虽然制度扩散带来新的思想观念，但新思想要作用于制度变迁，必须依靠行动者通过政治程序进行制度转化。美式公共卫生的扩散及其在北京的试验，形成一套具有指导作用的认知范式和规范框架，培养了专业的行动者，但是，这些对制度变迁来讲并无决定性作用，有关内容仍停留在认知层面，对制度本身尚未发生实质影响。只有当决策者们，也就是政府部门的政策和程序制定者，接受扩散而来的新思想，并将其传播到决策场合，进而改造既有地方性制度，才能称之为制度转化。当接受公共卫生新思想的专业人士担任决策者后，就开启了制度转化过程，但并非一蹴而就，而是经历了顶层设计与向下扩散的复杂过程。首先，接受新思想的行动者成为决策者，领导进行了组织的变革，使之成为具有工具理性的科层组织。作为基于公共卫生新思想而成立的新组织，卫生局在成型的过程中需要解决好内、外两种关系：内部需处理好其作为技术性组织与官僚机构的内在矛盾，外部需处理好与其他组织之间的利益关系。其次，在向下扩散的过程中，制度转化受制于已有制度环境，只能在已有组织网络内部谋求改变，采取选择性策略，择要举办公共卫生事务。

1928年8月，北平特别市政府组设卫生局，统一管理此前由京师警察厅和京都市政公所两机关分别负责的卫生事项。最初，由内城官医院院长陈祀邦代理局长。9月，由曾任市办公共卫生事务所卫生科主任黄子方担任局长。黄子方在10个月的任职期间，按照现代公共卫生的观念完成了组织和规则层面的制度转化，确定了卫生局的基本组织原则和规范。此后近10年的时间内，北平卫生局更换了4任局长[40]，除任职两个月的赵以宽是军人外，其余三人均具有现代医学教育背景。[41]这表明具有制度转化权力的决策者基本都是接受公共卫生新思想的人士，使新思想可能实质性而非象征性地转化到组织实践中。

这些接受公共卫生新思想的决策者引导了组织的演变：在既有制度基础上实现科层组织的专业化。我们可从以下两方面分析：一是专业人士掌握领导决策权力，促使公共卫生的科层组织从警察机构独立出来，成为与之平级的行政组织；一是科层组织内部注重工具理性，培养专业基层工作人员，注意制度内部监督机制及实施细则等程序性问题。公共卫生组织的独立并非一帆风顺，1928年始设的公共卫生组织——卫生局——一直处于变动中，难以保持稳定状态，直到6年后才固定下来。这表明组织的演化是制度转化的重要内容。

按照新思想设立的组织具有现代民族国家治理的特点。公共卫生制度诞生于前近代的西方社会，是现代民族国家反思性控制的手段之一。[42]作为现代社会主要的控制方式，反思性控制的基本手段是各种各样的现代科学知识。这些知识是现代统治者监控被统治者的重要手段，同时也是统治者自身实行自我监控、自我调整的基础。但是，清末民初之际的中国，没有全面建立起文字、档案、书写等理性知识基础上的控制，缺乏执行反思性控制的基本条件，更多的控制办法还是来自于直接的街头暴力控制。例如，在食品卫生管理中，对食品生产者、售卖者无法进行登记、细菌检验和质量监控，只能依靠卫生稽查或警察在街头偶尔拘留摊贩、没收售卖物的方式进行管理。公共卫生需要技术化程序和手段，需要专家指导日常工作，收集信息、知识，并紧跟医学技术的发展，对各种信息进行归纳，提出多个可行的决策方案以及论证，等等。因此，卫生局是兼具官僚管理和专业技术性的组织。

官僚管理和专业技术工作的制度逻辑是相互对立的。官僚管理的制度逻辑强调等级制权威的首要性，强调个人的自足性从属于标准的、简单化的规则与程序，个人必须对组织负责，并忠诚于组织。相反，专业技术活动的制度逻辑则强调专业权威的优先性，鼓励以个人技术专长为基础的个人自主性，以及个人根据不同复杂情况，以适当和独特的方式运用规则与程序，强调对专业工作的责任和忠诚。[43]这种对立在卫生组织中体现得较为明显。附属于警察体系的公共卫生缺乏专业技术性，实为传统官僚管理。这时候的公共卫生是按照国家权力逻辑来理解的，将卫生理解为警察事务，依靠官府的权威，采取惩罚和许可证制管理方式，并未意识到其主要职能是为社会提供公共服务，以减少死亡率。虽设有官医院，但其背后遵循的仍是“以曲施救济、惠及穷黎”的理念。[44]1928年后，北京公共卫生的领导者们更强调专业权威，根据具体情况采取不同的规则和程序进行治理，而非简单的处罚。卫生局的组织结构由公共卫生专业人士规划设计，有着非常明确的分工，开始从简单管理向提供医疗公共服务的转变，尤其是在妇婴保健和卫生教育方面进行了开拓性尝试。

北京公共卫生的制度转化虽由专家规划设计，却苦于无人在街头层面执行，只能是一种停留在纸面的制度，缺乏社会化的机制。这彰显出清末以来城市基层政权建设的缺失，未能建立起有效机制，保证国家权力直接作用于社会或个人。为解决这一问题，在组织专业化过程中，卫生局注重培训基层人员，建立起—套层级化的行政制度。在专家领导下，接受过专业训练的人员从事基层工作。在此，引入利普斯基的“街道层官僚”的概念对这种状况进行分析。利普斯基将那些在其工作进程中直接与市民互动的公共服务人员，以及对任务执行具有实质性判断力的公职人员，称为街道层官僚。他们对人们的日常生活具有相当重要的影响，他们迫使市民适应对政府服务的期待，适应在政治共同体中的个人处境；他们决定市民对政府利益和制裁的适用；他们负责对市民从政府项目中接受处理（或服务）的情况实施监督。[45]卫生稽查和公共卫生护士都可视为公共卫生的街道层官僚，他们直接为市民提供公共卫生的服务，直接指导他们日常生活的可为与不可为。他们走街串巷，将公共卫生渗入到每个家庭、学校和社会团体，是将公共卫生从字面制度转化成为日常运作的社会制度的基石。当时的公共卫生学者和官员都非常重视基层官员的专业化培训。自卫生部成立后，着力开办若干公共卫生人才培训班，以解决“街道层官僚”的专业技能问题。在协和医学院和北京医科大学的协助下，北京在制度转化过程中重视专职工作人员的培训，使他们成为将制度社会化的重要工具。如此一来，在公共卫生领域形成了两个层级的行动者，即专业领导者和街道执行者，他们成为制度转化的力行者。

与此同时，在卫生局逐步从警察制度独立出来的过程中，还必须要解决组织之间职权划分的重要议题。卫生局成立后，并未完全接管前京师警察厅负责的卫生事务。卫生局获得了颁布卫生法规的权力，却未能获得执行卫生处罚的权力，该权力仍在公安局之手，故卫生局“惟执行手续须先与公安局商定，以免分歧”[46]。在街道清洁从公安局移交给卫生局的过程中，卫生局局长黄子方不得不请公安局分期移交各胡同清洁事项，并需要在各区署的配合中方可顺利完成[47]。

在逐步独立的过程中，卫生局成为领导北京公共卫生从警察管治向公共医疗服务转化的主角。这表明组织在制度变迁过程中发挥着极其重要的作用：既是制度变迁的直接推动者，又是制度变迁的结果。[48]但是，组织作用的发挥受制于当时的制度环境，组织是否具有支持制度实施的财政、行政资源和实施能力，将决定其能否进行实质的转化。[49]因此，为更好地了解公共卫生的制度转化，需跳出公共卫生本身，探究当地社会政治、经济和文化等制度环境，更好地理解卫生局在制度转化过程中采取的选择性策略。

首先，相对于棘手的社会治安和财政等问题，卫生是一项交易费用极低的事务，往往在市政决策中居于末位。虽然卫生部门强调公共卫生的重要性，但从国家的角度来看，并未将其视作一项必不可少的事务。卫生取缔事宜必须得到警察合作方可执行，难免会因观点各异而起分歧，卫生当局常感心有余而力不足。曾有办理卫生人员发现人民违反卫生法令，带其赴区署请求惩办，而区署竟视此办理卫生人员为原告，同留区讯问，让人感叹“同为公家服务人员，乃与违警人民同立于原被告地位受区讯问，不但办事者裹足不前，而卫生法令亦失其尊严之效力”[50]。此外，卫生经费由地方长官拨给，卫生部门不得不俯仰听命于市政当局。后者考虑最多的是社会稳定的问题，即如何维持其统治，维护社会秩序。在这样的背景下，当卫生事务可能引起社会矛盾时，市政当局就会从权考虑，放弃严格执法。近代以来北京百业日渐萧条，社会经济恶化，谋生不易。加之中国社会素有保护下层民众的传统习惯，卫生当局若严厉取缔严重违反卫生法规的简陋商店或摊担，舆论往往主持公道，认为卫生不能不顾及贫民的生活。在公共卫生与贫民生计之间，市政当局常常选择维护后者。

其次，财政问题一直是制约近代中国有效治理的重要因素，公共卫生亦不例外。虽然公共卫生发展停滞，但并不妨碍其成为市政收入，尤其是警察收入的重要来源之一，因此卫生局很难与警察局进行切割。在警察制度中，卫生处虽居于无关紧要的位置，被视为一份闲差，但公共卫生却成为警察局敛财的名目，设立了若干收费项目。在北京市政收入中，与卫生相关的名目包括：牲畜检验费、公厕捐、粪厂捐和自治公益捐等四项。1930年，上述与卫生相关的税收占市财政收入的7.28%。[51]为保证自身的经济收入，公安局并未放弃管理能获取警捐收入的卫生事务。例如，牲畜检验费一直是公安局警饷的主要来源，1933年占到警饷总额的21.3%，却根本没有用于任何公共卫生事务。[52]

最后，一般人对公共卫生的理解与专业化认知之间存在着巨大的文化差异，这是制约公共卫生实施的最重要因素。人们对公共卫生有着各种各样的认识。有的将公共卫生看作贵族的饰物，物质文明的排场，租界公园式的艳福。[53]有的往往将公园式、租界式“清洁”，“粪车加盖”作为“公共卫生”的大政，把“洒扫街衢”、修理厕所、粪车加盖的事美其名曰卫生。这些看法受到公共卫生专家的批评，认为“真是侮辱了公共卫生”[54]。杨济时更是直接指出，人们所讲的清洁和卫生并非公共卫生，清道、粪桶加盖和胡同口不准便溺，是市政，不是公共卫生。[55]从学理的角度来讲，真正的公共卫生与城市生活有着非常密切的联系，不是个人的疾病问题，而是人群的问题，必须从公共的角度来预防传染病。[56]正是由于人们将公共卫生简单视作清洁问题，没有从预防医学的角度来理解其价值和意义，因此基于预防医学创立的公共卫生制度很难得到社会的理解和认同，也就无法成为社会公认的规则。

自1928年北平成立市政府开始，警察卫生制度开始了转化的历程。接受公共卫生新思想的专家担任卫生局的领导，按照扩散而来的新模式重新进行顶层设计，重建独立的科层组织，引领制度转化。不过，受制于制度环境，无论是组织演化还是制度转化及其向下扩散的过程，都是漫长且不彻底的。经过6年的时间，卫生局才真正成为独立的与公安局平级的市政机构，但有很多事务仍归公安局办理，难以真正按照公共卫生新思想进行治理。经过转化的公共卫生制度实际上兼具了“警察卫生”和“公共卫生”两种特性。