第27章呕吐哕下利病脉(2)

21??病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

【生姜半夏汤】

半夏半升，生姜汁一升。

右二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

讲解：“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”欲喘不得喘、欲呕不得呕、欲哕不得哕，自觉胸中逆满、烦乱、恶心，“彻”者全也，即整个心里，“愦愦然”即心烦闷乱，以至于无可奈何，生姜半夏汤主之。

方中生姜、半夏两药相似：生姜半夏汤以生姜汁一升为主药，功可健胃，治疗胃虚有饮；而小半夏汤中半夏是主药，治疗胃中停水而呕。临**恶心的厉害，胃中感觉特别不适，可以多用生姜，后世用生姜3片，用量过少，若呕吐甚者可加量半夏。

22??干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

【橘皮汤】

橘皮四两，生姜半斤。

右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

讲解：干呕，或哕，则气机逆乱，而手足厥冷，橘皮汤主之。本方不用半夏，而用橘皮行气下气，气机一畅，厥逆呕哕自愈。橘皮一药，下气止咳、健胃进食，古之橘皮，现分陈皮、青皮，配合生姜，既可行气下气，亦可健胃祛水，降逆止呕，临**用于气逆而致手足厥冷者，可谓覆杯而安，下咽即愈。

23??哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

【橘皮竹茹汤】

橘皮二升，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参一两。

右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

讲解：哕逆不断，频繁不止，如《三因方》中云哕逆连连，至于惊人，橘皮竹茹汤主之。方中橘皮二升，即使分为三服，用量也相当大，因其对于呃逆疗效极佳。另加竹茹下气，以人参、甘草、大枣温药健胃止哕。哕，古人认为由胃虚而起，用橘皮二升治之，可见橘皮非后世所云强力破气，不敢大量使用，临**遇到心下逆满、打嗝，而非旋覆代赭汤证者，大多属橘皮汤证，其中橘皮必须多用，临证常常用至30克，病人服后觉得舒畅，并不破气。

二、下利

1??夫六府气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

讲解：本条为下利总纲。六腑为阳，阳行于外，若六腑气绝于外，则无以温煦体表，而手足寒、脚缩，即《伤寒论》所言“踡卧”，阳虚，阴寒上攻，发为呕哕上气；五脏为阴，阴藏于内，若五脏气绝于内，则津液无所依附，而下利不止，甚则机能沉衰，以致手足不仁。这是古人一种看法，可作参考。

2??下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

讲解：下利，脉沉弦，沉为在里，弦为里急，即腹中拘急，里急后重，此利当为热利，故而下重，下重为里急后重之简词。脉大者，主热盛，故热利不止。脉微弱数者，数本有热，若脉现微弱，说明利后人虚，邪气亦衰，虽脉数、发热，但热势已衰，为欲自止，其病不至于死。下利若脉数、滑，发热不止，最为危重。

3??下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

讲解：本条言阴寒下利的。下利，手足厥冷，心脏衰竭以至于无脉，为虚脱证候，急灸之，若脉复手足温，病有转机；若手足不温，脉亦不还，反气脱于上而作喘，为胃气已绝，必死。本条与上条热利相互对照，以示下利有阴阳之分，虚实之别。

趺阳脉候胃，少阴脉候肾，古人认为土不制水，则水泛成灾，而下利不止，若趺阳胜于少阴，水有所制，为顺。《伤寒论》中亦有此句，与整篇关系不大，当为衍文。

4??下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

讲解：下利当先看渴与不渴，渴者为热，不渴为寒，即太阴病下利之类。此处口渴，为热利，但仅是微热，而脉弱，热势不甚，邪气已衰，很快即可自愈。热利，脉微弱是好现象，虽然渴而微热，但脉证均示邪气已衰。

5??下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。

讲解：下利脉数同下利而渴相同，均为有热。下利，脉数为热利，但身微热而汗出，说明邪已从表而解了，下利当愈。假设下利脉数且紧，数主热，紧主实，既有热，复有邪实，为未解。

6??下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。

讲解：下利，脉数口渴，为里有热，何言“今自愈”？本条所述病症起于平素不戒慎饮食，致里有宿食积热，若下利，热可借利而解，故曰“自愈”。设里热太甚，不能够通过自体调节以下利解决，日久，热蚀血脉，必清脓血。

7??下利脉反弦，发热身汗者，自愈。

讲解：脉弦与紧相同，主实，但是症见发热汗出，为邪从表解了，表解则脉弦自去，其病可愈。临床下利兼有发热、无汗、脉紧弦,可与葛根汤，使表和病解，但无表证则不要使用解表剂。

8??下利气者，当利其小便。

讲解：下利气即下利同时排出大量矢气，此病多由于水谷不别所致，当利其小便，分清别浊即愈。若真正虚寒者，当以温药收敛温中。

9??下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

讲解：寸口脉中，寸以候外，尺以候里，若下利寸脉浮数，为邪气盛，尺中自涩，为血虚，当是热邪伤及阴血，清出脓血而致邪盛于外而血虚于内。

10??下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

讲解：胃中虚寒，不能消化水谷，下利所排出者尽是未化之完谷，此时虽有表证，不可攻表，若误汗，津伤气冲挟胃虚所生之饮上攻则胀满。

11??下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

讲解：下利，脉沉迟，为里虚有寒，脉沉迟这种下利，但其面红赤，身有微热，为邪气怫郁在表，欲以汗解却不得发汗。阴寒下利，反而怫郁在表，说明此病，有自表而解之机，可与小发汗法。但虚寒下利，欲从表解，定发郁冒、汗出、微热之瞑眩状态。所以然者，以其面戴阳而知怫郁在表，以下虚知其必发瞑眩。

12??下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

讲解：本条亦见于《伤寒论》第368条。下利已止，却无脉而手足厥冷，为虚脱之象。若晬时即周时脉还手足温，说明由于泻利太甚，致人虚极，虽下利已止，但胃气未复，而脉绝手足冷，现胃气已复，当愈；若脉不还者，为胃气已衰，当死。本条所言下利为阴寒下利。

13??下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

四逆汤方（见上）.

【桂枝汤】

桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜三两，大枣十二枚。

右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾啜稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服。

讲解：本条见于《伤寒论》第372条。下利有所损，腹中反而胀满，当是虚胀虚满，属太阴病，还可见到“腹满而吐，食不下，自利益甚”等症状，此种里虚寒之下利，虽有表证而身体疼痛，但不应先治表，当先温其里，再救其表，此为定法，温里以四逆汤，解表以桂枝汤。攻表之时，因下利里虚，不可以麻黄剂伤津，以桂枝汤解肌，安中养液即可。

14??下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

讲解：下利脉平，本无大碍，但兼有心下坚，为实证，当拒按，说明此病一边下利，一边结实，所谓“结者自结，下者自下”，即吴又可所云“瘟疫”，病情极为凶险，且最易耽误，当急以大承气汤下之，不可疑虑。若延误时机，待津液虚极，人不任药，便无法应用大承气汤，下之死，不下亦死，无可措手。

15??下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。

讲解：本条亦见于《伤寒论》中。脉迟本为不及之脉，主虚主寒，但与滑同见，滑主实，实到相当程度，阻碍气机，血行不畅，则脉迟。此利里实太甚，当以大承气汤急下之。

16??下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

讲解：本条证见与上条仅差一“迟”，脉滑主里实，但实不太甚，未到阻碍气血而脉迟的程度，故虽当下却不必急下，以大承气汤一攻即愈。

17??下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤(大承气汤方见痉病中）.

讲解：本条言休息痢。下利已愈，但到某年某月某日某时复发，当责之邪气未尽，当以大承气汤攻之荡邪。

临床治疗痢疾，很多人喜用酸收之品如乌梅，或当攻不攻，或妄用补法，虽经治疗后下利可止，但里仍有余邪未清，早晚必作祸患，或下利复发，或变生他病。

18??下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

【小承气汤】

大黄四两，厚朴（炙）二两，枳实（炙）大者三枚。

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服（得利则止）。

讲解：胃不和则谵语，里有燥屎，因其未见潮热，故不用大承气汤而以小承气汤主之。说明临床应用大承气汤须当机立断，但定要详加审证，不可主观、武断。

19??下利便脓血者，桃花汤主之。

【桃花汤】

赤石脂一斤（一半剉、一半筛末），干姜一两，粳米一升。

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

讲解：本条与《伤寒论》少阴篇第306条相近。下利便脓血者，实热证占十之，初起不可使用此方，以防助热而留邪于里，若久利无热，确有虚寒滑脱之象，有用桃花汤的机会。

方中以收敛药赤石脂一斤，一半剉后煎汤，一半筛成细末，单放冲服，而以干姜温里，粳米和胃生津。

20??热利下重者，白头翁汤主之。

【白头翁汤】

白头翁二两，黄连三两，黄柏三两，秦皮三两。

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服。

讲解：热利下重，即里急后重，以白头翁汤祛湿清热。据临床实践，本方加用6克大黄疗效更佳，便血者，可加阿胶，若所下皆是血水，可服白头翁加甘草阿胶汤。

21??下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

【栀子豉汤】

栀子十四枚，香豉（绵裹）四合。

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。

讲解：下利愈后，人当安和，但其人反而更烦，说明里仍有热，但按其心下濡软不坚，里无所结，胃家不实，当是虚烦，以栀子豉汤除烦即可。

22??下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【通脉四逆汤】

附子（生用）大者一枚，干姜三两（强人可四两），甘草（炙）二两。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

讲解：下利清谷而四肢厥冷，为里有寒，却身热汗出，此为里寒外热，行将虚脱之象，热为外散无根之火，汗为脱汗，当急以通脉四逆汤温之。

本方即四逆汤加重温性亢奋药附子、干姜之用量，温中散寒，恢复胃气。

23??下利肺痈，紫参汤主之。

【紫参汤】

紫参半升，甘草三两。

右二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服（疑非仲景方）。

讲解：据《神农本草经》记载，紫参为苦寒药，作用近似柴胡，治“心腹积聚、寒热邪气、利大小便”，既利小便，也通大便，可见其治下利，当为热利滞下不爽一类。但以紫参配伍甘草治疗肺痈，不可理解，恐有错简。

24??气利，诃梨勒散主之。

【诃梨勒散】

诃梨勒（煨）十枚。

右一味为散，粥饮和，顿服。（疑非仲景方）。

讲解：下利虚胀，里有冷气，为虚寒证，以温性收敛之诃梨勒治疗。本条与前文“下利气者，当利其小便”一条，有虚实之别。

附方

【《千金翼》小承气汤】

治大便不通，哕数谵语。（方见上）。

讲解：哕数即哕之甚者，如果大便不通，哕逆频数，再发谵语，可用小承气汤，治其胃气不和，通其谷道，本条与“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”一法相应。

【《外台》黄芩汤】

治干呕下利。

黄芩三两，人参三两，干姜三两，桂枝一两，大枣十二枚，半夏半升。

右六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

讲解：本方与前文所讲四物黄芩汤不同，可称为六物黄芩汤，方中人参、干姜、大枣健胃，半夏祛饮止呕，桂枝平冲降逆止呕，黄芩解烦止利，其组成与功效近似半夏泻心汤。