，这时除了散寒，更重要的是要温阳，于是便用“白通汤主之”。白通汤即四逆汤减甘草加葱白。而麻黄附子细辛汤中，麻黄的发散力强，于温阳不太适合，故不用之。

这里的“下利”，是因为肾寒累及脾胃阳气、心之寒累及子脏脾胃阳气而导致，从而大便溏泻。这可以从“少阴病，下利，若利自止，恶寒而倦卧，手足温者，可治”看出，而手足温则是脾阳尚存，若是手足冰凉脾阳虚衰，用药时就要顾护心脾肾之阳——要在温阳的同时又攻三脏寒邪的药物，张仲景觉得力有不逮，于是说“不治”。

“由这里可以看出，附子的强心作用是通过攻伐来起作用的，并不能以辛甘化阳而便认为用了黄芪、人参与附子就等于补了心阳！”

“这样的区分在面对少阴证时似乎没有分别，但对于不具备少阴证而错误服用的话，则会出现辛侮火而心悸、心跳加快的证候。”

“火神派，或者由火神派思想延伸而来的教授与名医，在治病时喜欢大剂量地运用辛热药物，某教授曾言道：‘从医数十年，我还没有碰见过真正的阴虚病人’，其认知或许就是从这里发生了误会，认为甘辛能补心阳，那么五行学说中的‘火克金’、‘金反侮火’便是无稽之说，既然有此认知，那么用了大剂量的甘辛药物之后，辛生水，水生木，木生火，便一直这样相生下去，病人的体质自会强壮下去，疾病便会排除，机体自会重塑了。这就是所谓的万举万当，什么病来了都用甘辛为法，却不知万举万当者，是在有必胜的把握下的举措，‘非必取不出众，非全胜不交兵，缘是万举万当，一战而定。’”如果连附子强心的机制都还没有弄清楚就乱来，这样的万举万当，却又该如何分说？

柳孜致道：“真没想到，附子强心的机制原来是这样的，还以为附子有双向调节作用呢。”

贺财道：“是有双向调节作用，不过中药的双向调节作用都是有其机制的，如用之不当，反而为害。”

“想不到一个强心的附子中间竟然藏着这么多东西，想不到竟然有人认为五行学说全然无用。”柳孜致唏嘘不已。

贺财道：“五行学说，实在隐藏着太多的秘密。”

五行由木、火、土、金、水五种最基本的元素构成。其中相生的次序为：木—火—土—金—水—木，由木到水，然后再回到木，中医理论认为这是相生的，这相生构成一个封闭的环形。如果按照数学的逻辑推论，既然木能生火、火又能生土，那么，木能生土、木能生金、木能生水。可是，事情却不是这么简单，当相生的次序传到土行时，却出现了变化，木却克土；这土被克，其相生的金也应该被木克才合乎数学逻辑，可是土所生的金却又能克木！因为土金二行对木的制约，自然的，木就生不了水，可是水却又能生木！这样矛盾的悖论存在于中医的理论中，却又显得很自然，因为它源于最基本的对自然的认知最朴素的哲理。这就是中医认为的五行相克，其相克的次序为：木—土—水—火—金—木，这相克就代表着木能生火，但由木生土生金水的推论却是永远不可能成立！

可是，如果将五行相生中的木比作一个水的源头的话，那么处于中间的土确实是由木而来！但木却不能生土，却反而克土。

很矛盾的感觉。就好比一个隔海相望的女子期盼能望见情郎，可是这沧海却不能望断！

木源至土，土与木相反，木源应该就此而断，可是土所生的金能生水，金虽能克木，可水又能生木！

木与土在这相生的节点中便似围棋中的两个断点，可这两个断点却又不存在，因为这是个“相思断”！

相思断是一个美丽的围棋术语，一个巧妙的手筋，一着棋断上去后，就可以确保了两块棋的联络。所以，名为断，实为连，藕断丝连，故名相思断。

在临证用药时，若不时时注意这“相思断”，便难免要犯上虚虚实实的错误，使虚者越虚实者越实，以致医者难以摸到头绪，观洋望海茫无定见。

35．辛伤肝的病理转归

贺财对五行的叙述要比前面精彩，听起来也轻松得多，可是柳孜致的思路却停留在“辛伤心”上面，等贺财的话告一段落，便问道：“师傅，你不是说辛伤肝吗？怎么又有个辛伤心？是不是因为金能克木、金能侮火，所以在服用大量辛热药物之后就出现心虚与肝虚的证候？”贺财点头。柳孜致又问道：“我看你碰上过食辛辣的多用补肝敛肺汤，这些病人是因为辛伤肝了。如果碰上一个辛伤心的病人又该怎么用药？是不是用苦＋甘＋辛的组方方式？”

“你终于问出这个问题了。”贺财看着柳孜致，先是摇了摇头，然后又点了点头，道：“我觉得你应该早就想到这个问题的。”柳孜致莫名其妙地道：“怎么我就应该早就问到这个问题？”贺财道：“你有天赋，又喜欢钻研，我觉得你早就应该想到的。”没等柳孜致回答，贺财道：“要明白辛伤心的治疗原则其实很简单，只要弄清楚辛伤肝伤心的机制便可。”

对于辛伤肝的治疗，贺财是用兵法来解释的，说是在五行中，辛（金）克木，而火克金，所以过食辛时，受损最大的是肝木，在治疗时就要以扶助肝木为主。这样的解释，其实是贺财故意绕了个弯用来考教柳孜致的，这问题如果用五行学说来解释会更容易也更容易接受。

在五行中，相克的脏腑其实是与阴阳学说密切相关的。比如肝木与脾土，其中肝木克脾土，那么肝与脾之间，肝为阳脏，脾为阴脏。但我们不能因此就说肝为阳脏。因为在肝木与肺金之间，肝木是受克伐的对象，那么在肝与肺之间，肝为阴脏肺为阳脏。这样的关系从心火与肾水两脏的字面上来理解更容易，这两脏之间的阴阳关系让人产生一目了然的感觉。

一般的，我们在理解五脏的阴阳时，多是将阴阳放入脏腑中去，比如脾阴脾阳、肾阴肾阳，心阴心阳、肝阴肝阳，不过肺阳的说法似乎没有，只有肺气一说。而在脏与脏之间的阴阳则没有专门的论述。在以前的理论中，认为肝为阴脏，体阴而用阳，或是将五脏中的心脾肾划为阳脏，肝肺划为阴脏，对这种说法，贺财不敢苟同。五脏的阴阳正如阴阳学说中所说的那样，是没有绝对的阴与阳。

在肺金与肝木、心火之间，肺金与肝木以及肺金与心火之间是冰火一般的关系；稍有不同的是，心火能克肺金，心与肺之间，心占强势，而肺与木之间，肺占强势。

当过食辛导致辛盛时，心与肺之间的阴阳关系颠倒过来，变成辛能侮火，而与肝则保持原来的克伐。由于先天上肺金要受制于心火而制于肝木，所以，当辛盛时，受克伐最重的要数肝脏。这就好比在一堆篝火旁放上一碗水与一碗冰，当火大之时，受热最快的挥发最快的必然是那碗水。那么，依中医“损者益之”的治疗原则，在治疗上，肯定要扶助势最弱小的肝木，其次扶助受侮的心火，这样才为正治，也是补肝敛肺汤的真意。

《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，金郁泄之，土郁夺之，水郁折之。”后世的王冰注解道：“火郁发之，谓汗令疏散也。”这样的注解应该是正确的，心火用辛散的药物来疏散，心火盛时，受影响最大的是肺金，所以用辛散的药物以补肺，又兼散心火，可是到了近现代，对这句话的理解就完全变了调，凡见火证，不管是心火、肝火，先用芩连栀之属，不效的话，必用白虎一类，或是以芩连栀之属加上石膏，谓其力强，而不管这火是来自哪一脏。按说，辛味的发散解肌作用能够将热邪最快导出体外，就跟辛温治疗寒邪一样，但这情形只能适用于类似伤寒那样的急证，对于久清而不能退的火证，还是得知道火之所出，然后或攻或补，方是治疗的正道。

“那么，辛盛所导致的心虚的治疗，还是应该采用补肝敛肺汤来治疗。”

柳孜致道：“如果无肝虚的证候而只表现出心悸呢？”

“如无肝虚的证候，就说明肝还能代偿，也即肺不甚虚，就无须甘味药物，只以酸苦组方，取酸能生苦之意。”贺财道：“这酸与苦相配伍说起来很有意思，单用苦味药物的话，从五行中我们可以了解，这苦味药物除了作用于心脏外，还会作用于肺与肾二脏，因为火能克金、水能克火，可是加上了酸味药物之后，这酸苦二味便只作用于肝心以及肺脏，这酸味就好比一个瞄准器一样，其相生中的克伐就只克伐肺脏了，这就是说，酸苦制辛与辛制酸苦是可逆的。而若是再加上甘味药物，又如是几味药物的量呈一个合理的阶梯的话，就基本不存在克伐了。”

柳孜致道：“师傅，那么麻黄汤中杏仁甘草能协同麻黄桂枝除肾寒吧？苦甘都制肾，那么重用了辛味的麻黄后，方子怎么不制肾除肾寒？”贺财一怔，道：“苦＋甘＋辛的组方，而以麻黄为君，这是逆相生法，有调和之意，调和的是心肺；不过虚则补其母，麻黄汤中以麻黄为君，还是具有一定的温肾作用的。”柳孜致“哦”了一声，又问道：“师傅，刚才看你分析少阴证时，将一个证型中的不同症状都拆解开来并归责于不同的脏腑，这样的方法好吗？”