第8章辨厥阴病脉证并治(1)

(第326条～第381条)326??厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。

讲解：厥阴病亦是津液不足、血液已虚之证，津不足则渴，消渴为渴之甚者，下寒趁上虚而上冲则气上撞心，胸中阳气被遏不能下布则自觉疼热，厥阴位于半表半里，其胃无病，可自知饥饿，寒饮上冲，则虽饥而不能食，古人多食生冷，饮食不洁，蚘虫易生，蚘者“蛔”也，寒气上冲，蚘受波及，随之上越而致吐蚘，但厥阴病绝非全部吐蚘，吐蚘者亦绝非全属厥阴。虚寒证不可下，若误以心中疼热为实证而下之，入于里而下利不止。半表半里胸腹腔间，包纳诸多脏腑，邪充斥于此，易诱发多种脏器产生病变。半表半里之病复杂多变，很难为这种病证做一完整概括之提纲，故少阳、厥阴提纲证略显片面，并不能涵盖所有少阳、厥阴病证的特点。

临床辨证，表证脉浮有二：发热恶寒为太阳，无热恶寒，脉微细、但欲寐，为少阴。里证亦有二：或大便不通或热结于里为阳明病；腹满而呕，食不下，自利益甚，为太阴，除去表里一切之病皆在半表半里，实者、阳者、热者为少阳病，虚者、阴者、寒者为厥阴病。《伤寒论》六经排列顺序虽与《黄帝内经》所言相同，但前者蕴含辨证理论，即先讲表证，再讲里证，除去表里，所余者为半表半里证，而实际上疾病是按照由表传半表半里，由半表半里传里的顺序发展的。

327??厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈。

讲解：阴性病转阳为自愈，脉微主津液虚，但见于浮，为由阴出阳，为欲愈，未见浮，为未愈。中风者，概言厥阴也。

328??厥阴病，欲解时，从丑至卯上。

讲解：由丑至卯，为木旺之时，无临床意义。

329??厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。

讲解：厥阴津少，引水自救故渴欲饮水，少少与之，可愈者，非消渴也，可见厥阴病提纲证未能全面概括厥阴病证。

本篇仅此四条以“厥阴病”起手，后文与此四条所论者非同一主题。《玉函经》“辨厥阴病脉证并治”下仅此四条，四条之后，又出“辨厥利呕哕病脉证并治第十”，因《玉函经》中痉湿暍为一篇，太阳三篇，阳明至厥阴各一篇，共九篇，故此云“第十”，厥利呕哕与后文内容顺序相合，当是。恐为叔和将此二篇合而为一，以完备其证治内容，与前文体例一致，反致厥阴篇忽而为虚，忽而为实，忽而为寒，忽而为热，令人无从下手而研读。

一者，厥、利、呕、哕均是与胃有关的证候，胃为生之本，胃气存者生，胃气绝者死。故仲景于六经病后以此篇做一总结，强调顾护胃气的重要。二者，厥、利、呕、哕历属杂病，置于六经病后，以示六经证治非专为外感伤寒所设，亦可用于杂病范畴。三者，仲景《伤寒论》是在《汤液经》基础上发展而来，六经提纲证及欲解时等文字概由《汤液经》承袭而来，仲景亦以为厥阴提纲证难于附以证治，而后文中乌梅丸证、当归四逆汤证，恰可补厥阴方证之不足，故并之于后。

330??诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

讲解：凡四肢厥逆者，实少而虚多，故不可下之，但其中亦有实证，特此提出虚家不可下之。

331??伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。

讲解：太阳伤寒，胃气虚，谷气不达四末则四肢厥冷，胃虚则下利，若发热，其胃气已复，其利必自止，胃气再衰，则厥，利复作。本条语序可改为“伤寒，先厥而利，后发热者，必自止，见厥复利”。本条厥利与发热往复出现，很像半表半里之证。

332??伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。

讲解：伤寒开始发热六日，厥逆九日，比发热多出三日，而作下利，为阳退阴进，正不胜邪之势。厥利为阴寒证盛，胃气虚衰证候，则胃不能食，厥利进退正说明阴阳往复交争之机，最终赖于胃气。若病人反能食，恐其胃气将绝，而为“除中”，故食以索饼以试验之，索饼，有谓“素饼”，平素所食之饼者，亦有谓“索然无味之饼”，无馅之饼者，意义不大，食饼后不发热者，胃气仍在，不为除中，能食即胃气回复，疾病欲愈之象；若食饼之后，热暴发，热去人亦亡也，此为“除中”。“后三日脉之”至本条结尾，当接于“厥反九日而利”之后，根据下文，可知发热，厥利并见六日，后但厥而下利三日，三日之后又发热三日，发热三日时再切脉，其热连续存在者，说明发热与厥利同发九日，而此时热胜寒却，而热续在，其病有望当于次日凌晨夜半而愈。若后三日脉数，热不罢，其热太过亢奋，肌肉筋骨间蕴热，营血受伤，当发痈脓恶疮。

333??伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

讲解：伤寒六七日，多为传里之时，因其脉迟为寒，传里亦必作阴证，即使表证未罢，当先救里，宜四逆汤，而医者反与去热之黄芩汤，胃中更冷，当不可消谷，不欲饮食。若反能食，不必从索饼试之，定为除中，必死。根据此条则可看出此篇乃为“六经之病，胃气为要”做一总结，而此条则为最大眼目之所在。

334??伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。

讲解：本条承前论述厥热进退。伤寒先厥后发热，为阴退阳进，原有下利亦必自止。若热有余，亢于上则汗出，汗出亡津液，加之有热则咽中痛，古人称其为“喉痹”，若发热无汗，其下利亦可自止，不止者，为有余，迫于下则复利，热伤阴分而便脓血，热下迫而不上炎故不发喉痹。

335??伤寒，一二日至四五日厥者，必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

讲解：本条论述热厥。太阳伤寒自发病至四五日，先热后厥，热与厥相应，热深者厥亦深，热微者厥亦微，如白虎汤证，热气壅满于里，阻碍气血通畅，可致厥逆，当清之；瓜蒂散证痰实痹阻而致厥，当吐之。此处结实致厥者，当下之。若反发汗伤其津液，则口伤烂赤，若以其为寒厥与四逆汤，当毙。

336??伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

讲解：伤寒，厥冷五日而发热同为五日，假若第六日本当复厥之时而不厥，可以自愈，因其发热五日，厥冷未多于其日数，故可自愈，但若热有余，则另当别论。

337??凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

讲解：古人认为阴阳经气不可相互顺接则为厥，相当于现代所言动脉、静脉不可相互衔接而出现手足厥冷。逆者，由外及内、由远及近称逆，即指由手指至腕、由腕至肘这一方向。

338??伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。

【乌梅丸】

乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，附子（炮，去皮）六两，当归四两，黄蘖六两，桂枝（去皮）六两，人参六两，蜀椒（出汗）四两。

右十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食、饮服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。

讲解：本条详细论述厥之证治。伤寒脉微为虚，厥为虚象，至七八日不但手足冷，甚至营卫不行，全身皮肤发冷，其人躁乱不宁而无有休止，此为胃气衰败，邪盛正衰，正气无力抗邪，“藏”即指“胃”，此处不出治法，当为死证。蚘厥，为厥阴病一证，其人当吐出蚘虫，且病人可以安静，但又时时发烦，为胃中有寒，下寒上冲，迫蚘上扰，入膈则烦，很快得温而静，胃中蚘虫闻食味而复出扰动，故得食后呕而烦，将蚘吐出而可愈。蚘厥可治，乌梅丸主之，且本方还可治虚寒久利。

方中既用附子、蜀椒、干姜、细辛大温大热之药温中去寒，回阳救逆，又用黄连、黄柏苦寒燥湿解烦治利，人参、当归健胃补益气血，桂枝平冲降逆，乌梅酸敛生津止渴，且于阴虚证中大量用乌梅可制温药，以防辛散太过，又可配伍柏、连止利，故以此为君，临床用之，仍以为丸效果最佳。

339??伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

讲解：本条言热厥。热少而厥微，仅见指头寒、嘿嘿不欲饮食、烦躁均为少阳柴胡证。数日后，小便色白通利，热证已除，此时欲得食，更可说明其少阳热证已去，其厥当愈，若呕、胸胁烦满之少阳证更重，为热有余而厥亦深，由指头扩展至手足厥冷，热盛入里，伤血则便血。

临床柴胡证多可见手足厥冷或指头寒，切不可以此为虚而补之。

340??病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在**关元也。

讲解：本条言沉寒积冷结于下焦，亦可致厥。手足厥冷、不结胸，说明病不在上。小腹满、按之痛，为病不在中焦，结在下焦也。寒性就下，热性上炎，沉寒积冷结在下焦**之处，而非**之里，其治法当取《金匮要略》之大乌头煎，大建中汤等。

341??伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。

讲解：本条言厥热往复，与前文厥利热往复同一含义，以厥热变化可以看出疾病进退之机。伤寒发热四日，厥仅三日，后又发热四日，厥冷日少而发热日多，阳进阴退，其病当愈。若四日至七日发热始终不除，为热太过，伤及营血则便脓血。

342??伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。

讲解：本条与上条恰好相反。伤寒，厥四日，热三日，又厥五日，寒日渐其多，热日渐其少，阴进阳退，在虚寒证中，其病更重。

343??伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。

讲解：本条言藏厥，可与第338条互参。第338条言“七八日肤冷”，本条言“六七日脉微，手足厥冷”，虽然烦躁，但尚未达到“躁无暂安时”，程度轻于前者，尚有可治之机，可灸太冲以温厥阴，若温之而厥不还者，为阴寒太盛，药力难及，死。

344??伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。

讲解：伤寒发热说明邪盛，下利厥逆说明正虚，胃阳不足，出现躁不得卧，即躁之甚者，躁而不烦，为胃气已败，阴寒重证，重之又重，其命难保。

345??伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

讲解：下利至甚，无论发热与否，应急当救里，四肢厥冷不止，说明其下利已有虚脱之象，亦死。

346??伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。

讲解：太阳伤寒，六七日前不下利，六七日时，便发热而下利，为正败邪盛之候，其人汗出不止，更伤津液，汗下亡津液，即是亡阳，精气外脱，必死。有邪而无正，即有阴而无阳。

347??伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之死。

讲解：太阳伤寒五六日，为内传半表半里之时，“不结胸，腹濡，脉虚”全无结实之象，此时作厥必由虚来，胃虚谷气不布，血液不达于四末故厥，为无血无津，万不可下，下之利不止，必死。

348??发热而厥，七日，下利者，为难治。

讲解：病本发热而厥而已，其病尚轻，七日传里，里虚反而下利，为正虚虚脱之象，为难治，应引起重视，若其人能食，尚有生机。

349??伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。

讲解：关以下沉、寸脉浮者谓之促，伤寒见寸脉浮为表未解，关下沉为里虚，若此时手足厥逆，可知胃气已衰，当舍表救里，以灸温其里，或服四逆汤，此脉促与叔和所言“数中一止”主于热者不同。

350??伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

讲解：伤寒，脉滑为里热，其厥当为热厥，故以白虎汤清其里热，热清则厥愈。

351??手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【当归四逆汤】

当归三两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，细辛三两，甘草（炙）二两，通草二两，大枣（擘）二十五枚（一法十二枚）。

右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。