相对而言，当时建立在疫气致疫这一观念基础上的病因认识要丰富、具体和复杂得多。传统医学对病因有着较为系统的论述，比如，张仲景《金匮要略》总结出了内、中、外三因，宋代的陈言在其所著的《三因极一病证方论》中，又提出了新的“三因说”，即认为七情致病为内因，六**感人为外因，饮食饥饱、叫呼伤气、虫兽所伤、中毒金疮、跌损压溺等为不内不外因。[4]就瘟疫而言，主要由外因所致，同时也与内因和不内不外因中的饮食饥饱等因素不无关系。其实从瘟疫的病因来说，无论是由七情导致的内虚还是饮食饥饱等因素都可看做是相对于疫气这一外因的内因。尽管清人对瘟疫病因的认识非常丰富，但却缺乏专门系统的论述，故此就内外两个方面对此作一总结。

（一） 内因

瘟疫由生物性病原引起，属于外感疾病，因此根源在于外因，不过，在疫气流行之时，个人的感染患病程度则明显存在较大的差异，故内因也不可忽略。古人很早就认识到正气不足会导致外邪内侵。这一思想在清代已成为无论是医家还是一般文人均能明白的道理，诸如此类的言论可谓是俯拾皆是，比如，“然人气禀厚，正气旺，精神强固，气血充和，呼吸之间，疫毒无自而干”[5]；“盖人平日摄养，使中气能作得主，即遇毒染邪，皆旁行而不伤”[6]；“夏令暑热炎蒸，湿浊上腾，人在蒸**热迫中，设或正气不足，最易感病”[7]。因此，时人在论及瘟疫时，往往会注意到这方面的原因。

当时对人体内正气不足而导致疫气侵入这一原因的认识，基本可分成两个方面：

一是因为饥寒冻馁。大荒之年必有大疫，是古人一种普遍的看法，灾荒战乱对瘟疫的影响除后面将谈到的环境污染因素外，时人还认识到，灾荒战乱所导致的饥寒也是瘟疫发生的原因，比如乾隆二十年（1775年），江南大旱，在各地出现“阴兵”“神灯”现象，次年，“春夏之交，疫疠遍乡，邑民死者枕藉于路”。世人“或以为灯火之故”，而道光《分湖小识》的编纂者则指出：“然亦饥寒之所致也。”[8]道光三年（1823年），江南大水，次年六月，苏州时疫盛行，有人认为，“盖因饥寒之困酿而为疠疾之忧”[9]。冯桂芬在论及太平天国战争期间难民流寓之苦时也说：“衣食路绝，树荫以供寝卧，草根以充饼饵，寒暑莫御，疫疠时作，死亡疾病，十家而九。”[10]

二是由于生活习惯不良。比如，徐珂指出，上海之痢疾盛行是因为时人消夏习惯不良使正气受损而致。他说：

上海人烟稠密，居民不讲卫生，其消夏法，一日可分为三截。午前烈日当窗，黑甜未足，炎歊万丈，一呼一吸以承受之。午后则奔集于酒肆、茶寮、剧场、妓馆，室不通气，复聚数十稠脂腻粉之辈，围作肉屏风，以腐朽珍错果腹。至夜间而驱车子旷郊之夜花园，则入芦棚、泥地、草亭，噉荷兰水、冰其淋，乐此不疲，鸡鸣未散。虽金刚玉树之身，亦将何以堪此！ 故夏令未终，痢疾大盛，赤痢尤多，十死其九。[11]

曹心怡认为喉痧之因除“由温疠之毒吸入肺胃，又遇暴寒折郁内伏肠胃膜原，复触时令之毒风而发其发”外，尚有三因，其中二因是：

一因起居。富厚之家，冬虽温而必重其裘，甚则炽火围炉焉。愚蠢之辈，夏虽凉而不蔽其体，甚则风餐露宿焉。而房室竭其精，嗜欲损其形者，更难免矣。一因饮食。曲糵炙炸熏灼脏腑，瓜果生冷，冰伏脾胃，而饵金石以为卫生，借参茸以资服食者，更宜审矣……然此三者，凡疫皆然，正不独疫痧一证耳。[12]

另外，有人还认为，吸纸烟将导致人体真气受损，也使人易染时疫。如晚清一部作者不详的医书指出：

亦缘是症（指疫喉——引者）之人，真阴早有所伤，或多吸纸烟，暗耗肺津不少也……况今庚厉气流行，不吸烟阴足之人，感其气十伤二三，阴损肺虚者，其害可想矣。[13]

（二）外因

“冬伤于寒，春必病温”，“冬不藏精，春必病温”，这两句《素问》中的话，在明以前，一直是传统医学解释外感温病病因的经典性认识，也就是医学史上非常有名的“伏邪说”。这一学说用今天的话来加以概括就是：由于冬季未能注意摄生，以致削弱了机体的抵抗力，即所谓冬不藏精，这样便容易感受冬季严寒的刺激而致病；设如受寒后而即时发病的，就叫做伤寒，没有即时发病而寒邪——致病因素——在肌肤潜伏下来，到了春季必然发生温病。[14]

到明代，人们开始对这一学说展开批评，其中最有名的要数吴有性和张介宾。吴有性认为瘟疫乃疠气所为，而非潜藏的不时之气。他批评说：

然风寒暑湿之邪，与吾身之营卫，势不两立，一由所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即毙……然风寒所伤，轻则感冒，重则伤寒，即感冒一症，风寒所伤之最轻者，尚尔头疼身痛、四肢拘急、鼻塞身重、痰咳喘急、恶寒发热，当即为病，不能容隐，今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶？[15]

张介宾则认为，“冬伤于寒，春必病温”之义当为：“盖以冬时不藏精，触冒寒邪，则春必病温病之证，非春时之温病，必自冬寒而变也。”故，以为“伤寒”、“温病”、“热病”三症，“本各以其时受病，而非寒变为温、变为热之谓也”[16]。这些批评和解说无疑是极有见地的，不过清人虽对此不无继承吸收，但伏邪说的影响并未全然消弭。比如清初的喻嘉言对寒毒藏于肌肤、至夏变为热病说严词评骘，但对《素问》中冬中于风、寒气藏于骨髓之中、经春涉夏而发温疟的论断却又不仅未予批评，且加阐发。[17]缪遵义虽然指出：“温病，亦或新中风寒也，或有表气素虚不禁风寒者。”“汪氏论温症，未必尽由冬伤于寒，最为有识。”[18]但显然没有彻底否认伏邪说。吴瑭也认为：

伏气为病，如春温、冬咳、温疟，《内经》已明言之矣。亦有不因伏气，乃司天时令现行之气，如前列《六元正纪》所云是也。此二者，皆理数之常者也。更有非其时而有其气，如又可所云戾气，间亦有之，乃其变也。惟在司命者普查其常变而补救之。[19]

王士雄则说：“设冬伤于寒，而不即病，则为春温夏热之病，其较轻者则为温疟、瘅疟。”“则冬寒内伏，至春夏不为温热病，亦可以为霍乱也，特不多见，故从来无人道及。”[20]

对普通人来说，尽管对伏邪与新感的区别未必一定心知肚明，但伏邪说对他们有关瘟疫病因认识的影响显然是存在的。这集中体现在时人常常将瘟疫与气候的反常联系在一起，比如，在地方志等文献中，时可见到这样的记载：

嘉庆十三年戊辰八月，三泾庙桃花树开花，是时痢疾多不治。[21]

六月寒可御裘……是秋大疫，其病霍乱吐泻……[22]

十二月初三日，温如仲春，是岁疫且饥。[23]

是年春雨连旬，夏间甚凉，至秋疾病时行，连村合户俱病倒。[24]

这些记载与所谓伏邪说虽然不尽一致，不过两者其实是相互关联的，因为伏邪说所谓的邪，即病原，无疑是四时不正之气，“冬不藏精”，实际上也包含身体为非时之气所中、精气不固、伏而发病之义，所以吴瑭说：“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是，即冬日天气应寒而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是。”[25]

不过总体而言，应该说，清人对外感病病因的认识还是以病邪新感为主，特别是关于瘟疫病因，基本认为是人感触了疫气所致。[26]时人认为，瘟疫之病原乃是四时不正之气混人尸气、病气以及地上其他秽浊之气而形成的疫气。故瘟疫主要由于疫气郁积熏蒸，人在其中，感触而发生。因此，关于瘟疫病因的认识，实际也就是对疫气如何产生并怎样感染人群的解释。就管见所及，时人对此的认识主要有以下几点：

1.灾荒与战乱

前面谈到，在荒乱之年，往往会使人遭受饥寒冻馁之苦，正气受损，易染时疫，这是就内因而言的。在外因方面，时人认为，兵荒之年，“不但人之中气先弱也，良由所积之秽气特甚耳”[27]。也就是说，在兵荒之年，疫气较常年为甚。这主要有两方面的原因：

（1）灾荒之年，寒暑雨旱失常，不正之气盛行，而根据当时一般的认识，“凡疾风暴雨，酷暑严寒，不正之气，人若感之，便能为害”[28]。所以喻嘉言说：“饥馑兵荒之际，疫疠盛行，大率春夏之交为甚。盖温暑热湿之气，交结互蒸，人在其中，无隙可避，病者当之，魄汗淋漓，一人病气，足充一室。”[29]这自然会促使疫气的形成。

（2）灾荒战乱会导致环境的破坏。比如，道光二十九年（1849年），南京的梅曾亮在给制军陆建瀛的书信中说：

道光十一年水灾，（下关东之水闸） 曾经堵塞者半载，逮十二年春夏之交，满河之水变成绿色，腥秽四闻，时疫大作，死亡不可胜计。[30]

也就是说，灾荒导致了环境破坏，而环境的破坏又使得秽气郁积。另外，兵荒之年，人们为躲避战乱或水灾，往往聚集生活于恶劣环境中，致使疫气流行[31]。这种秽气除了一般性的污染因素外，还因为灾荒之年病人多、死人多，混入了病气和尸气所致，对此，叶霖尝言：

盖旱潦兵火之余，烈日郁蒸，尸骸之气，与亢胜之气，混合化为渗厉之毒，散漫于天地之间，沿门阖境，最易沾染。[32]

不正之气的炽烈再加上各种秽气、病气和尸气，相互交蒸，这样，兵荒之年比较容易发生瘟疫也就不足为奇了。

2.不良的习俗

除了灾荒与战乱外，时人认为，某些不良的习俗也可能是促成瘟疫的外因，这主要表现在：

（1）对尸体的处理。由于时人认为尸气是疫气的重要组成部分，因此，如果对尸体处理不当，导致尸气蒸腾，自然会促发瘟疫的发生。比如，枫泾的胡燮臣在乾隆初年所做的一份公启中指出：

窃意此等被灾，尸骸未掩者，固须厚盖深藏，即已掩者，尚宜加工挑土。使亡者安土，无暴露之忧，邪秽闭藏，免流疫之患。[33]

不仅如此，时人还认为焚烧尸体所产生的秽恶之气也是瘟疫发生的重要根源，因此对火葬的反对除道德考虑外，还具有卫生的意义。比如，清初的林起龙论曰：

近有好事之辈，设立坛厂，每于小儿出痘之年，购求夭亡尸骸，虽经埋瘗，亦必刨出，堆集如山，架火焚烧，烈焰张炽，腥闻于天，神人掩鼻，毒气熏蒸，恶味氤氲，流行传染。以致婴孩生出一等怪症，似痘非痘，似疹非疹，似斑非斑，一二日间，即涉危笃。 虽有良医，莫敢措手，共相诧愕，咸谓天生异灾，不知致此之由。频年以来，冤枉赤子，何啻数万，离城二三十里，即无此证。岂非明验欤！[34]

林起龙虽不是江南人，但他的论断则为江南人广为征引或转录[35]，表明其论断已成为江南人一般的认识。而且这种认识并不限于医家，比如，同治《苏州府志》的编纂者指出：

苏州城，生齿甲于东南诸郡，又为四方商贾之所走集，民居栉比不能容，每编户氓死，则舁尸柩畀诸火，焚烟翳空，臭达远迩，过者蹙额，其亲戚恬然安之，习为故常。 民风滋浇，戾气失和，蒸为疾疬，岁用弗登。[36]

（2）以煤做燃料，也是导致瘟疫特别是其中的疫喉流行的重要因素。比如，张燮在为《疫痧草》作序时指出：“古无痧疫烂喉，而今遍地多有者，或曰南人用煤，中其毒也。”[37]嘉庆《新市镇续志》的编纂者则说得更为具体：

嘉庆戊午 （三年） 四五月间，里中忽有喉疹之疾……或谓人家近以石炭代薪，不知石炭有毒，北方之所以终年用之，而无他病者，盖常服水芦、菔苦、荬菜、甜浆粥等物，皆能阴解煤毒故也，大江以南岂宜用此。诚哉是言！[38]

（3）不良卫生习惯。比如，古人已认识到空气的不流通会加重疾疫，明代的谢肇淛曾指责福建的恶俗说：

闽俗最可恨者，瘟疫之疾一起，即请邪神，香火奉事于庭，惴惴然朝夕拜礼许赛不已。一切医药，付之罔闻。不知此病原郁热所致，投以同圣散，开辟门户，使阳气发泄，自不传染。而谨闭中门，香烟灯烛，煮蒿蓬勃，病者十人九死。[39]

这一习俗不仅仅限于福建，在清代的江南也是广为存在的，而且时人也多有批评，比如：

霍乱痧胀流行成疫，皆热气、病气酝酿使然。故房中人勿太多，门窗勿闭，得气有所泄也。[40]

此外，时人还认为，若对卧床病人不能保持衣服、环境清洁，也亦致疫疠。如，有人指出：“夫疫以气相染耳，吾闻邑人多俗忌，卧病则衣积垢不敢一更，沴气郁蒸，触之成疾。”[41]

3.人口聚集或人烟稠密

白喉一症，年来盛行于通都大邑人烟繁盛之地，且有酿成疫气而传染者。而沪上尤为繁盛中之繁盛。[45]

曹心怡认为，沪上喉痧连续流行，原因之一就是人口繁密：“街衢之秽杂，水浆之污浊耳。骈肩摩毂，汗雾交流，渫井于河，浊潦横积，口鼻之所吸受，肠胃之所浸**，贻害可胜言哉。”[46]

应该指出，虽然关于人口聚集易致疾的认识在清初甚至在明代就已出现，不过就笔者所见，将人口繁密与瘟疫相联系的认识则似乎要到乾隆晚期才出现，嘉道以后，渐趋盛行。

[1] 陈士铎：《石室秘录》，卷5，210页，北京，中国中医药出版社，1991。

[2] 郑光祖：《一斑录·杂述三》，9b页。

[3] 刘奎：《松峰说疫》，卷1，35页。

[4] 参见廖育群主编：《中国古代科学技术史纲·医学卷》，165～166页，沈阳，辽宁教育出版社，1996。

[5] 陈道耕：《疫痧草》，卷上，见《吴中医集·温病类》，427页。

[6] 潘曾沂：《东津馆文集》，卷1，47a页，咸丰九年刊本。

[7] 毛祥麟：《墨余录》，卷11，183页，上海，上海古籍出版社，1985。

[8] 道光《分湖小识》，卷6《别录》下《灾样》，第14本，233页。

[9] 石韫玉：《独学庐诗文稿·四稿》，卷2，26a～26b页，嘉道年间刊本。

[10] 光绪《松江府续志》，卷9《建置志》，第3册，924～925页。

[11] 徐珂：《清稗类钞》，第8册，3524～3525页，北京，中华书局，1984。

[12] 曹心怡：《疫痧正的·论因》，见《陈修园医学七十二种》，第4册，1999～2000页。

[13] 佚名：《急治喉症要法·劝少吸纸卷诸烟说》，见《陈修园医学七十二种》，第4册，1991～1992页。

[14] 参见史常永：《试论传染病学家吴又可及其戾气说》，载《医学史与保健组织》，1957（3），182页。

[15] 浙江省中医研究所：《〈温疫论〉评注》，258～259页。

[16] 范行准：《中国医学史略》，230～231页。

[17] 参见范行准：《中国医学史略》，231页。

[18] 缪遵义：《温热朗照》，卷2，见《吴中医集·温病类》，198页。

[19] 吴瑭：《温病条辨》，卷首，4页，北京，中国书店出版社，1994。

[20] 王士雄：《随息居霍乱论》，卷上，见《中国医学大成》，第4册，656页。

[21] 民国《法华乡志》，卷8《录异》，第1本，172页。

[22] 光绪《慈溪县志》，卷55《前事·祥异》，第4册，1201页。

[23] 民国《上海县续志》，卷28《杂记·祥异》，第4册，1698页。

[24] 姚廷遘：《历年记》，见《清代日记汇抄》，84～86页。

[25] 吴瑭：《温病条辨》，卷首，6页。

[26] 我们在上文论述伏邪说在清代仍不无影响，事实上已经暗示了疫气新感乃是主流的认识，其实，就是从我们以上所引的材料中，也不难看出这一点，比如，以上所举材料中，被人认为仍为伏邪所致的不过是温疟等少数的温病，而就主要的瘟疫言，吴瑭明确说是戾气所为，王士雄在指出冬寒内伏、至春夏不为温热病、亦可以为霍乱时，也特别说明：“特不多见，故从来无人道及。”（《随息居霍乱论》，卷上，见《中国医学大成》，第4册，656页）

[27] 周扬俊：《温热暑疫全书》，77页。

[28] 金德：《烂喉丹痧辑要·丹痧经验阐解总论》，见《陈修园医学七十二种》，第4册，1975页。

[29] 周扬俊：《温热暑疫全书》，80页。

[30] 甘熙：《白下琐言》，卷9，10b页。

[31] 参见余新忠：《咸同之际江南瘟疫探略——兼论战争与瘟疫之关系》，载《近代史研究》，2002（5）。

[32] 张凤逵原著、叶子雨增订：《增订伤暑全书》，卷上，见《珍本医书集成·内科类》，17～18页。

[33] 余治：《得一录》，卷6，49b～50a页。

[34] 周扬俊：《温热暑疫全书》，78～79页。

[35] 转录除周扬俊外，还可见于缪遵义：《温热朗照》，卷8，见《吴中医集·温病类》，290页；孔以立、龚绍林评：《重订医门普度温疫论》，卷下，见《中国医学大成》，第4册，102～103页等。至于征引则更是难以枚举。

[36] 同治《苏州府志》，卷24《公署》，第1册，57页。

[37] 《吴中医集·温病类》，420页。

[38] 嘉庆《新市镇续志》，卷4《杂记》，第24本，137页。

[39] 谢肇淛：《五杂俎》，卷6，178页，北京，中华书局，1959。

[40] 王士雄：《随息居霍乱论》，卷上，见《中国医学大成》，第4册，665页。

[41] 民国《象山县志》，卷10《风俗考》，第6册，1887页。

[42] 袁景澜：《吴郡岁华纪丽》，331页，南京，江苏古籍出版社，1998。

[43] 同治《鄞县志》，卷43《人物传》，7a页。

[44] 咸丰《紫隄村志》，卷2《灾异》，第1本，244页。

[45] 杜钟骏：《白喉问答·小引》，转引自李庆坪：《我国白喉考略》，载《医学史与保健组织》，1957（2），101页。

[46] 曹心怡：《疫痧正的·论因》，见《陈修园医学七十二种》，第4册，2000页。