第1卷(20)

胆结石是临床很常见的疾病吧。对于胆结石，在医院里的治疗，症状轻一点的，给一点消炎利胆片、熊去氧胆酸片之类的，再加一点抗炎药；症状重一点的，通常是抗炎，打几天点滴（输液），将临床症状解除便算痊愈——这是保守治疗的方案，但这样治疗通常不能解决根本问题，病人没有症状并不代表结石就没了，也许几天，也许几个月，病人在一餐饱食之后，这结石又作起怪来。要想从根本上解决，就得接受外科手术治疗。

不过，这常识在柳孜致拜师贺财十余天之后被打破。

四月六日，贺财中医门诊来了个胆结石病人。

这病人是一女性，六十多岁，在十余年前即已查出有胆结石，平时多服用头孢氨苄胶囊和消炎利胆片。患者的丈夫说道，头孢氨苄胶囊每次4粒、消炎利胆片每次6片，抓在手里都有一捧了。尽管这样，这胆结石还不时发作，小发作时，吃这两种药物还能缓解，大发作时，右胁肋下疼痛难忍，寝食难安，须得输液方能缓解。这一次发病已有8天，在红十字会医院输液1周无好转，本来准备做手术来彻底根治的，但夫妻二人几番商议后，又觉得手术风险太大，最后决定吃点中药试试。

病人面呈痛苦状，诉右胁肋处疼痛，并在按诊时呼痛。伴随症状有恶呕，不时呕吐清稀痰涎，心慌，但脉搏心率和听诊正常，大便正常，小便略黄，舌淡苔薄，脉弦。病人带来的门诊病历上附的资料比较详细，B超、化验、心电图都有。柳孜致看了一下，B超显示为胆囊泥沙样结石。化验：血象稍高，肝、肾功能正常。心电图检查正常。

这病按《中医内科学》所说，当辨证为胁痛证，方药有疏肝理气的柴胡疏肝散、补气滋阴的一贯煎、清利湿热的龙胆泻肝汤、活血化瘀的旋覆花汤。

这例病人，说典型也很典型，右胁肋疼痛，这证就是典型的胁痛证，但要将之辨为何证型就有些难了。考虑病史颇长，瘀血停着致病的可能比较大；肝胆湿热型呢，除了呕吐痰涎外，没见到口苦、舌苔黄腻之类的湿热征象，另外，病人长期服用消炎利胆片，消炎利胆片的组方以穿心莲、溪黄草、苦木等，以清利湿热为主，倘若是肝胆湿热，这湿热应早就清了；同时，病人也没有手足心发热之类的阴虚之象。

若要用药的话，考虑到长期服用消炎利胆片，消炎利胆片既以清利为主，取的是实则泻其子的原则，其功与龙胆泻肝汤类似，其病机认识还是建立在肝实证的基础上的，若反其意而为之，以肝虚立法，方用补肝敛肺汤，不知行也不行。通常看来，酸味药物因为其收涩作用而被临床所排斥，在感冒这类感受外邪的疾病中更是如此，倘若本病是湿热型的话，会不会因此而加重病情？

正想着，贺财那里已把方子开好，柳孜致接过单子一看，只见单子上写着：乌梅60克，山茱萸100克，黄芩10克，柴胡10克，龙胆草10克，知母10克，天花粉15克，红参6克，黄芪10克，果然是补肝敛肺汤！

虽说中医诊病用药得参看地域、气候与饮食习惯，但像贺财这样另类的用药却是少见，对于这张处方，柳孜致只有保留意见的份，只待病人复诊时再行判断得失。

好在这位病人是末名县人，住地不远，而贺财也只开了两副药，所以，疗效在第三天就反馈过来了：病人在服用第一副中药后，呕吐痰涎的症状就解除了，右胁肋疼痛也大为好转。病人的丈夫在述说时显得有些兴奋，说从没吃过效果这么好的药，然后连连说道中药不错、中药不错。

既然效果不错，接下来自然是守方继续服用了。

拣罢了药，柳孜致心下尚有些忐忑，病人虽然情况有所缓解，但难说这不是病进之象。第三次复诊时，病人还是说服用药物后感觉很舒服，柳孜致这才放下心来。不过事情还没结束。让柳孜致更惊奇的是，病人在服完第八副药之后，自觉情况不错，便到医院复查了一次，检查的结果让人意外：B超竟然显示没有结石！老夫妻俩怕县里的机器有问题，在家中商议一番后，又跑到上级医院复查，可彩超的结果还是一样！

等病人走了之后，柳孜致还是不敢置信，见贺财收拾好药柜后又若无其事地去上网，柳孜致忍不住了问道：“简直不敢相信啊，师傅！”

贺财“唔”的应了一声，眼睛盯着电脑，漫不经心地道：“你说什么？”

柳孜致欣喜地道：“结石啊，结石竟然不见了，不见了啊！”

贺财道：“是吗？”

柳孜致对贺财的态度大为不满，怎么说呢，就好比热心肠碰冷屁股。柳孜致气上心来，跑过去摇晃着贺财，大声喊道：“结石不见了，结石不见了啊，怎么可能？师傅你是怎么做到的？”

贺财的身子前后摇晃着，木纳地应道：“结石？什么结石？”眼见柳孜致脸上的表情有些扭曲了，贺财这才忍俊不禁地道：“哈，哈哈，结石不见了。”

柳孜致跟着笑了两声，觉得贺财有些不对劲，待贺财笑过了，这才冷声道：“师傅，你原来也这样高兴的啊。”贺财道：“眼看着自己的病人好了，能不高兴吗？”话一说完，脸上又露出笑容来。柳孜致道：“师傅是第一次用补肝敛肺汤治疗胆结石吧？”贺财笑着答道：“是啊，怎么？”柳孜致道：“没什么。”原本放开了的手却又放上贺财的肩头并用力摇晃起来，一边道：“你明明心里很高兴，却装做若无其事的样子，你戏弄我啊。”贺财很配合的“哎哟”“哎哟”的咋呼着，一边喊着：“师傅的骨头散架了。”

等柳孜致解气地坐下时，贺财才解释道：“这样治结石，我确实是第一次，刚才我是在重温一下辨证思路。”柳孜致气道：“重温辨证思路？别人跟你分享成功的喜悦都不理会？你简直不把我当你徒弟。”贺财做无辜状，道：“我真的是没注意。”柳孜致气呼呼地看着贺财，道：“算了，只要你解说一下你的辨证思路我就原谅你。”贺财道：“真的？”柳孜致道：“要说就快说，不说就算了。”贺财忙道：“我说我说。”

对胆结石，贺财多年前在中医外科实习时，老师对此病的描述是“湿热内蕴肝胆，煎熬津液，久而成石”，方药宜龙胆泻肝汤化裁。不过这是应病历书写要求而着，实际上，病人是没有中药治疗的。而对于血瘀导致结石、气滞导致结石、阴虚导致结石的辨证就欠奉了。

开始行医后，贺财对胁痛的几种证及药都有过运用，但疗效欠佳。也尝试过自己辨证分析其形成的机制，但始终难以找到一个合理的解释。

“你想想，好端端的，胆汁由肝脏分泌进胆囊还是**，但怎么进了胆囊后就成结石了呢？后来我进了外科，结石病人见得多一些，见到一些肝内胆管结石的，想到结石或许在进入胆囊前就已经形成，但还是解释不了结石的成因。”

“后来呢？”柳孜致靠在柜台上，两手撑着两腮，漂亮的眼睛一眨不眨地看着贺财。如教材上的解释能行得通的话，这结石应该就不会这么让人头痛了。

“后来，我又查了一下西医对结石形成机制的推断，不过也难以找到头绪。”

西医认为胆结石有十大诱发因素：①经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食；②患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等；③女性激素增高者；④肥胖及体力活动减少者；⑤胆囊及胆道感染者；⑥身患某些疾病，如糖尿病、肾炎、甲状腺功能减退症、溶血性疾病等；⑦长期服降血脂药物，如安妥明、烟酸；⑧长期精神紧张、抑郁；⑨遗传；⑩手术，如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。

柳孜致专心地听贺财说起西医对结石形成诱因，心里迅速地分析起来：①喜欢吃高糖、胆固醇、高脂肪、高糖味甘；胆固醇、高脂肪难以用味来分类，不过中医认为脾主肉，还是归于脾；五行中，甘酸相克，那么，这一条说的就是甘伤肝。②寄生虫这一条，寄生虫寄居于肝胆，影响肝的功能，这也是肝伤。③激素增高，这不好用中医归类辨证。④肥胖这条同第一条分析。⑤胆囊及胆道感染者，肝胆为表里，胆伤累及肝。⑥糖尿病、肾炎……这不大好辨证。⑦长期服用降脂药……如果说脂肪归脾，长期服用降脂药物，这不是助肝么？不过长期服用的话，是否会导致肝伤？酸能补肝，也能伤肝，这一条至少在长期服用烟酸的患者上能适用。⑧情绪……情志致病，长期抑郁，抑郁为肺志，长期抑郁导致肝木不舒。⑨遗传，不好分析。⑩手术这条同第二条。西医对结石诱因的推导用中医的眼光来看，十条倒有八条提示为肝伤证，贺财怎么就说没找出头绪呢？

“后来，我对制方之法有所了解之后，再回头来看结石形成的机制，就有种恍然大悟的感觉。”贺财说到这里，眼睛看着柳孜致，点了点头，有种尽在不言中的意思。“病机是找到了，可是，这结石是如何形成的呢？为什么肝伤肝虚了，原本要形成胆汁的**就成了固体的结石呢？”

29．结石效方（2）

原以为问题到此结束，却没想到贺财问了这么个问题。

湿热煎熬津液导致结石的辨证听起来似乎很通达，但细想起来够玄的：这湿热得有多热啊，竟然将**煎成了固体！不过中医就是这样的，很多东西只要在理论上能说得过去就行，并不需要考虑得太真实。类似的，有补中益气汤的“提壶揭盖”法以治疗癃闭，说是将中气补足了，人体就会像揭了盖子的水壶一样，水液很自然的就会向下流淌。

不过，当前紧要的还是想一想肝虚后结石如何形成的。

藏象学说中对肝胆的论述为：胆附于肝，胆汁来源于肝。肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，证候兼见，治疗上常肝胆同治。如肝失疏泄则影响胆汁分泌、排泄；反之，胆汁排泄失常，也会影响到肝，所以肝胆证候同时并见。如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均有胁痛、黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，采用肝胆同治，以清利肝胆之法，既治了肝又治了胆。

胆的生理功能是贮藏和排泄胆汁。胆位于胁下，附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助消化，它虽为六腑之一，但与其他五腑不同，它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕，故又把它归属于奇恒之腑。若肝气郁滞，郁而化热，熏蒸胆汁，胆汁上逆或外溢，则出现口苦，呕吐黄水或黄疸等。

对于肝脏，传统的认为是，肝为刚脏、体阴而用阳。所谓“体阴”，一是指肝为藏血之脏，血属阴；二是说肝属脏，位居于下，故属阴。肝的生理功能，依赖于肝的阴血滋养才能正常。肝为刚脏，非柔润不能正常。所谓“用阳”，一是说在生理上，肝内寄相火，为风木之脏，其气主升主动，动者为阳；二是说在病理上，肝阴、肝血易虚，肝阳易亢。当肝有病时，常可见到阳气亢逆及动风之象，如眩晕，筋膜拘挛，甚则抽搐等。另外，肝失疏泄，又可引起气滞血瘀。肝气郁久化火，耗伤肝阴、肝血，肝之阴血虚损又可引起肝阳上亢。在病理过程中，诸脏之阳气皆易偏于虚，唯有肝之阳气易亢。而肝阴和肝血又常偏虚。所以又有“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足”的说法。

凡上所述，没有一条是肝虚的，自然就难以对肝虚从而导致结石的病机有什么帮助。

贺财虽然大略说了一下肝脏的特性，但说得比较粗糙，在辨证中便难以运用发挥。总不能说，肝脏像男人，它虚弱之后便硬撑着将胆汁分泌成固体了吧？

典籍中，《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，**气于筋。”这一条，只说了肝与脾胃的关系，对于要辨证的东西分毫没有关联吧。

思索半晌，柳孜致还是摇了摇头，说道：“这个问题很难。”

“这问题确实很难。”贺财道：“对结石形成的机制，我也只是有个大略的想法，不太成熟，或许难以说得通。”

柳孜致道：“是吗？说出来听听嘛。”

“肝虚形成结石，这问题还是要在肝脏上面找原因。”贺财道。

五脏六腑的共性是：五脏实而不能满，六腑满而不能实。肝脏与其他几脏一样，其中“满”的是精气，但精气之中也有清浊之分。当肝气充盈时，其精满自溢，泌成胆汁，这时候溢出的胆汁是正常的，是肝脏精气中的清轻部分。其重浊部分还得经过肝脏的运化。

“我想，这运化精微的功能，每个脏腑都应具有吧。肝脏应该有其本身的生理特性，不可能由脾胃而来的“食气”能完全符合肝脏的要求。若真的完全符合，那肝脏就变成脾脏第二了？事实上，五脏是各有其生理病理特性的。当肝虚气不足时，除了肝脏的功能受到影响外，在胆汁的形成与分泌上也会受到影响。”

“很难用言语来解释。”说到这里，贺财顿了顿，道：“你见过手工磨豆腐吧？”

柳孜致摇头道：“没有。”

贺财道：“以前的豆腐基本是靠手工完成的，先是将上好的黄豆用水浸泡一宿，等豆子发涨发软之后，放入石磨里磨成浆，之后，将这生豆浆糊放进锅里煮熟，再用干净的纱布过滤。”