第12章痉湿暍病脉证并治第二(1)

论一首脉证十二条方十一首

一、痉

1??太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

讲解：痉，抽搐**也，痉病多不恶寒，仅刚痉恶寒，故云“反恶寒”，实为太阳伤寒证。太阳表证，一为伤寒无汗，一为中风有汗，痉以中风证出现者，名曰“柔痉”。

2??太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

讲解：“为难治”三字为衍文，当去。本段主要论述柔痉。柔痉为病，热盛津液虚，肌肉**，约束脉道而脉沉不出。太阳病不一定就是痉病，若发汗太多，表未解，热未退而津液已伤，组织枯燥，肌肉**，方为痉病；“风病”即太阳中风，应以桂枝汤解肌，而反下之，病必不愈，徒亡津液，津伤而致痉；若下之后，再以麻黄类复发其汗，津液更伤而致拘急成痉；平素身有恶疮，津液随脓血而亡失，本已不足，虽有身疼痛的表证存在，但仍不能发汗，发汗重亡津液，亦作痉。总而言之，痉病的发生基础是津液亡失到一定程度。

3??病者，身热足寒、颈项强急、恶寒、时头热、面赤、目赤、独头动摇、卒口噤、背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

讲解：本段言刚痉。身热、恶寒、颈项强急，为葛根汤证，气挟津液而上冲，下部津少而足寒，上冲头脑则头热、面赤、目赤，颈项强急，颈项活动不利，难于转动，则独头动摇。甚者牙关紧急，口难开，背弓反张。

“若发其汗，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚”一句《伤寒论》及《玉函经》中俱未载，为衍文。

4??发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。

讲解：刚痉以葛根汤发其汗，发汗之后，其脉紧弦当变为缓曲前行如蛇形状。表邪已解，冲气已去，津液当下，下则暴腹胀大，为欲解也。如果脉直上下行，紧弦如故，而又沉伏不出者，主于由表入里，其痉更重。

5??夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）

讲解：体液充斥于脉道，肌肉**，而使脉紧如弦，直上下行，为刚痉之脉。

6??痉病有灸疮，难治。

讲解：本段对于柔痉而言，《伤寒论》中云“微数之脉，慎不可灸”，即言虚热之证不可灸之，灸火虽微，内攻有力，焦骨灼津。而柔痉亦是起于津液枯燥，故曰难治。

7??太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

【栝蒌桂枝汤】

栝蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

讲解：其证备，即上文所言“发热，汗出”桂枝证备。身体拘急强直，太阳病中风，脉应浮，但痉病脉沉细或沉迟，二者均主不足，故于桂枝汤中加入栝蒌根苦寒解渴、润燥，而不称其为“桂枝加栝蒌根汤”，可见栝蒌根在方中之重要性，临床可用至15克。

8??太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【葛根汤】

葛根四两，麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，芍药二两，甘草（炙）二两，生姜三两，大枣十二枚。

右七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

讲解：本条言刚痉证治。太阳病无汗，水分应由小便排出，而小便频数，但因水液随气上冲而不得下行，故此处“小便反少”，口噤不得语言，将要发作刚痉，葛根汤主之。

本方以桂枝汤为基础降气平冲，加麻黄发汗，葛根解痉，欲作刚痉及刚痉已作都可以本方治疗。

9??痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。

【大承气汤】

大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

讲解：本条言阳明病作痉者。阳明病无表证，则不可再发汗，里气上壅则胸满，拘急则口噤不开，仰卧时仅头、足着席，而腰背弯曲不得平卧，手足挛急。齿介齿亦口噤不开之意，可与大承气汤。

痉病仅此几条，尚不全面，但可看出无论刚痉、柔痉，无热不痉，热伤津液，组织枯燥而不濡，因而作痉。兼表者，无汗麻黄剂，有汗桂枝剂；兼里实者，可与大承气汤；兼半表半里者，可与小柴胡加石膏汤。

二、湿

1??太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

讲解：以下始论湿病：既包括外在风湿之湿，也包括内在太阴之湿。

本条虽言太阳病，但脉不浮而反沉细，兼见关节疼痛而烦，为形似太阳之湿痹。里湿着于关节则疼痛而烦。湿痹病因即在于小便不利，水不得下通，停于组织则生湿，小便不利，水谷不别，大便代偿而反溏泄，治疗应利其小便。《伤寒论》中附子汤、真武汤方证均言此病。

2??湿家之为病，一身尽疼（一云疼顿），发热，身色如熏黄也。

讲解：湿郁肌肤当发身疼，郁而不能出则发热，湿热相合则发黄，此黄非如橘子色之鲜艳阳黄，乃如熏烤之晦暗阴黄，当于寒湿中求之，治以茵陈五苓散，以利小便。

古人认为发黄均是湿热所致，其色暗，偏于湿，便溏属太阴者，为阴黄，茵陈五苓散主之；其色艳，偏于热，便干属阳明者，为阳黄，茵陈蒿汤主之。

3??湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

讲解：湿家“但头汗出”表示未成实，“欲得被覆向火”即言恶寒，且“背强”，说明表证仍在，此时误下虚其胃，水饮趁虚上逆则哕，冲逆于上则胸满，不向下行则小便不利。“舌上如胎”指白滑苔，看之似苔，又不像苔，为有湿有热之象。水饮逆于上，相对而言其入里之表热在下，故云“丹田有热，胸上有寒”，此处胸上、丹田概指其位置上下而已，非指确处，不可死于句下。热未解则渴欲得饮，胃中水蓄则不能饮而口燥烦。本条即相对于《伤寒论》第187条热进湿退有可下之机而言攻下过早之弊。

4??湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。

讲解：湿者多由于脾胃较虚而起，下之后，气欲脱于上则额上汗出、微喘，精欲脱于下则小便利，或下利不止，皆是死证。故“湿家无下法”，当为警戒，上条所言非为常例。

5??风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。