一、基本情况介绍

小赵，25岁，研究生三年级，独生子，无家庭精神病史。小赵的父母均是国有单位职工，工作稳定。家庭经济状况良好，父母婚姻关系稳定、和谐。父亲比较严厉，母亲比较温和，小赵与母亲关系较好。

小赵与自己的导师关系不融洽，因而决定放弃继续读书的计划准备找工作，但因为论文还没有发表，所以导师不支持小赵找工作，为此事小赵与导师反复沟通、协调，最后达成协议，小赵需要一边找工作，一边准备论文。小赵才为自己争取到找工作的机会，但此时已经开始觉得烦躁和疲惫。

抑郁往往存在很多诱发因素，如学业压力、人际关系、就业困难等。处理好这些问题有助于减少发病，缓解症状，在学生工作中应看到这些因素只是起到了诱发作用而已，绝大多数患抑郁症的学生存在大量内在致病因素，不应把消除诱因作为解决办法，它们的作用是有限的。

在找工作期间，小赵应聘时笔试都很顺利，但面试屡屡被拒，小赵不知道原因何在，开始怀疑自己，自我否定，出现失眠、焦虑等表现，睡眠和情绪都不太好。在此期间，女友一直鼓励小赵要坚持，继续找工作，但小赵坚持一段时间之后感觉身心俱疲，无法继续，因此决定回家休养。回家休养期间在当地医院被诊断为抑郁症，但因为与父亲沟通不畅，未进行任何治疗，直接返回学校。

小赵返回学校之后，女朋友发现小赵有严重的失眠，注意力难以集中，同时感觉小赵开始封闭自己，不爱说话，思维迟钝，语言表达困难，因此带小赵去专科医院就诊，并通知了小赵的母亲。院系副书记在此时了解到这个情况，征求学校心理咨询中心的意见，咨询中心建议小赵先去医院进行诊断和评估。小赵在女朋友和母亲的陪伴下去专科医院就诊，被诊断为患有重度抑郁，收治入院。小赵起初不想住院，被周围人说服入院。入院一天后，小赵感觉自己和其他患者不一样，因此要求出院。后被家人接回学校，此时小赵请求院系教师帮自己联系咨询中心，要求进行心理咨询。院系辅导员协助小赵联系咨询中心，为小赵安排了咨询师。

对需要医疗干预的抑郁学生，帮助其确认合适的医疗资源并协助学生本人和家属做好医患沟通是一种重要的支持。协助医院方面做好学生及其家属的沟通工作，使学生安心住院是确保医疗干预有效性的重要环节。

二、问题分析

咨询师对小赵进行了危机评估，发现小赵已经出现自杀倾向。进一步评估发现，小赵只是有了自杀的想法，还没有具体的计划。深入访谈时发现，小赵的自杀倾向与对疾病的理解有直接关联。

小赵在找工作期间出现严重的失眠和焦虑，无法控制，第一次出现了自杀倾向。后来，因为被诊断为抑郁症，他开始把注意力放在诊断和治疗上，因此自杀倾向消除。这次住院开始服用抗抑郁剂，出现嗜睡、全身无力、注意力不能集中、头脑昏沉等症状。虽然小赵被告知服药后会出现这些症状，但当这些症状出现的时候，还是极大地动摇了小赵对治疗的信心，开始对治疗是否有效产生怀疑，因而陷入绝望中，出现了自杀倾向。所以，心理咨询成为小赵最后的希望，他期望可以通过咨询改善自己的处境。咨询师依此判断，只要咨询产生效果，小赵的自杀倾向就不会推进。因此，咨询师积极进行调整，为小赵进行心理咨询。

通过分析，小赵出现心理危机主要有如下两方面的原因。第一，从外部原因上看，小赵与导师的关系不好，找工作也不顺利，在论文和找工作的双重压力下，小赵陷入轻度抑郁状态。此时，家人和女朋友在小赵出现轻度抑郁之后继续催促他努力找工作，导致抑郁进一步加重，逐步发展成重度抑郁并出现自杀倾向。第二，从内部原因上看，小赵幼年的心理创伤被诱发，但他自己并不知情。

三、处理策略与过程

一般情况下，咨询师发现危机学生后会通报院系，此时辅导员应注意将自己对危机学生的了解和观察情况告知咨询师，以便充分、准确判断学生情况，并为双方在后期的合作干预奠定基础。

（一）协助小赵理解自己，树立治疗的信心

咨询中，咨询师使用萨提亚治疗模式对小赵进行了评估，发现小赵的应对姿态为“超理智”和“讨好”。针对小赵目前使用的这两种应对姿态，咨询师首先让小赵明白，咨询师关心并能够理解他的感受，而且咨询师非常了解抑郁症与心理的关系，在处理类似情况上有许多成功的经验。然后，咨询师协助小赵，让他明白自己为何一步步从找工作走到今天出现抑郁症。解释清楚小赵出现问题的关键在于他在面试中越来越紧张，越来越焦虑，他需要休息和调整再继续找工作。在被诊断为轻度抑郁的时候，需要停下来接受治疗和咨询再继续找工作。就好比一个人感冒了需要休息两天，恢复体力之后再去干活。如果感冒之后不好好休息，病情就可能进一步恶化，而工作也很难做好。小赵也是因为各种原因，在轻度抑郁（心理感冒）之后没有给自己休养的时间，继续努力地去写论文、找工作，所以效果会不好。因此，咨询师建议小赵暂停让自己有压力的工作，开始好好治疗自己的心理感冒，调整好状态之后再去找工作、写论文。这个解释让小赵明确了自己出现抑郁症的原因所在，他觉得非常符合自己的实际情况，因此非常认可，对咨询师和咨询充满了信心。同时，小赵也明白了自己虽然有抑郁症但这不是自己的常态，只要好好休养就可以恢复正常，因此基本同意暂缓写论文和找工作，集中精力治疗抑郁症的这个处理的方向。

（二）鼓励小赵药物治疗与心理咨询相结合

在问题学生接受咨询和药物治疗期间，对药物的副作用应予以关注，提醒学生在配合治疗的前提下将服药的副作用与主治医师沟通，但不应干预用药，影响治疗方案。

在小赵对咨询师产生一定的信任感之后，咨询师向小赵解释了服用抗抑郁剂和心理咨询对抑郁症的不同原理和不同效果。小赵意识到，在自己目前的状况下，服用药物对自己会有帮助，但同时也确实会有副作用（在此期间，先出现药物的副作用，但药物的治疗效果还不明显，三四个星期之后抗抑郁剂的效果才逐渐明显），但只要后期咨询效果出现，症状减轻，就可以逐步地减少药物，直到最后停药。小赵明白药物治疗的原理和特点之后，表示愿意继续服用药物，同时愿意努力度过服用抗抑郁剂初期最艰难的三个星期，在此期间也会坚持来做咨询。

（三）处理当下引发小赵焦虑的外部原因

小赵提到，此阶段引发焦虑的原因主要有两个。一个原因是小赵发现自己一旦陷入严重的焦虑、失眠状态时就会出现自杀倾向，目前服药之后自己的睡眠质量并没有明显改善，睡醒之后头还是昏沉沉的。咨询师建议小赵在服用药物并接受心理咨询的同时也去接受中医的按摩或针灸治疗。小赵对此也非常接受，愿意试试看。另一个原因是担心自己暂停找工作会让女朋友和母亲的态度发生变化。咨询师请小赵协助邀请女朋友和母亲一起来咨询。小赵很高兴，也很愿意。

在帮助问题学生处理内在冲突时，对面临的实际问题提供解决方案是有效减轻学生消极情绪的方法。

之后，咨询师请小赵觉察，害怕辜负别人对自己的期待、担心别人对自己不满意是不是他常有的一个焦虑来源。小赵意识到自己的焦虑、紧张和抑郁是有相应的心理基础的，确实需要在心理上做一些调整和改变，因此对心理咨询更加有信心。

第二天，咨询师为小赵、小赵的母亲和女朋友一起做了一次家庭治疗。在征得小赵的同意之后，向小赵的母亲和女朋友告知了小赵的现状、目前治疗和咨询的方向及目标，打消她们的顾虑，鼓励她们建立一个支持性的环境。小赵也明确地表达了自己的需要，母亲和女朋友也明白了小赵的现状以及需要什么样的支持。当天，咨询师与院系副书记取得联系，通报危机评估情况，以及目前咨询的进展，建议院系做好导师的工作，并对小赵予以必要的支持。副书记已经与导师沟通，减少小赵的工作量和发表论文的压力，并为小赵争取到一笔奖学金（小赵之前的学习成绩非常优秀），极大地缓解了小赵的经济压力。

在条件许可时与家庭一起工作，使整个家庭发生系统改变，这是一个好的选择。

五天以后，小赵进行第二次咨询，小赵此时的自杀倾向已经消失。小赵反馈，母亲的支持和女友的理解对自己的恢复起到了很大的帮助作用。同时，中医的针灸治疗让小赵的睡眠得以明显改善，小赵对自己的康复更加有信心。但是，小赵担心自杀倾向再次出现，咨询师把自己的手机号码给了小赵，并请小赵一旦再出现自杀倾向或需要帮助时可以打电话，小赵感觉很踏实。

不要因学生表现好转而过早停止对自杀的关注，此时还需要继续观察一段时间。

第二次咨询中，小赵的思维较之前更为清晰和灵活，越来越聚焦于自己的心理问题以及如何解决。小赵询问为什么心理问题会导致生理的变化，以及心理咨询到底是怎么进行的，后面会做些什么。咨询师进一步从心理学的角度进行了解释。小赵表示认同，并想了解可以如何治疗。咨询师给小赵一个用萨提亚模式治疗抑郁症伴随自杀倾向的咨询录像，让小赵观看。

一个星期后，小赵决定回家休养。咨询师评估小赵目前没有自杀倾向，在小赵愿意继续接受抗抑郁剂治疗的情况下同意他回家休养。

第二学期开学后，小赵前来咨询，处理了引发抑郁症的童年创伤。之后小赵完成了论文，通过答辩，并找到了满意的工作，于当年6月顺利毕业。

四、结果与思考

（一）专业层面

第一，重度抑郁伴有自杀倾向的来访者不是一定要住院治疗。一般情况下，来访者已经被诊断为重度抑郁就要考虑住院治疗或回家静养，但实际情况是只有在学校才能同时获得专业的治疗和专业的心理咨询，所以有些学生愿意留在学校或住在校外，一边接受心理咨询，一边治疗抑郁。在这个时候，必须满足以下几个条件：其一，愿意服用抗抑郁剂；其二，愿意进行心理咨询，并信任咨询师，相信咨询会对自己产生效果；其三，有足够好的支持系统，有家人在身边照顾起居和服药；其四，一旦出现自杀倾向或自杀倾向加重，家人愿意第一时间通知心理咨询师。如果上述条件不能满足，而且学生病情加重并已经出现严重自杀倾向，强制住院才是最好的选择。上述几个条件适用于大多数处于自杀危机中的学生。

第二，对来访者自杀危机是否出现以及自杀危机的危险程度进行准确的评估是危机干预的关键。对来访者的自杀倾向的危险程度和走向的准确判断，决定了是否需要启动危机干预以及危机干预的方法和目标是什么，这是危机干预最重要和最关键的部分。评估准确了才能决定后续的工作。如果能协助来访者理解危机出现的原因，并指明危机干预的原理和方向，就可以协助来访者对自己、对危机干预树立信心。来访者进入危机状态，一定有内在和外在的原因。来访者对自己为何处于当前情况有清楚的认识，会有助于来访者树立康复的信心。前提是咨询师对这个过程很清楚，并能与来访者建立良好的关系，引导来访者了解这个过程。

第三，药物治疗和心理咨询都很重要。咨询师必须意识到药物治疗和心理咨询有不同的目的：药物治疗缓解症状，心理咨询找到病根，解决内在的心理问题。所以，在重度抑郁者自我调整能力不足的时候，服用抗抑郁剂对大部分人是很好的选择。关键是咨询师首先要与来访者建立足够好的支持性关系，协助来访者平稳度过服药后的前三个星期。等待抗抑郁剂的效果出现，来访者暂时摆脱危险后，心理咨询必须尽快深入下去，找到触发抑郁的内在创伤，完成心理治疗，否则后续还有可能再次出现自杀倾向。这个过程是药物治疗与心理治疗的联合应用，精神科医生与心理咨询师必须精诚合作。

（二）工作层面

第一，心理咨询中心的咨询师与院系副书记、辅导员建立的良好的合作关系起到了关键作用。重度抑郁和自杀倾向既有学生的内部原因，也有家庭、学校等外部原因。专业干预更多聚焦于内部原因，外部原因的干预必须依赖院系的副书记和辅导员。一方面，在短期内减少学生的压力和刺激因素；另一方面，在院系规定的范围内给予学生一定的便利条件和社会支持，这对危机的干预和重度抑郁的恢复会很有帮助。

第二，通过家庭治疗改善学生的社会支持，并建立足够可靠的危机联系人，消除了危机干预的后顾之忧。当学生出现自杀倾向之后，需要通知家长，请家长来照顾学生或把学生接回家治疗，这取决于病情、学校的实际情况以及学生的选择。学生的家人是陪伴学生的最佳人选，需要学生自己决定谁来陪伴，这样学生会得到较好的家庭支持。重要的是，这个人还是危机联系人。因为在这个阶段，学生的情绪非常不稳定，可能会在一些意想不到的刺激下引发自杀冲动。因此，陪伴学生的家人一旦发现学生自杀倾向加重或出现自杀行为，需要第一时间报告咨询师和院系的责任人。有了这样的家人陪伴学生，咨询就可以继续进行了。

学校应加大心理健康宣传的力度，及早发现并疗愈心理创伤，普及抑郁症的基本知识以及自我诊断和自我救助的方法，普及自杀干预的基本知识。

五、点评

本案例中的咨询师对有抑郁倾向的学生及时进行了自杀风险的评估，确保了来访者的生命安全。同时，咨询师对学生灌输了希望，使学生树立了康复的信心，还让学生明白了任何情绪都有积极的意义，学会与抑郁相处。咨询师充分调动了学生的社会支持系统，这对学生的康复非常重要。另外，咨询师打破了界限，把自己的电话号码告诉了学生，确保学生第一时间能够联系到自己。这对学生的康复也有积极的意义。

（案例撰写：王东升 点评：张继明）