第8章辨厥阴病脉证并治(2)

讲解：本条所言证治当属厥阴病。脉细欲绝为血少，血少则手足厥寒，全书仅此处用“厥寒”形容，故可知当归四逆汤方，既治血少，又治有寒。内补血气，外和营卫，临床常用治冻疮等疾病。方中以桂枝汤为基础，以细辛易生姜，大温去寒以通利关节，再加当归补血而治血少。通草，古时通草即现在的木通，可通利血脉。

352??若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤】

当归三两，芍药三两，甘草（炙）二两，通草二两，桂枝（去皮）三两，细辛三两，生姜（切）半斤，吴茱萸二升，大枣（擘）二十五枚。

右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。

讲解：本条接上条而言，若当归四逆汤证内有久寒，则要加入吴茱萸、生姜，此久寒者，因加入吴茱萸、生姜，当知其寒在胃，可见呕吐、腹痛等症。

本方再加小茴香等温性药，临床可治血少有寒之寒疝、腹痛。

353??大汗出、热不去、内拘急、四肢疼、又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

讲解：大汗出，当为发汗后大汗出，未至汗出不止，若汗出不止，则为死证。精怯邪盛，则虽大汗出后而其热不去，汗出伤津，则腹内挛急，四肢疼乃由于阴寒，阻滞气血，不通则痛，非表邪不解之征。同时下利、厥逆、恶寒一派阴证虚证之候，应急以四逆汤救胃复津，万不可以阴药害之。

354??大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

讲解：大汗、大下利之后，津液欲脱，而手足厥冷，仅有四逆汤之一法可治。

355??病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中；心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

讲解：厥冷一证，有虚有实，有寒有热，本条论胸中实而致厥者。紧者，主实，如太阳伤寒表实证，其脉浮紧，浮主表，紧主实；内有宿食，其脉沉紧，紧主实。邪结实于胸中则心下部满而烦逆，阻碍胸中大气则手足厥冷，胃气尚健则知饥欲食，结实上冲而欲食不能食，欲吐不能吐，当顺势以瓜蒂散吐之。

356??伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

讲解：太阳伤寒，四肢厥冷，而心下悸，为有水之征，《金匮要略》言“水停心下，甚者则悸，微者短气”，胃中停饮，当先治水，服茯苓甘草汤，方中桂枝甘草汤降冲气，而止心悸，茯苓利水，生姜健胃，以方推测，本证当呕。却治其厥，字面意思是先治水后治厥，实则治水同时，厥亦随水而去。若不用此法治疗，水饮浸渍于胃，很快就会发生既厥且利。

357??伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

【麻黄升麻汤】

麻黄（去节）二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，萎蕤（一作菖蒲）十八铢，芍药六铢，天门冬（去心）六铢，桂枝（去皮）六铢，茯苓六铢，甘草（炙）六铢，石膏（碎，绵裹）六铢，白术六铢，干姜六铢。

右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

讲解：太阳伤寒六七日，多为内传入阳明之时，服泻药大下之后，寸脉沉迟，沉为在里，迟为有寒，而手足厥逆；下部脉不至即尺脉难以寻得，为大下之后，泄利不止，下虚太甚，咽喉不利而唾脓血，当是热陷于肺而肺痈作，此病寒热虚实错杂，为难治，仲景为文，既言难治，或不出治法方药，或言“与之”某剂，而未见先言难治，又以“主之”示以肯定治法者，且方中以麻黄为主，但本证无论就热盛津虚之肺痈、未见表证之下利，还是寸口脉沉迟之厥逆，都不可发汗，方中麻黄用量甚大，而石膏用量却极小，用量配比上看亦非仲景原意，恐为讹传，条文自至“为难治”为止。

358??伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。

讲解：自本条始，论述下利。里有寒者腹中痛，寒饮刺激肠黏膜也，若感觉转气向下，为下利征兆。论中未有太阳伤寒四五日自下利之情形，故此伤寒当为少阴伤寒，四五日传入太阴，而腹中痛，自下利，何以得知？以第302条言“二三日无里证”，四五日当传入里而知。

359??伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

【干姜黄芩黄连人参汤】

干姜、黄芩、黄连、人参各三两。

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

讲解：胃虚有寒格于心下，其上有热则心中烦热，胃寒有水则吐利，此名寒格。“本自寒下”即指心中有热，寒居其下之寒格，再经吐、下，胃气更虚，寒气更上，使原有寒格之呕吐、下利更加严重，以干姜黄芩黄连人参汤主之。

360??下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

讲解：下利不渴者，为里有寒，今下利而渴，则为里有热甚明。脉弱，是邪已衰、热渐退的表现，故断言原有下利将自愈。

361??下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。

讲解：下利脉数为有热，但只微热汗出，则热随汗出而解，邪却正复利亦自愈；假如脉数而复紧者，为热犹实，则肯定为未欲解。此承上条说明热利欲愈或否的脉和证。

362??下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。

讲解：下利而手足厥冷、无脉者，为阴极虚欲脱之候，宜急灸之，灸后手足仍不温、脉不还，而反微喘者，此为生机欲息、气脱于上的证候，故死。

362(续)??少阴负趺阳者，为顺也。

讲解：少阴以候肾，趺阳以候胃，少阴脉较趺阳刚脉弱者，为少阴负于趺阳，下利见此脉为顺候。因胃属土，而肾属水，利之为病，大都胃土虚不能制肾水之故，今少阴负于趺阳，则胃土有权，而肾水归源，故为顺候。此附会五行家言，非仲景本意，不足取。

363??下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

讲解：下利病在里，脉当沉，今脉反数且浮，为热邪亢盛之象。涩主亡血，尺中自涩，为血亡失于下，下利见此脉，故知必便脓血。

364??下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

讲解：下利清谷，为里虚寒，即表未解，亦宜先救其里，不可攻表，若误攻表，汗出亡津液，益虚其胃，必胀满不能食。

365??下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

讲解：脉沉为在里，弦为急，下重即后重。下利脉沉弦，知为里急后重，即滞下的痢疾也：下利脉大者，为邪盛，故为未止也：脉微弱为邪已衰，即脉还数热未已，亦可断言，利为欲止，虽暂发热，不久当去，必不至于死也。

此述热利进退的脉应，甚重要，宜细玩，由于脉微弱数，虽发热不死的说明，则下利发热，脉大实数者，为凶险之候可知，须注意。

366??下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

讲解：下利脉沉而迟，为阴寒在里，但其人面少赤，身有微热，为阳气怫郁在表，已有阴去阳复形象，知病有外解之机，故虽下利清谷，则必郁冒汗出而解，同时其人必微厥也。所以然者，以其人面戴阳，当自汗出而解。由于下虚，欲自解，则必作战汗等瞑眩反应。

面色赤，身有微热，为阳气怫郁在表，欲得小汗出的为候，太阳病篇屡有说明。下利清谷，脉沉迟的阴寒里证，见此证候，正是从阴转阳，病有欲汗自解之机，本条所论正是如此。若胃气沉衰，手足逆冷者，则面色赤或身微热，反为正不胜邪、虚阳外浮之征，又不得以欲自表解论也。此可于四逆汤、通脉四逆汤等条互参自明。

367??下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。

讲解：脉数而渴者，为里有热，里热亦常以自下利而解，故谓今自愈。假如脉数不解，而下利不止者，以热久不去，伤及阴血，则必致便脓血。

条文前半为有热下利轻证，后半为先利不愈，续便脓血的重证，此均常见之病。平时不慎饮食，里有积热者，往往因得自利而解。俟积热甚者，必进而便脓血，即先腹泻不已，后为痢疾是也。

368??下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生；脉不还者，死。

讲解：本条为虚寒下利之死证。下利已止之后，胃气沉衰而津液枯竭则手足厥冷，胃气大败，无以充实脉道则脉绝。晬时，即24小时，昼夜一周之内脉渐还而手足渐温，是胃气回复，津液自生之兆。若脉仍闭绝不出，精气殆尽，其下利止，乃是由于无物可下，胃气将绝，故死。

369??伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。

讲解：伤寒发热而下利，为热利，下利日十余次，耗伤津液，其脉当虚，若脉不虚反实，言其邪气实，非正气实，当死。

370??下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

讲解：下利清谷、手足厥逆可为里寒，外现无根之火，则或身微热，或面色赤，皆非吉兆，里寒格阳发为脱汗，因其以通脉四逆汤主之，其证当见脉微欲绝。前文皆论下利之生死、进退，自此始论治法。

371??热利下重者，白头翁汤主之。

【白头翁汤】

白头翁二两，黄蘖三两，黄连三两，秦皮三两。

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

讲解：本条言热利治法，下重即里急后重，白头翁汤主之。方中尽是苦寒收敛之药，惟白头翁《神农本草经》言其“逐血止痛”，故脓血便用其最当。《玉函经》中白头翁用量与其他三药等重，同为三两，为是。临床用治热利，再加大黄6克为当；若便中纯赤，名为“赤利”可于方中加入阿胶、甘草，若见仍里急后重，可加大黄；若见少阳证，可以大柴胡加石膏汤治之。

372??下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

讲解：下利腹胀满，此为虚满，阴寒下利，痢疾初作，常常可见身疼痛之表证，但表证不显，虽未言下利清谷，但根据处以四逆汤，当见此证。先以四逆汤温其里，再以桂枝汤攻表。

373??下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

讲解：下利欲饮水，即下利而渴，但渴势不似白虎加人参汤证之剧烈，仅是口干、口渴，为里热上炎之象，白头翁汤主之。本证除口渴外还可见下利时肛门灼热，同是热象。

374??下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

讲解：下利、谵语，说明不仅有热，且已结实，文中燥屎，当指宿食，与小承气汤，热重者与调胃承气汤，后世注家多以此燥屎为肠中便结，言下利指热结旁流，但内有燥屎，外见谵语、热结旁流，定以大承气汤攻下，断无仅用小承气汤之理。

375??下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

讲解：下利后，与360条相同，指下利止后，里实已去，当不应烦而更烦，按心下濡软，未有燥屎，为无实，其烦为虚烦，栀子豉汤为其正治。

376??呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

讲解：自本条始论述呕证。呕之一症，既可为脏腑失和气逆于上的表现，又可为机体调节之手段而吐出病邪。本有痈脓，脓成破溃，不可久积体内，故正气鼓动而作呕，呕出之物夹有脓液，排出体外，故不可一味止呕，失其良能，脓液排尽则呕自止。

377??呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

讲解：本条应归属于太阴病中。胃虚则呕而脉弱，虚至一定程度，则不能制下，小便反而频数，里虚阴寒之极，虚热反现于外，发为微热，胃气沉衰、谷气不布四末则厥。本病“身有微热”为余阳尽现于外，病属难治，仅有四逆汤温胃散寒之一法可求。

378??干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。

讲解：干呕，不吐食物，只吐出胃中停饮而为涎沫。水气上冲影响脑系，则头痛，吴茱萸汤主之。方中吴茱萸性温，去水饮降冲逆极为有效，配伍生姜止呕去水，人参、大枣健胃补虚。临**可见不吐涎沫但口水素多，不头痛但头晕等症状，可辨证治疗梅尼埃综合征。

379??呕而发热者，小柴胡汤主之。

讲解：本条在太阳篇已经讲过。呕为小柴胡汤四症之一，且发热，为阳，故小柴胡汤主之。以上4条论述呕证。

380??伤寒，大吐、大下之、极虚、复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

讲解：《玉函经》“复极汗”后，有“出”字，当是。伤寒应发汗，若吐、下，为误，大吐大下则更误，里无邪而吐下戕伐，致里极虚，欲转为太阴病。“复极汗出”指复发汗，但津液虚极，无汗可出，其人外有微热，面色红赤，复发汗而不得汗，使表气充斥于外而拂郁不得出，医者令饮热水而取汗，津已尽竭，胃气大败，寒饮盘踞，必哕逆不止。

381??伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

讲解：哕者，干呕而不吐，其声连连，如上条所言胃虚者居多，但亦有实证，气不得下行而上逆，当视其二便，大便不利通大便，小便不利利小便，利之哕止。

厥阴病小结

厥阴，为半表半里之阴证，厥阴之提纲证，概括厥阴病的特点，仲景仅列4条冠以厥阴病，而将其证治散布于“厥利呕哕”篇中，其中厥者28条，利者18条，呕者4条，哕者2条，其中乌梅丸证、当归四逆汤证应为厥阴证治。