第24章水气病脉证并治第十四(2)

16??问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

讲解：寸口脉沉紧，沉为水，紧为寒，寒水结在关元，开始时轻微，加之年轻气盛故不察觉。待年事稍长，营卫不谐阳衰阴进，则寒结扰动，发病类似奔豚：气上冲胸，胸中疼痛，胁下急痛，喉咽塞噎如有炙肉阻结，医者误以为里有留饮而大下之，下后气冲不减，复误吐而重伤津液，津伤则虚，胃燥则烦，咽干欲饮水，胃虚而里有寒饮，则小便不利，水谷不生，面目手足俱肿。医者又以葶苈丸即葶苈大枣泻肺汤为丸下其水气，当时稍有缓解，但胃气过虚，饮食过度则肿复如前，气上攻冲则胸胁苦满，状若奔豚，水与气同上则面目浮肿，咳喘气逆，此时当治其气上冲，再治其咳喘，最后治结在关元之寒饮，以先治新病，后治宿疾。本节文字冗长，四六文体，非仲景之风。

17??风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

【防己黄芪汤】

防己一两，黄芪一两一分，白术三分，甘草（炙）半两。

右剉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，温服，良久再服。

讲解：本条“腹痛者加芍药”恐为后人加入，当去。汗出恶风为表虚不固，身重为多湿。与水多之肿有别，脉浮为湿邪在表，治以实表为法，防己黄芪汤主之。

本方为桂枝汤去桂枝、芍药，加防己、黄芪、白术而成。无表邪则去桂，津液未伤则去芍药，黄芪、甘草、生姜、大枣四药相伍，补中健胃而外以实表，另以白术、防己祛水。本条虽以症状相似而言风水，但据方义而言，并非发汗之剂，属皮水之列。

18??风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

【越婢汤】

麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。（《古今录验》）

讲解：风水，除有一身俱肿之水气，脉浮恶风之表证，尚有里热迫汗连续外出，但又非阳明之蒸蒸发热、濈然汗出，不渴为风水可汗之征，故与越婢汤解表利水而清里热，方后加减为后人添入。

19??皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

【防己茯苓汤】

防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。

右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

讲解：皮水，水在皮肤中，故四肢肿，若四肢微微动摇，为水气相击上冲之象，防己茯苓汤主之。

方中桂枝、甘草平冲，大量茯苓祛水，三者相伍，可以治疗四肢瞤动，防己、茯苓利水，黄芪实其络脉之虚，既可逐水外出，又可防其病复。

20??里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

【越婢加术汤】

（方见上，于内加白术四两，又见脚气中）

【甘草麻黄汤】

甘草二两，麻黄四两。

右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服，慎风寒。

讲解：里水，为由小便不利而引起之水气病，当利其小便，越婢加术汤主之，前文已经论述，但甘草麻黄汤似非治里水之剂，里水不利小便，仅发其汗，非其治也。此方或可用于无汗而喘，其症急迫之风水为病。

21??水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

【麻黄附子汤】

麻黄三两，甘草二两，附子（炮）一枚。

右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

【杏子汤】（未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）

讲解：水气病，脉沉小，即脉微细，属少阴病，若脉浮则是太阳病，二者皆属表，均可发为风水，发汗则愈。但仅是虚胀，内无水饮，外无水证者为气病，不可发汗。可发汗者，少阴脉沉者，宜麻黄附子汤；太阳脉浮者，宜杏子汤。杏子汤后世有人认为即麻杏石甘汤，有人认为是甘草麻黄汤加杏子，但均属臆测，而无实据，根据《伤寒论》第39条既言水气为病，又与少阴证相鉴别，且方证相配合理，方中又有杏仁，恐当是大青龙汤。

22??厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。

讲解：厥者为血少，再发皮水，不可发汗，只可利其小便，蒲灰散主之，观方药组成，其证当有热象。

23??问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

【黄芪芍桂苦酒汤】

黄芪五两，芍药三两，桂枝三两。

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒醴代苦酒）。

讲解：黄汗病，身肿、发热、汗出而渴，状似风水，但汗出色黄，脉沉，为二者不同。汗出入水为黄汗发病原因之一，并非所有黄汗病皆由此来。黄汗病，丧失大量体液以致渴，不可再发其汗，芪芍桂酒汤主之。

方中黄芪补虚，桂枝、芍药和其营卫，苦酒即醋味酸收敛，杜其汗出。服后突然汗止，而心烦，服至六七日可除。

24??黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身??。??即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

【桂枝加黄芪汤】

桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两。

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗，更服。

讲解：黄汗与历节之区别在于两胫冷热，黄汗为水气病，水寒就下，两胫发冷；历节亦汗出色黄，但其为温热病，两胫当热。黄汗有三大主症：汗出、发热、身肿痛，以下详论之。饭后汗出，入夜盗汗，非有热，为虚劳所致，汗出已，当热去身凉，若反而发热说明精气外泄，邪留于里，正不胜邪，久之伤及血脉，始则瘀血，肌肤甲错，甚则蚀肉腐肌，生为恶疮。若停湿停水而身重，汗出水气随之外泄则身体轻快，黄汗冲气挟水上攻，则身瞤动，胸中痛，水随气上冲则上有汗，下无汗，水气不冲之时，稽留腰间则腰髋无力而疼痛，水气于皮中如有虫爬行，甚者水饮冲气影响胃气则不能食，有水则身重，在表营卫不和则身疼。水困于里则烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤为其正治。

方中桂枝解表去热，黄芪补其表虚，以治黄汗。曾治一女性患者，西医诊为肝硬化，其面黧黑，腰部疼痛行走困难。屡服治肝方药罔效，虽无黄疸，但偶然发现其衣领沾有黄汗，遂与桂枝加黄芪汤，很快康复。黄汗一病，临床少见，但确实存在，至于其终属何病，病因如何，其黄由何而来，尚未可知，有待后人探讨。

25??师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转**，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

【桂姜草枣黄辛附子汤】

桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄二两，细辛二两，附子（炮）一枚。

右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

讲解：寸口脉迟涩，迟为有寒，涩者血不足，趺阳脉微而迟，微为胃气虚，迟者为寒，合观寸口脉与趺阳脉为“寒气不足”之象：寒为有寒，气为胃气不足，不足指血不足。寒气不足，血不及四末则手足逆冷，营卫被寒所凝滞则不利，营卫不利，津液内停而为水，寒水相逐症见腹胀、肠鸣、气于腹部转动，终致营卫劳伤虚竭。卫气不行则身冷，血液凝滞则身体疼痛，即是表证，阳前通，阴失阳则恶寒，阴前通，阳失阴则麻痹不仁，此处阴阳即指荣卫，必须阴阳相得，互相配合，使寒水之气得以消散而不凝滞，人体正气正常运行而无痹阻，本句即言治法，与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者矢气，虚者遗溺，皆营卫不利，寒水在里所致，名曰气分，与血分相对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表，又需以桂枝汤调和营卫，安中养液，因其胃虚，故去寒性之芍药。本方应紧接于“名曰气分”之后，“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”一句为衍文，属后文枳术汤证，当去之。

26??心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

【枳术汤】

枳实七枚，白术二两。

右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

讲解：心下坚大如盘，即胃中停水，旋盘为旋制凉粉时所用器具，周边棱角明显，胃中停水而外观边棱明显如旋盘，为水饮所致，枳术汤主之。

方中白术利水，枳实行其气使水随气下。临**仅是水饮为病，不会边如旋盘，当内有癥结，如肝硬化，才可致此。

附方

【《外台》防己黄芪汤】

治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸（方见风湿中）。

讲解：本条形似风水，但实为皮水。二者脉皆浮，皆有水，区别在于有无表证，本条言但头汗出，表无他病，即知非风水之病。水性就下则下重，腰以下自前阴至腿肿甚，难以屈伸。